李俐 肖俊會 畢健成 徐志奇 馬文學 鐘明江 江志羔

(廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 廣州 510800)

心室重構(gòu)在慢性心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展和臨床轉(zhuǎn)歸中起重要作用〔1，2〕。臨床上主要通過彩色超聲多普勒評價心室重構(gòu)、心功能，雖然可以較為準確地評價心室重構(gòu)情況和心功能情況，但其結(jié)果屬于形態(tài)學檢查，無法反映機體全部情況〔3〕。B型腦鈉肽(BNP)是近年來新發(fā)現(xiàn)的與心功能密切相關(guān)的指標，其水平可以反映心臟功能情況〔4〕。腫瘤壞死因子(TNF)-α是重要的炎癥因子，在冠心病、心肌缺血的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用〔5〕。肌鈣蛋白(cTn)I則是反映心肌損傷的重要血清學標記物〔6〕。本研究旨在探討老年慢性心力衰竭患者血漿BNP、TNF-α和血清cTnI水平與心室重構(gòu)指標及心功能的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2015年1月至2017年10月廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院收治的老年慢性心力衰竭患者86例作為研究組，納入標準：(1)患者均具有慢性心力衰竭的咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，符合Framingham診斷標準〔7〕；(2)年齡≥60歲；(3)預(yù)計生存期不少于6個月。排除標準：(1)近6個月內(nèi)發(fā)生心肌炎、急性心肌梗死；(2)近3個月內(nèi)進行過血管重建手術(shù)者；(3)先天性心臟病患者；(4)合并血管栓塞性疾病、心源性休克、主動脈狹窄、肥厚型心肌病者。其中男52例、女34例；年齡60～80歲，平均年齡(70.28±6.34)歲；按美國紐約心臟病學會(NYHA)分級：Ⅰ級17例、Ⅱ級22例、Ⅲ級28例、Ⅳ級19例。另選同期體檢的健康者60例作為對照組，男38例、女22例；年齡60～78歲，平均(70.73±6.15)歲。兩組性別、年齡等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有受試者對本研究知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1彩色超聲多普勒檢查 研究組患者在入院3 d內(nèi)接受彩色超聲多普勒檢查，對照組于體檢當日接受彩色超聲多普勒檢查。儀器為美國ATL公司生產(chǎn)的HDI 2300心臟彩色超聲多普勒檢測儀，探頭頻率2.5～3.5 MHz?；颊咂教捎诖采?，將探頭置于心尖處，正常顯示心尖標準四腔切面，同時以心電圖確定心室收縮期和舒張期，測量左心室射血分數(shù)(LVEF)、平均室壁應(yīng)力(MWS)。連續(xù)測出3個心搏舒張末左室內(nèi)徑(LVDd)，舒張末室間隔厚度(IVST)，左室后壁厚度(PWT)，得出平均值。按公式計算左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)：LVMI(g/m2)=心室重量(LVM)/體表面積(BSA)；其中，LVM(g)=0.8×10.4〔(IVST+PWT+LVDd)3-LVDd3〕+0.6。

1.2.2血漿、血清學檢查 研究組患者在入院3 d內(nèi)采集清晨空腹外周靜脈血6 ml，對照組于體檢當日采集清晨空腹外周靜脈血6 ml，取3 ml經(jīng)800 r/min離心10 min，離心半徑8 cm，分離血漿，應(yīng)用熒光免疫法測定血漿BNP水平，儀器為美國BIOSITE公司生產(chǎn)的Triage R 診斷儀，應(yīng)用放射免疫法測定血漿TNF-α水平，試劑盒購自天津九鼎生物工程有限公司。取3 ml經(jīng)4 000 r/min離心10 min，離心半徑8 cm，分離血清。應(yīng)用化學發(fā)光法測定血清cTnI水平，儀器為西門子全自動免疫分析儀。操作均按照說明書進行。LVMI升高標準〔8〕：男性>125 g/m2，女性>120 g/m2。根據(jù)患者LVMI水平分為LVMI正常組38例和LVMI升高組48例。

1.3統(tǒng)計學方法 使用SPSS24.0軟件進行單因素方差分析、t檢驗、Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組觀察指標比較 研究組血漿BNP、TNF-α、血清cTnI和LVMI、MWS均顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組觀察指標比較

2.2不同心功能分級患者觀察指標比較 血漿BNP、TNF-α、血清cTnI和LVMI、MWS隨心功能降低而升高，不同心功能分級患者血漿BNP、TNF-α、血清cTnI和LVMI、MWS差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3LVMI正常組與LVMI升高組患者觀察指標比較 LVMI升高組血漿BNP、TNF-α、血清cTnI和MWS顯著高于LVMI正常組，LVEF顯著低于LVMI正常組(P<0.05)。見表3。

表2 不同心功能分級患者觀察指標比較

與Ⅰ級組比較：1)P<0.05，與Ⅱ級組比較：2)P<0.05，與Ⅲ級組比較：3)P<0.05

表3 LVMI正常組與LVMI升高組觀察指標比較

2.4老年慢性心力衰竭患者血漿BNP、TNF-α、血清cTnI與MWS、LVMI、LVEF的相關(guān)性 老年慢性心力衰竭患者血漿BNP、TNF-α、血清cTnI水平與MWS、LVMI呈顯著正相關(guān)(P<0.001)，與LVEF呈顯著負相關(guān)性(P<0.001)。見表4。

表4 老年慢性心力衰竭患者血漿BNP、TNF-α、血清cTnI和MWS、LVMI、LVEF的相關(guān)性

3 討 論

有報道顯示，目前我國慢性心力衰竭患病率約為0.9%，其中60%以上為老年患者，而慢性心力衰竭5年死亡率高達50%以上〔9〕。目前，關(guān)于慢性心力衰竭的發(fā)病機制仍未完全明確，研究表明，慢性心力衰竭心肌細胞、細胞外基質(zhì)、膠原纖維等的代償性改變并引起的心室重構(gòu)也是疾病發(fā)展的關(guān)鍵〔10〕。長期以來臨床上主要通過彩色超聲多普勒檢查對慢性心力衰竭患者心功能、心室重構(gòu)情況進行評價，雖然診斷結(jié)果客觀、準確，但由于心室重構(gòu)的發(fā)生不僅與心臟血流動力學改變有關(guān)，同時也與神經(jīng)、內(nèi)分泌機制有關(guān)，彩色超聲多普勒檢查結(jié)果并不能反映患者機體變化，因此使得診斷結(jié)果不甚全面。隨著血清學標志物的不斷發(fā)現(xiàn)和診斷技術(shù)的發(fā)展，使得血漿、血清學檢測評價心室重構(gòu)和心功能成為可能。

BNP是由32個氨基酸殘基組成的多肽類激素，生理情況下主要由心肌細胞合成并分泌，具有利鈉、利尿、擴張血管的功能，也是調(diào)節(jié)機體心血管系統(tǒng)穩(wěn)定的重要激素〔11〕。研究表明，當心臟負荷增加、心室容積擴大、壓力增加時可導(dǎo)致心肌細胞大量合成BNP，并將釋放入血，起到調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)穩(wěn)定的作用，其水平可以反映心功能情況〔12〕。TNF-α是機體重要的炎癥因子，主要由單核巨噬細胞生成，當發(fā)生心力衰竭時，機體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致TNF-α水平升高〔13〕。cTnI是目前診斷急性心肌損傷的重要血清學標記物，是心肌特異性蛋白之一，正常情況下在血清中cTnI含量極低，當心肌發(fā)生損傷后，cTnI可以釋放入血，導(dǎo)致血清中cTnI水平升高。而LVMI、MWS是目前評價心室重構(gòu)情況的重要指標〔14〕。本研究結(jié)果表明，老年慢性心力衰竭患者血漿BNP、TNF-α、血清cTnI顯著升高，同時存在心室重構(gòu)的情況；心功能水平越低患者血漿BNP、TNF-α、血清cTnI越高，心室重構(gòu)越嚴重。其原因可能是當患者發(fā)生慢性心力衰竭時，心功能降低，患者心功能越低心臟泵血能力越差，心臟負荷越大，因此血漿BNP水平越高；而患者心功能越低往往疾病越嚴重，心肌損傷的范圍也越大，炎癥反應(yīng)越明顯，因此TNF-α、cTnI水平越高。同時本研究結(jié)果也提示老年慢性心力衰竭患者心功能情況與心室重構(gòu)變化有密切關(guān)系，患者心功能越低，心室重構(gòu)越嚴重。

LVMI是評價心室重構(gòu)情況的重要指標，其可充分考慮患者的心室質(zhì)量和體表面積，評估符合人體生理情況。研究認為，當男性LVMI>125 g/m2、女性LVMI>120 g/m2時表明患者左心室肥厚，存在左心室重構(gòu)〔15〕。本研究結(jié)果提示左心室重構(gòu)的患者BNP、TNF-α、血清cTnI和MWS均高于未發(fā)生左心室重構(gòu)的患者。本研究結(jié)果提示老年慢性心力衰竭患者血漿BNP、TNF-α、血清cTnI水平與患者心室重構(gòu)呈正相關(guān)，與心功能呈負相關(guān)。臨床上可以通過對老年慢性心力衰竭患者血漿BNP、TNF-α、血清cTnI檢測，并結(jié)合彩色超聲多普勒檢查為疾病診斷、治療提供依據(jù)。