劉漢香 刀昌勇 張仕和 邢承智 王恒業(yè) 李梅雙 楊文 羅狀英 魏賢文

2013年全國腦血管病監(jiān)測結(jié)果顯示[1]，我國20歲及以上人群卒中發(fā)病率男性為266.4/10萬，女性226.9/10萬；男、女性卒中死亡率分別為122.0/10萬和107.5/10萬；男、女卒中患病率分別為1 222.2/10萬和1 005.7/10萬，全國卒中幸存的患者1 400余萬例。研究表明，卒中發(fā)病與危險因素暴露及腦血流動力學(xué)改變密切相關(guān)[2-3]，危險因素暴露水平又受生活習(xí)慣的影響。但有關(guān)不同民族間危險因素暴露水平及腦血流動力學(xué)指標(biāo)的異同尚不清楚。本研究對普洱市人民醫(yī)院門診卒中高危個體篩查人群進(jìn)行分析，比較滇西南普洱市人民醫(yī)院就診患者中漢族與主要少數(shù)民族間卒中危險因素暴露水平、腦血流動力學(xué)指標(biāo)及其綜合積分值的異同，為卒中危險因素研究及預(yù)防提供必要的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究為橫斷面研究，連續(xù)納入2016年7月至2018年9月在普洱市人民醫(yī)院就診并以腦血流動力學(xué)檢測進(jìn)行腦血管風(fēng)險評估的病例，共26 640例，男11 543例，女15 097例；年齡30～94歲，平均(54±12)歲。所有研究對象簽署知情同意書。所有程序符合倫理標(biāo)準(zhǔn)、1964年赫爾辛基宣言及普洱市人民醫(yī)院研究委員會后來的修正案。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡30～94歲；(2)既往無卒中病史；(3)接受卒中危險因素調(diào)查及腦血管功能(腦血流動力學(xué))檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重肝、腎疾病或晚期惡性腫瘤；(2)不愿意接受調(diào)查或調(diào)查信息不全者。

1.2 方法

將研究對象按漢族、彝族、哈尼族、傣族、拉祜族、佤族分為6組，比較不同民族間卒中危險因素的暴露情況、腦血流動力學(xué)主要檢測指標(biāo)、腦血管功能綜合積分值及卒中高危個體比例的異同。

自行設(shè)計統(tǒng)一的調(diào)查表格，對卒中危險因素進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括一般情況、高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、血脂異常、吸煙史、飲酒史和體質(zhì)量指數(shù)等。全部調(diào)查工作由經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成。各危險因素的定義見文獻(xiàn)[4]。在基線調(diào)查時進(jìn)行卒中風(fēng)險評估，評估手段為腦血流動力學(xué)檢測，全部檢測由2名經(jīng)過規(guī)范檢測技術(shù)培訓(xùn)的技師完成。

腦血流動力學(xué)檢測指標(biāo)包括平均血流量、最大流速、最小流速、平均流速、外周阻力、特性阻抗、脈搏波波速、動態(tài)阻力、臨界壓水平，以及舒張壓與臨界壓的差值，共計10項指標(biāo)，本研究選擇最小流速(cm/s)、平均流速(cm/s)、脈搏波波速(m/s)和外周阻力(kPa·s/m)4項有代表性的腦血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行比較。檢測部位為左右側(cè)頸總動脈近甲狀軟骨水平，檢測儀器為腦血管功能檢測儀(GT-3000型，神州高特公司，上海)，探頭頻率5 MHz。腦血管功能積分值以統(tǒng)一的方法進(jìn)行計算，即將100分的分值按照各指標(biāo)的作用權(quán)重賦予不同的分值，再根據(jù)各指標(biāo)偏離正常人參考值的幅度進(jìn)行扣分。將扣除的分值累加，再以100減去扣除的分值即為檢測個體的腦血管功能積分值。積分值由儀器的內(nèi)置軟件根據(jù)上述積分規(guī)則自動計算，分值范圍為0～100分，<75分定義為卒中高危個體(最佳截斷值為75分)，分值越低，腦血管功能損害越嚴(yán)重，卒中風(fēng)險越高[5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同民族的樣本量及年齡性別比較

26 640例中，漢族23 887例(89.7%)、彝族594例(2.2%)、哈尼族907例(3.4%)、傣族559例(2.1%)、拉祜族為335例(1.3%)、佤族為358例(1.3%)。男性占比漢族最高(43.7%)，其次為彝族、哈尼族和佤族，占41.3%～41.9%，拉祜族最低(36.1%)，各民族間男女比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。各民族間平均年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 滇西南某三級甲等醫(yī)院不同民族卒中高危個體篩查

注：a為F值，b為χ2值

2.2 不同民族間體質(zhì)量指數(shù)、血壓水平比較

各民族間體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓和舒張壓水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，見表2。

2.3 不同民族間卒中危險因素比較

高血壓病患病率最高民族為傣族，其次為漢族，最低為佤族。血脂異常率最高的民族為漢族，其次為拉祜族，傣族最低。糖尿病患病率最高民族為拉祜族，其次為佤族，哈尼族最低。吸煙率最高民族為佤族，其次為彝族，傣族最低。飲酒率最高民族為佤族，其次為哈尼族，傣族最低。肥胖率最高民族為佤族，其次為拉祜族，傣族最低。各民族間上述危險因素暴露水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，見表3。

2.4 不同民族間腦血流動力學(xué)主要指標(biāo)比較

漢族最小流速最低，拉祜族最高；漢族、傣族、哈尼族平均流速相對較低，外周阻力相對較高。各民族間最小流速、平均流速、外周阻力差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

2.5 不同民族腦血管功能積分值及卒中風(fēng)險比較

在6組人群中，腦血流動力學(xué)積分值均數(shù)從低到高依次為傣族、漢族、哈尼族、佤族、彝族、拉祜族，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。傣族、漢族、哈尼族、彝族、佤族、拉祜族積分值<75分(卒中高危個體)的比例依次為38.3%、36.7%、34.1%、32.7%、32.4%、31.9%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 滇西南某三級甲等醫(yī)院不同民族卒中高危個體

注：a為F值，b為χ2值

3 討論

本研究以醫(yī)院就診并進(jìn)行卒中風(fēng)險評估的患者作為研究對象，基本能夠代表醫(yī)院門診患有高血壓病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、血脂異常、肥胖等代謝相關(guān)慢性病的群體。按照漢族和主要少數(shù)民族分組進(jìn)行比較，能夠反映各民族的特征。各民族間的年齡、性別差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，其中佤族組的年齡相對較年輕，其他各族的年齡差距并不懸殊，基本上具備可比性，在結(jié)果分析時應(yīng)考慮不均衡對研究結(jié)果可能帶來的影響。

表2 滇西南某三級甲等醫(yī)院不同民族卒中高危個體篩查對象間體質(zhì)量指數(shù)、血壓水平比較

表3 滇西南某三級甲等醫(yī)院不同民族卒中高危個體篩查對象間卒中危險因素比較[例(%)]

表4 滇西南某三級甲等醫(yī)院不同民族卒中高危個體篩查對象間腦血流動力學(xué)指標(biāo)比較

有關(guān)同一地區(qū)不同民族卒中危險因素暴露水平的比較筆者鮮見報道。不同民族間卒中易感性的基因遺傳、生活習(xí)慣和教育培養(yǎng)過程可能存在差異，從而出現(xiàn)危險因素暴露水平的差異。本研究結(jié)果顯示，漢族、彝族、哈尼族、傣族、拉祜族和佤族6個民族中，漢族和拉祜族卒中危險因素的整體暴露水平較高，如高血壓病、血脂異常、糖尿病和肥胖等危險因素均排在前3位。佤族的吸煙、飲酒、肥胖等危險因素暴露率排首位，高血壓病和血脂異常的暴露率較低。傣族的高血壓病暴露率最高，而其他危險因素的暴露率相對較低。彝族、哈尼族、傣族的整體暴露水平相對較低?？梢?，不同民族間卒中危險因素暴露水平存在一定的差異，其原因可能與不同民族間的遺傳易感性及生活習(xí)慣有關(guān)。值得注意的是，雖然佤族吸煙、飲酒、肥胖等危險因素暴露水平較高，但高血壓病和血脂異常的暴露率較低，除了該族人群年齡相對年輕可能造成的影響外，是否還與飲食習(xí)慣或其他因素有關(guān)則有待進(jìn)一步研究。傣族的高血壓病暴露率高，而其他危險因素暴露率則較低，這些特征是否與遺傳易感性有關(guān)有待進(jìn)一步研究。

在危險因素長期、綜合作用下，腦血管形態(tài)異常和功能受損是卒中發(fā)病的病理基礎(chǔ)?；A(chǔ)研究證實，在動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展過程中，始終伴隨著腦血流動力學(xué)的異常變化[6-7]。國內(nèi)大樣本人群前瞻性研究結(jié)果表明，從正常狀態(tài)到卒中，腦血流動力學(xué)異常呈現(xiàn)漸進(jìn)的規(guī)律性變化，腦血流動力學(xué)綜合評價指標(biāo)即腦血管功能積分是卒中發(fā)病的獨立預(yù)測因子，與卒中風(fēng)險密切相關(guān)[3，5，8]，血流動力學(xué)異常是卒中風(fēng)險明顯上升的標(biāo)志[9]。

國內(nèi)針對腦血流動力學(xué)檢測在卒中風(fēng)險評估中的臨床應(yīng)用進(jìn)行了大量的研究，并以腦血管功能積分值作為卒中風(fēng)險評估指標(biāo)[10]。國家“十五”攻關(guān)滾動課題研究證實，以腦血管功能積分值作為卒中高危人群篩查手段，敏感度和特異度分別為81%和68%，受試者工作特征曲線下面積為0.81[5]。但關(guān)于不同民族間腦血流動力學(xué)指標(biāo)及其綜合積分值是否存在差異，筆者未見文獻(xiàn)報道。本研究結(jié)果顯示，不同民族間最小流速、平均流速和外周阻力的差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義，其中漢族和傣族的腦血流速度相對低于其他少數(shù)民族，外周阻力則相對高于其他少數(shù)民族；漢族和傣族腦血管功能積分值較低。拉祜族的腦血流速度相對最高，外周阻力相對最低，腦血管功能積分值相對最高。上述變化特征提示，漢族和傣族的腦血管功能損害較其他民族嚴(yán)重，卒中風(fēng)險相對較高，這可能與漢族的高血壓病、血脂異常、糖尿病等因素的整體暴露水平相對較高有關(guān)。拉祜族危險因素整體暴露水平居中，但腦血管功能損害程度最輕，卒中風(fēng)險相對較低，可能與拉祜族人群相對年輕有關(guān)。有關(guān)危險因素與腦血管功能變化的關(guān)系已經(jīng)有文獻(xiàn)報道。健康體檢人群脈壓與腦血流動力學(xué)指標(biāo)變化密切相關(guān)[11]。高血壓病、心臟病、糖尿病及吸煙是腦血管功能積分降低的獨立影響因素[12]，心房顫動患者也影響腦血流動力學(xué)指標(biāo)的變化[13]。左心室肥厚與腦血管功能積分異常變化密切相關(guān)[14]?？梢?，危險因素暴露是腦血管功能積分異常變化的重要原因之一，但除危險因素外，是否還與遺傳因素有關(guān)則有待進(jìn)一步研究。

研究對象對本研究結(jié)果可能產(chǎn)生一定影響。對于高血壓病、血脂異常、糖尿病等危險因素，佤族有可能因相對年輕而低估暴露率，反之吸煙、飲酒和肥胖的暴露率有可能因此而高估。佤族的平均腦血管功能積分值也可能因相對年齡而高估，積分值低于75分的比例被低估。因此，佤族的一些危險因素暴露及腦血流動力學(xué)指標(biāo)變化特征有可能因年齡不均衡所致。