王雪鵬 李茂強 邊振宇 侯長舉 周少波 朱六龍*

鄰近節(jié)段退變（ASD）泛指腰椎融合術(shù)后手術(shù)節(jié)段的上方或下方出現(xiàn)椎間盤及小關(guān)節(jié)等退變，其發(fā)病機制尚未完全明確［1］。影像學(xué)上ASD出現(xiàn)在腰椎融合術(shù)后難以避免［2］。合并有神經(jīng)癥狀或體征的ASD，又稱鄰近節(jié)段退變病或癥狀性ASD［3］。若癥狀性ASD 患者腰腿部癥狀多次復(fù)發(fā)，又經(jīng)嚴(yán)格保守治療無效時，可考慮再次手術(shù)治療。而初次開放手術(shù)所致瘢痕組織，為再次進行腰椎開放翻修手術(shù)帶來困難。經(jīng)皮腰椎椎間孔鏡技術(shù)（PTED）已經(jīng)集合髓核摘除術(shù)、椎間孔成形術(shù)及關(guān)節(jié)突成形術(shù)，其適應(yīng)證也從單純腰椎間盤突出，發(fā)展到部分輕中度腰椎管狹窄癥［4］。本文探討PTED治療癥狀性ASD的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年7月至2016年6月本院因腰椎后路椎間融合內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)癥狀性ASD并接受PTED手術(shù)患者18例，其中男10例，女8例；年齡42～83歲，平均年齡（58.7±13.1）歲?；颊呔炇鹬橥鈺?。初次手術(shù)的融合節(jié)段單節(jié)段15例（L3～41 例，L4～58 例，L5～S16 例）、雙節(jié) 段 3 例（L3～51 例，L4～S12例）。所有患者PTED術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X線片及腰椎MRI。其中，頭側(cè)ASD 7例，尾側(cè)ASD 9例，頭側(cè)和尾側(cè)均有明顯影像學(xué)髓核突出或椎管狹窄2例；表現(xiàn)為鄰近節(jié)段單純腰椎間盤突出12例、鄰近節(jié)段輕度腰椎管狹窄或雙側(cè)神經(jīng)根管壓迫癥狀6例。腰椎后路椎間融合術(shù)后2～13年，平均4.8年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾行腰椎后路椎間融合術(shù)并植入內(nèi)固定物；（2）首次手術(shù)后無癥狀間歇期＞6個月，影像學(xué)檢查顯示腰椎融合節(jié)段穩(wěn)定，相鄰節(jié)段出現(xiàn)腰椎間盤突出或輕度腰椎管狹窄；（3）單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛、麻木，直腿抬高試驗陽性；或出現(xiàn)間歇性跛行癥狀，上述癥狀、體征需與影像學(xué)檢查相吻合；（4）嚴(yán)格保守治療3～6個月無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在活動性感染或先天性側(cè)凸畸形患者；（2）腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X線片表現(xiàn)為明顯的腰椎節(jié)段不穩(wěn)，如椎間高度丟失＞20%；滑移＞3 mm；過伸過屈位相鄰椎體角度變化＞10°；（3）腰椎MRI或CT提示鄰近節(jié)段為重度椎管狹窄，或以中央型狹窄為主；（4）合并嚴(yán)重的糖尿病等代謝類疾病，合并神經(jīng)、精神類疾病無法配合局麻手術(shù)或無法完成隨訪。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在局部麻醉下完成，術(shù)中注意與患者進行交流，對話內(nèi)容包括穿刺時有無下肢放射痛，椎間盤造影時有無誘發(fā)疼痛，神經(jīng)根減壓后下肢疼痛癥狀有無緩解等。參考患者癥狀、體征及MRI、CT等影像資料，反復(fù)核對病變間隙。置患者于俯臥位，在C型臂X線機熒屏監(jiān)視下確定穿刺椎間盤平行線，沿脊柱后正中線8～14cm在術(shù)側(cè)標(biāo)記平行線，依據(jù)體型胖瘦選擇平行線距離，C型臂X線機正位熒屏監(jiān)視下沿椎間隙水平線向頭側(cè)傾斜，確定經(jīng)椎間孔的斜線，該線與椎間隙平行線的交點即為穿刺進針點。常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因?qū)Υ┐厅c皮膚及皮下筋膜行局部浸潤麻醉后，在C型臂X線機熒屏監(jiān)視下，將穿刺針逐層穿刺至下位椎體的上關(guān)節(jié)突肩部時，再對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)行局部浸潤麻醉。沿穿刺針置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲作長約0.7cm的皮膚切口，逐級置入擴張導(dǎo)管，然后置入TOM針。TOM針正位位于棘突連線或者旁側(cè)位置，側(cè)位位于椎體后緣連線上或靶向位置。用3級環(huán)鋸逐級打磨相應(yīng)上關(guān)節(jié)突前上部，以擴大椎間孔，隨后插入直徑7.5mm的工作套管，X線熒屏監(jiān)視工作套管位置良好后，置入椎間孔鏡，打開影像系統(tǒng)，調(diào)整工作通道及鏡頭方向，探查椎管。用髓核鉗摘除突出的髓核組織，低溫射頻消融椎間盤內(nèi)殘余的髓核組織，顯露神經(jīng)根及硬膜囊，并行纖維環(huán)成形。遇到椎間孔及側(cè)隱窩狹窄較重者，可利用磨鉆或環(huán)鋸切除部分上關(guān)節(jié)突，清除鄰近部位增生的黃韌帶、骨贅等行椎間孔成形。全程松解神經(jīng)根入口至出口，直至鏡下可見硬膜囊隨患者呼吸搏動，神經(jīng)根完全松弛無壓迫，雙極射頻消融仔細(xì)止血，縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后酌情予抗感染、消腫、止痛等對癥治療，臥床24h后，可在腰圍保護下適度下床活動，但仍以臥床休息為主。指導(dǎo)患者行腰背肌等長肌力鍛煉，提高患者腰椎穩(wěn)定性。出院后需佩戴腰圍達(dá)6周，不限制活動，但要避免重體力勞動和劇烈運動。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后第1d、1個月、6個月及1年時對患者腰部、下肢進行疼痛視覺模擬評分（VAS），評估術(shù)后患者腰腿疼痛緩解的情況，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評價患者腰椎功能改善情況。術(shù)后1年末次隨訪時以改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，手術(shù)前、后比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間40～85min，平均55min；出血量5～25ml，平均10ml；住院時間4～14 d，平均7d。所有患者隨訪12～24個月，平均13.5個月。本組患者無一例出現(xiàn)椎間隙感染、椎旁血腫形成、神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂等并發(fā)癥。根據(jù)改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評估臨床療效，優(yōu)7例、良8例、可2例、差1例；術(shù)后1年優(yōu)良率83.3%。效果不甚理想的3例中為雙節(jié)段融合病例并發(fā)雙側(cè)神經(jīng)癥狀2例，或單節(jié)段融合病例但頭端、尾端節(jié)段均出現(xiàn)明顯退變1例。術(shù)前術(shù)后VAS評分及ODI指數(shù)比較見表1。

表1 患者術(shù)前術(shù)后VAS評分及ODI指數(shù)比較（±s）

表1 患者術(shù)前術(shù)后VAS評分及ODI指數(shù)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.01

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后1年腰部VAS 6.62±1.33 3.67±1.24* 2.58±1.31* 2.19±1.26* 1.79±1.17*腿部VAS 8.42±1.71 2.65±1.24* 2.32±0.95* 1.82±0.82* 1.53±0.67*ODI 73.2±16.2 53.3±13.6* 33.4±13.3* 23.1±11.4* 18.7±12.7*

3 討論

腰椎后路椎間融合術(shù)廣泛應(yīng)用于退變性腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄及先天性畸形的矯形［5］。ASD是脊柱融合術(shù)后常見的并發(fā)癥［6］。ASD包括影像學(xué)ASD和癥狀性ASD。在文獻(xiàn)報道中，影像學(xué)和癥狀性ASD的發(fā)生率分別達(dá)到 34%～92% 和 14%～19.2%［7-8］。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為ASD是脊柱融合術(shù)后應(yīng)力改變導(dǎo)致退變加速所致，但也有另一派觀點認(rèn)為ASD是脊柱退變的自然病程，手術(shù)本身并不會加速ASD進展［9］。影像學(xué)ASD發(fā)生率高，但多數(shù)不伴有臨床癥狀，可以暫時不予處理。對于癥狀性ASD的治療卻是臨床上的一個難題。過去ASD 患者手術(shù)治療只能選擇再次開放翻修手術(shù)，手術(shù)方式包括擴大減壓、輔助內(nèi)固定及進一步延長融合節(jié)段等［10］。開放翻修手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中面對初次手術(shù)形成的瘢痕粘連，故發(fā)生神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂的風(fēng)險可能會明顯增加。

1983年，Kambin等首先開始嘗試在椎間孔入路下使用內(nèi)窺鏡進行脊柱微創(chuàng)手術(shù)［11］。PTED已經(jīng)從Yeung等創(chuàng)造的YESS（Yeung Endoscopy Spine System）技術(shù)，發(fā)展到Hoogland等開發(fā)的TESSYS（Transforaminal Endoscopic Spine System）技術(shù)，還有不同學(xué)者在后者基礎(chǔ)上進行技術(shù)細(xì)節(jié)創(chuàng)新，提出較多改良置管和減壓方式［12］。均是利用磨鉆或環(huán)鉆擴大椎間孔，建立工作通道以進入椎管內(nèi)，通過“outside-in”方式切除病變椎間盤，再進行硬膜外間隙、側(cè)隱窩、椎間孔出口等處的探查和減壓。PTED適應(yīng)證從過去處理腰椎間盤突出的單純摘除術(shù)發(fā)展到如今的關(guān)節(jié)突切除術(shù)、椎間孔成形術(shù)、側(cè)隱窩減壓術(shù)等［13］。盡管，ASD表現(xiàn)方式多種多樣，但除少數(shù)表現(xiàn)為腰椎節(jié)段不穩(wěn)定外，多數(shù)患者仍表現(xiàn)為輕至中度的腰椎間盤突出和腰椎管狹窄癥狀。這為PTED應(yīng)用于癥狀性ASD的治療奠定理論和技術(shù)基礎(chǔ)。

本資料結(jié)果顯示，經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)治療后患者癥狀改善明顯，VAS、ODI評分均較術(shù)前明顯改善。根據(jù)改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評估臨床療效，除1例單節(jié)段融合，頭端、尾端節(jié)段均出現(xiàn)明顯退變的患者經(jīng)過PTED不理想，再行開放翻修手術(shù)，所有患者術(shù)后1年總優(yōu)良率83.3%。本組病例中術(shù)后并未見神經(jīng)根損傷、椎間隙感染、硬膜囊破裂、腦脊液漏、腹腔臟器損傷、血管損傷、導(dǎo)針斷裂等問題。與開放翻修手術(shù)比較，PTED具有更突出的優(yōu)勢。該手術(shù)采用逐級擴張通道，在進入手術(shù)操作區(qū)時不傷及棘突、椎板等骨性結(jié)構(gòu)，充分保留腰椎后方韌帶復(fù)合體，維持腰椎的相對穩(wěn)定性，減少術(shù)后疼痛，縮短住院和臥床時間。從側(cè)后方椎間孔入路，避開初次手術(shù)形成的瘢痕粘連區(qū)域，不增加二次手術(shù)難度。手術(shù)在局部麻醉下完成，術(shù)中可與患者全程溝通交流，可以及時調(diào)整減壓操作，防止對馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根的損傷。

保證PTED治療ASD效果的關(guān)鍵除術(shù)者嫻熟的操作技巧外，還應(yīng)合理把握適應(yīng)證。PTED在狹小的通道下進行操作，可到達(dá)的病變靶點及操作空間有限，禁用于嚴(yán)重的腰椎不穩(wěn)、嚴(yán)重椎管內(nèi)粘連等［14］。腰椎管狹窄癥也是相對禁忌之一，對于嚴(yán)重椎管狹窄或中央型椎管狹窄患者，PTED效果不佳［15］。本組納入患者多為相鄰節(jié)段出現(xiàn)單純腰椎間盤突出或輕度腰椎管狹窄者。作者認(rèn)為，術(shù)前為多節(jié)段融合固定，單節(jié)段融合并發(fā)雙側(cè)根性神經(jīng)癥狀，或單節(jié)段融合病例，但頭端、尾端節(jié)段均出現(xiàn)明顯退變的患者效果也不甚理想。

綜上所述，腰椎椎間融合術(shù)后癥狀性ASD的治療比較困難。與傳統(tǒng)開放翻修手術(shù)相比，PTED技術(shù)具有更突出的優(yōu)勢。其從側(cè)后方入路避開初次手術(shù)所形成的瘢痕粘連組織區(qū)域，不破壞椎板和后方韌帶復(fù)合體而引起醫(yī)源性不穩(wěn)。手術(shù)在局部麻醉下完成，可在鏡下直接對脊髓及神經(jīng)根進行減壓。應(yīng)用PTED治療腰椎融合術(shù)后癥狀性ASD的患者還具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。