顧清 張莉 張新星 代小松 陳和平

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院老年消化科，四川 成都 610072)

炎癥性腸病(IBD)是一種慢性腸道炎癥性疾病，致病因素復雜，如環(huán)境因素、遺傳因素、微生物及免疫因素等〔1，2〕。IBD可分為克羅恩病(CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(UC)，我國的IBD以UC為主，并且UC發(fā)病率持續(xù)升高〔3〕。UC由于病程長、治療難度大、易復發(fā)，被認為是難治病之一〔4〕。與年輕群體相比，老年UC患者的臨床癥狀和內(nèi)鏡下病變通常較輕，但臨床治療較為棘手〔5〕。維生素(Vit)D廣泛存在于多種生物體內(nèi)，是機體不可缺少的重要維生素，相關(guān)研究顯示〔6〕，VitD不僅可以調(diào)節(jié)鈣磷水平，而且能夠調(diào)控機體的免疫功能及炎癥因子水平。近年來研究發(fā)現(xiàn)〔7〕，UC患者缺乏VitD，但VitD在UC發(fā)病機制中的作用尚不明確。目前有關(guān)VitD缺乏對老年UC患者病情影響的報道尚少。本研究旨在進一步探討VitD與UC的內(nèi)在聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇四川省人民醫(yī)院消化科2015年3月至2017年2月收治的老年UC患者121例作為研究組，診斷標準均符合中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病學組于2012年提出的IBD診斷與治療的共識意見〔8〕，并且經(jīng)過影像學及病理組織學確診。納入標準：①臨床資料完整；②患者及其家屬對本研究知情同意。排除標準：①合并血吸蟲病、阿米巴性結(jié)腸炎、CD及細菌性痢疾等疾?。虎诤喜⒙韵男约膊?、內(nèi)分泌代謝疾病；③意識障礙者；④入組前1個月服用影響骨代謝的藥物。

入組的患者中男75例，女46例；年齡60～84歲，平均(68.62±4.24)歲；體重指數(shù)(BMI)17～24 kg/m2，平均(21.17±1.13)kg/m2；病程0.7～2.5年，平均(1.74±0.38)年；疾病類型：緩解期65例，活動期56例(其中輕度20例，中度23例，重度13例)。另選同期體檢的健康志愿者72例作為對照組，其中男44例，女28例；年齡61～86歲，平均(69.01±4.32)歲；BMI 17～24 kg/m2，平均(21.03±1.22)kg/m2。兩組受試者年齡、性別和BMI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究過程均符合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的相關(guān)規(guī)定。

1.2方法 受試者均于清晨在空腹狀態(tài)下抽取肘靜脈血4 ml，置于未涂肝素鈉的采血管中，3 500 r/min離心10 min，離心半徑3 cm，分離上清液，即得血清，置于-20℃冰箱中備用待測。應用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清中VitD、白細胞介素(IL)-6、IL-10、IL-17及腫瘤壞死因子(TNF)-α水平，試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司，嚴格按照說明書操作。

1.3觀察指標 分析老年UC患者與健康志愿者血清VitD分布情況，比較老年UC患者與健康志愿者血清VitD、IL-6、IL-10、IL-17及TNF-α水平，同時比較不同類型(緩解期和活動期)和不同程度(輕、中和重度)活動期老年UC患者血清中VitD、IL-6、IL-10、IL-17及TNF-α水平。分析老年UC患者血清VitD水平與其他檢測指標水平及Mayo評分的相關(guān)性。

1.4評價標準 VitD水平評價標準〔9〕：VitD水平分為正常、不足及缺乏三個等級，正常：≥30 ng/ml；不足：20～29 ng/ml；缺乏：<20 ng/ml。采用改良的Mayo評分評價老年UC患者活動度〔10〕，包括四項內(nèi)容：大便頻率、直腸出血、黏膜內(nèi)鏡檢查和疾病的活動性，均根據(jù)嚴重程度分別計0、1、2和3分，最后將各項得分相加為最終得分。緩解期：Mayo評分≤2分，且無單項內(nèi)容評分>1分；活動期：Mayo評分>2分,其中輕度：Mayo評分3～5分；中度：Mayo評分6～10分；重度：Mayo評分11～12分。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計量資料組間比較采用χ2檢驗；相關(guān)性用Pearson 相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清VitD分布情況 研究組血清VitD正?；颊弑壤?7例(30.58%)〕明顯低于對照組〔64例(88.89%)，χ2=61.526,P=0.000〕，而血清VitD不足〔58例(47.93%)〕和缺乏〔26例(21.49%)〕患者比例顯著高于對照組〔5例(6.94%)，3例(4.17%)〕，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=34.493、10.607；均P<0.05)。

2.2兩組血清VitD、IL-6、IL-10、IL-17及TNF-α水平比較 研究組血清VitD和IL-10水平明顯低于對照組，而IL-6、IL-17和TNF-α水平明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組血清VitD、IL-6、IL-10、IL-17及TNF-α水平比較

2.3不同類型老年UC患者血清中VitD、IL-6、IL-10、IL-17及TNF-α水平比較 老年UC活動期患者血清中VitD和IL-10水平明顯低于緩解期患者，而血清IL-6、IL-17和TNF-α水平顯著高于緩解期患者，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

2.4不同程度活動期老年UC患者血清VitD、IL-6、IL-10、IL-17及TNF-α水平比較 不同程度老年UC活動期患者血清VitD、IL-6、IL-10、IL-17及TNF-α水平比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。中度和重度活動期老年UC患者血清VitD和IL-10水平明顯低于輕度活動期患者，而血清中IL-6、IL-17和TNF-α水平顯著高于輕度活動期患者；同時重度活動期老年UC患者血清中VitD和IL-10水平明顯低于中度活動期患者，而血清中IL-6、IL-17和TNF-α水平顯著高于中度活動期患者，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表2 不同類型老年UC患者血清VitD、IL-6、IL-10、IL-17及TNF-α水平比較

表3 不同程度活動期老年UC患者血清中VitD、IL-6、IL-10、IL-17及TNF-α水平比較

與輕度比較:1)P<0.05；與中度比較:2)P<0.05

2.5老年UC患者血清VitD與IL-6、IL-10、IL-17、TNF-α水平及活動度相關(guān)性 血清VitD水平與IL-10呈正相關(guān)(r=0.713，P=0.031)，而與IL-6、IL-17、TNF-α和Mayo評分呈負相關(guān)(r=-0.696，P=0.037；r=-0.708，P=0.033；r=-0.725，P=0.027；r=-0.719，P=0.029)。見圖1。

圖1 IL-6、IL-10、IL-17、TNF-α及Mayo評分和VitD的相關(guān)性

3 討 論

目前關(guān)于IBD的發(fā)病機制多認為是環(huán)境因素作用于遺傳易感人群，在腸道菌群的作用下，激活腸道免疫及非免疫功能，損傷腸道功能，因此認為免疫和感染是IBD發(fā)病的重要因素〔11〕。近幾年，VitD與免疫系統(tǒng)的研究越來越多，其與免疫功能紊亂性疾病和炎性疾病有較高的易感性。VitD是一種具有生物活性的脂溶性維生素，之前的研究主要集中于調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝，從而維持骨骼的正常發(fā)育等〔12〕。機體大多組織和細胞中存在VitD受體，VitD及其受體對于抗感染和免疫調(diào)節(jié)功能具有重要作用，并且影響糖尿病、腫瘤、心血管疾病、感染疾病等，包括炎癥性腸道疾病的發(fā)展〔13〕。本文中研究組患者血清中VitD水平明顯低于對照組，這與張晶等〔14〕研究結(jié)果一致，推測出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因是由于老年UC患者營養(yǎng)不良，陽光照射機會少，VitD攝入不足或生物利用度低所致。

UC與炎癥反應密切相關(guān)，炎癥因子影響UC的發(fā)生與發(fā)展。IL-6由激活的淋巴細胞、巨噬細胞和上皮細胞分泌，機體內(nèi)大量的IL-6導致內(nèi)環(huán)境紊亂，致使腸黏膜損傷〔15〕。IL-10主要由Th2細胞、B淋巴細胞、單核/巨噬細胞產(chǎn)生，是重要的抗炎和免疫抑制的細胞因子，抑制多種炎癥因子的生物活性，維持細胞因子平衡。IL-10可以下調(diào)炎癥反應，VitD受體敲除的小鼠中，造UC動物模型后，小鼠血清中IL-10水平明顯下降，而VitD又可以增加IL-10的產(chǎn)生〔16〕。IL-17是由Th17細胞產(chǎn)生的促炎因子，與相應受體結(jié)合介導炎癥反應，在多種自身免疫性疾病的發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，同時影響UC的發(fā)病及病情發(fā)展〔14〕。TNF-α大部分由巨噬細胞、T淋巴細胞及單核細胞生成，并通過刺激成纖維細胞、巨噬細胞、上皮細胞和平滑肌細胞分泌大量的炎癥因子，如花生四烯酸、IL-6、IL-8等，同時TNF-α吞噬細胞產(chǎn)物誘發(fā)細胞死亡，損傷間質(zhì)的蛋白質(zhì)合成，發(fā)生水腫，加速胃腸細胞損傷；另外，TNF-α促進其他炎癥因子的分泌，如IL-6等〔17〕。

炎癥因子可以用于診斷UC，不同病情的老年UC患者VitD、IL-6、IL-10、IL-17、TNF-α水平存在差異。VitD影響激活的淋巴細胞、巨噬細胞和樹突細胞調(diào)節(jié)機體的免疫反應及適應性免疫應答，適應性免疫是后天獲得性免疫能力，激活體內(nèi)原有的淋巴細胞增殖為效應細胞，產(chǎn)生一系列的免疫應答反應。VitD作用機制為：與單核/巨噬細胞表面的受體結(jié)合，識別細菌衍生的配體，通過信號轉(zhuǎn)導途徑上調(diào)VitD1羥化酶的表達量，使VitD轉(zhuǎn)化為活性形式，與受體結(jié)合后進入細胞核，增加抑菌肽的表達量〔18〕。VitD主要通過調(diào)節(jié)Th1和Th2細胞的分化進程影響免疫功能，Th1細胞分泌大量的促炎因子，如IL-6等，而Th2細胞分泌抗炎因子，如IL-10，VitD直接作用于CD4+細胞加速Th2細胞的增殖分化，同時通過作用于樹突細胞抑制Th1細胞的增殖；VitD可以直接作用于Th1和Th17細胞，抑制T淋巴細胞分泌的IL-17、IL-6、TNF-α等促炎因子的釋放〔19〕，同時VitD誘使Th2/Treg分化，上調(diào)IL-10，促進T淋巴細胞由Th1轉(zhuǎn)化為Th2，并抑制Th1功能，限制其誘發(fā)的組織損傷，抑制機體的炎癥反應〔6〕。綜上所述，VitD可能通過抗炎及免疫抑制的作用影響UC的進程。