鄒濤 戴元穎 施占琴 李金晶*

慢性腎臟疾病是影響人類健康的常見疾病，由其引起的終末期腎病預(yù)后較差，且治療費(fèi)用較高，已成為世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題［1］。血液透析是終末期腎病患者的主要治療方式，但由于內(nèi)瘺血管的長期穿刺，瘺管尤其是中心靜脈多會發(fā)生狹窄或閉塞，導(dǎo)致出現(xiàn)內(nèi)瘺穿刺困難、上肢肢體腫脹、指端破潰等癥狀，對患者透析療效及生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重影響［2-3］。數(shù)字減影血管造影是評估中心靜脈狹窄或閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有創(chuàng)傷性，在臨床常規(guī)檢查中難以開展，存在較大局限［4］。彩色多普勒超聲作為一種新的無創(chuàng)檢測技術(shù)，在評估中心靜脈狹窄和閉塞中具有重要作用。本文探討彩色多普勒超聲在慢性腎臟病透析患者中心靜脈狹窄及閉塞診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2016年2月至2018年2月本院32例疑似中心靜脈病變的慢性腎臟病血透患者的臨床資料，所有患者均行彩色多普勒檢查及數(shù)字減影血管造影檢查。其中男23例，女9例；年齡28～77歲，平均（57.25±5.23）歲。內(nèi)瘺使用時間7～60個月，平均（35.25±4.50）個月；透析2～3次/周，4h/次。原發(fā)?。郝阅I衰竭20例；腎小球炎5例；多囊腎1例；糖尿病腎病4例；腎病綜合征2例。臨床表現(xiàn)：所有患者均伴有不同程度上肢腫脹及皮溫增高，部分患者出現(xiàn)皮膚潰瘍，23例患者血液透析是出現(xiàn)同側(cè)靜脈壓升高，且在透析結(jié)束后穿刺部位不易出血。

1.2 方法 （1）彩色多普勒超聲檢查：患者在透析時均出現(xiàn)血流量不足現(xiàn)象，均行彩色多普勒超聲檢查，X300型彩色多普勒超聲診斷儀購自德國西門子公司，探頭頻率為5～10MHz?；颊呔谕肝銮?h進(jìn)行彩超檢查，患者靜息10min后取仰臥位，充分顯露造瘺側(cè)上肢，采用7.5MHz的探頭在二維超聲模式下常規(guī)掃查靜脈，觀察血管內(nèi)壁有無增厚，管腔內(nèi)有無血栓、狹窄，當(dāng)檢測到血管狹窄時測量狹窄處內(nèi)徑，再采用彩色多普勒超聲對血流情況進(jìn)行評估。血流量=平均血流速度×血管面積。（2）靜脈血管造影：采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的FD20數(shù)字減影血管造影機(jī)進(jìn)行檢查，均經(jīng)股靜脈進(jìn)行插管，置入血管鞘，經(jīng)超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引至患側(cè)中心靜脈遠(yuǎn)心端，在遠(yuǎn)端靜脈以3ml/s的速度注入對比劑進(jìn)行造影，顯示中心靜脈的血液回流情況，明確狹窄部位及狹窄程度。

1.3 靜脈狹窄評價標(biāo)準(zhǔn)［5］靜脈端狹窄部位內(nèi)徑＜2.0 mm，且相鄰段內(nèi)徑減少50%，流速比值＞2.5。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。以血管造影結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，采用受試者工作特征曲線（ROC）對彩色多普勒超聲評估中心靜脈狹窄和閉塞的診斷效率進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 靜脈造影檢查結(jié)果 32例患者均成功進(jìn)行數(shù)字減影血管造影檢查，27例患者有中心靜脈狹窄或閉塞，5例靜脈未發(fā)現(xiàn)異常。其中中心靜脈完全閉塞10例，左頭臂靜脈閉塞3例、右頭臂靜脈閉塞2例、左鎖骨下靜脈閉塞2例、右鎖骨下靜脈閉塞3例；中心靜脈狹窄17例，左頭臂靜脈狹窄4例、右頭臂靜脈狹窄7例、左鎖骨下靜脈狹窄3例、右鎖骨下靜脈狹窄3例，患者經(jīng)靜脈造影后顯示左側(cè)頭臂靜脈血流滯流，有部分通過頸部側(cè)支循環(huán)回流至對側(cè)靜脈，診斷為左側(cè)頭臂靜脈完全閉塞（見圖1）。

2.2 彩色多普勒超聲檢查結(jié)果 彩色多普勒超聲檢查顯示32例患者中24例中心靜脈狹窄或閉塞，7例靜脈未發(fā)現(xiàn)異常。其中中心靜脈完全閉塞11例，左頭臂靜脈閉塞3例、右頭臂靜脈閉塞3例、左鎖骨下靜脈閉塞2例、右鎖骨下靜脈閉塞3例；中心靜脈狹窄13例，左頭臂靜脈狹窄4例、右頭臂靜脈狹窄6例、左鎖骨下靜脈狹窄2例、右鎖骨下靜脈狹窄1例，患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查顯示右側(cè)頭臂靜脈狹窄，狹窄段呈五彩血流（見圖2）。

圖1 左側(cè)頭臂靜脈完全閉塞的靜脈造影圖像

圖2 右側(cè)頭臂靜脈狹窄的多普勒超聲圖像

2.3 彩色多普勒超聲與靜脈造影結(jié)果比較 靜脈造影診斷陽性患者27例，彩色多普勒超聲診斷24例，另外3例經(jīng)靜脈造影檢查確診為鎖骨下輕度狹窄的患者在彩色多普勒超聲檢查時均未發(fā)現(xiàn)異常；靜脈造影顯示陰性患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查亦顯示陰性。兩種檢查方案診斷中心靜脈狹窄及閉塞的相符率90.63%。見表1。

表1 彩色多普勒超聲與靜脈造影檢查結(jié)果比較（n）

2.4 彩色多普勒超聲血流量評估中心靜脈狹窄及閉塞的診斷價值 彩色多普勒超聲血流量評估中心靜脈內(nèi)狹窄或閉塞的ROC曲線下面積（AUC）為0.927，最大約登指數(shù)為0.823，當(dāng)超聲血流量＜320.42ml/min時，超聲診斷靜脈狹窄及閉塞的靈敏度90.00%，特異度為92.31%。見圖3。

圖3 彩色多普勒超聲血流量檢查對中心靜脈狹窄和閉塞的診斷ROC曲線圖

3 討論

良好血管通路的建立是保證血液透析療效的必要條件。盡管動靜脈內(nèi)瘺是終末期腎臟病患者血液透析的首選血管通路，但部分患者尤其是糖尿病腎病患者、老年患者及肥胖患者由于血管硬化等多種因素?zé)o理想的動靜脈，使其透析時血流量不足或使用一段時間后發(fā)生狹窄，無法建立有效的動靜脈內(nèi)瘺通路［6］。中心靜脈導(dǎo)管由于具有置管簡單，且無需皮膚穿刺、血流動力學(xué)改變較小的優(yōu)勢，近年來在維持性血液透析患者尤其是內(nèi)瘺未成熟或發(fā)生障礙患者中的應(yīng)用比例呈升高趨勢［7］。但中心靜脈導(dǎo)管與傳統(tǒng)動靜脈內(nèi)瘺相比具有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，中心靜脈狹窄或閉塞是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥，最初報(bào)道于20世紀(jì)80年代，據(jù)報(bào)道顯示約有24%～40%的血透患者會發(fā)生中心靜脈狹窄或閉塞，嚴(yán)重者可導(dǎo)致血透通路失去功能，甚至縮短患者壽命，應(yīng)引起高度重視［8］。

研究表明維持性血液透析患者中心靜脈狹窄的發(fā)生與導(dǎo)管置入具有密切相關(guān)性，血液透析過程導(dǎo)管的置入會對血管壁產(chǎn)生機(jī)械損傷，引起血管內(nèi)炎癥反應(yīng)、內(nèi)膜增生及纖維化，同時動靜脈瘺可對血流造成影響引起血流動力學(xué)的改變，僅為對血管內(nèi)壁的剪切應(yīng)力增加，導(dǎo)致內(nèi)膜纖維增生，血小板聚集進(jìn)而導(dǎo)致靜脈狹窄［9-10］。另外，終末期腎臟病患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的改變亦參與中心靜脈狹窄的發(fā)生。中心靜脈狹窄患者的臨床癥狀與狹窄或閉塞部位具有一定聯(lián)系，主要表現(xiàn)為上肢腫脹、疼痛、皮膚色素沉著、潰瘍等，其中鎖骨下靜脈狹窄或閉塞可導(dǎo)致上肢及胸部腫脹及同側(cè)靜脈高壓；頭臂靜脈狹窄或閉塞還可造成頭部面部水腫，頸內(nèi)靜脈狹窄可致顱內(nèi)高壓［11］。但該類癥狀均缺乏診斷特異性，臨床中心靜脈狹窄和閉塞的診出主要依靠影像學(xué)檢查。數(shù)字減影血管造影是目前檢查中心靜脈血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，其主要通過向靜脈血管注入對比劑，使中心靜脈顯影，當(dāng)X線穿過人體時經(jīng)不同衰減形成影像，并通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行信號轉(zhuǎn)換及減影處理，轉(zhuǎn)變?yōu)榍逦难茉煊皥D像。但該方法具有創(chuàng)性，需要注射對比劑進(jìn)行顯影，且該檢查通常需要患者住院后才能完成，不宜作為常規(guī)檢查，使其應(yīng)用受到局限［12］。彩色多普勒超聲由于具有無創(chuàng)、簡便、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，近年來已在血管內(nèi)斑塊形成及血流動力學(xué)評價中得到廣泛應(yīng)用，其主要通過在二維聲像圖上對血流進(jìn)行信號處理，采用彩色編碼顯示血流狀態(tài)和血流走向［13］。

血管狹窄在二維超聲聲像圖中表現(xiàn)為管壁增厚、管腔狹窄，在彩色多普勒圖像中表現(xiàn)為血流變細(xì)，并在其后伴有五彩湍流信號［14］。大量臨床報(bào)道顯示彩色多普勒超聲在維持性血透患者動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前篩選、成熟檢測及術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測中均具有較高臨床價值。鄭琳娜等［15］研究表明維持性血液透析患者有血栓形成組經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，其頭靜脈血管內(nèi)徑、最大峰值流速及血流阻力指數(shù)均顯著高于正常組，可有效觀察動靜脈內(nèi)瘺狹窄；孟臨俠等［16］研究表明彩色多普勒超聲檢測內(nèi)瘤血栓及狹窄的靈敏度和特異度分別為95.00%和88.00%；黃少敏等［17］研究表明彩色多普勒超聲檢測診斷內(nèi)瘺血栓與血管造影結(jié)果的一致率可達(dá)100.00%，表明彩色多普勒超聲在動靜脈內(nèi)瘺血栓及狹窄診斷中具有較高診斷效能。但與瘺管狹窄比較，中心靜脈狹窄是維持性血液透析患者更為常見的并發(fā)癥，中心靜脈主要包括雙側(cè)頭臂靜脈、頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈，由于其特殊解剖部位，部分狹窄在超聲檢查中不易被診出［18］。本資料結(jié)果顯示血管造影診出的17例靜脈狹窄患者中有3例鎖骨下靜脈狹窄患者經(jīng)多普勒超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，在診斷中心靜脈血管狹窄中的準(zhǔn)確率為82.35%，相對低于已報(bào)道的動靜脈內(nèi)瘺狹窄診斷，但其在中心靜脈完全閉塞診斷中的準(zhǔn)確率可達(dá)100.00%，本資料顯示，彩色多普勒超聲診斷中心靜脈狹窄及閉塞的ROC曲線下面積為0.927，提示彩色多普勒超聲在中心靜脈狹窄和閉塞診斷中具有較高診斷效能，但部分鎖骨下靜脈狹窄較難探及易發(fā)生漏診，該部分患者仍需依賴血管造影檢查。