艾鵬 潘浩 陳魁 鄭繼行 盛孫仁 王向陽

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是外科常見的圍手術期并發(fā)癥。脊柱外科手術患者可能發(fā)生深靜脈血栓，甚至肺栓塞的風險及嚴重后果，但脊柱術后的患者應用抗凝藥物預防靜脈血栓可能導致術后出血風險增加，尤其是手術切口出血量增多，形成椎管內血腫，可能帶來嚴重后果。目前國際上尚無關于脊柱術后抗凝藥物具體使用時機及相關監(jiān)測標準的共識。血栓彈力圖（TEG）是一種動態(tài)描記的凝血全過程的圖像，上世紀80年代中后期開始應用于指導術中成分輸血、高凝及低凝狀態(tài)的監(jiān)測及糾正、創(chuàng)傷患者的救治及凝血機制的研究［1-2］。本文探討TEG預防脊柱外科VTE高?；颊邍中g期并發(fā)癥中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年4月至2017年10月本院行脊柱外科手術的VTE高危（wells評分［3］≥6）患者136例。入選患者排除惡性腫瘤、嚴重心肝腎疾病、術前存在靜脈血栓、術前凝血功能異常、對抗凝治療有禁忌及未控制的高血壓等病史。按診療時間分為對照組64例（2015年4月至2016年6月）和觀察組72例（2016年7月至2017年10月）。對照組男28例，女36例；年齡19～86歲，平均年齡67.8歲。其中行腰間盤切除術14例，腰椎管減壓、椎弓根固定、植骨融合術28例，頸椎前路椎體次全切除加內固定術6例，頸椎前路椎間盤切除、cage置入術13例，頸椎后路椎管擴大術3例。住院時間6～35d，平均15.5d。觀察組男33例，女39例；年齡15～94歲，平均年齡69.5歲。其中腰椎間盤切除術10例，腰椎管減壓、椎弓根固定、植骨融合術31例，頸椎前路椎體次全切除加內固定術7例，頸椎前路椎間盤切除、cage置入術10例，頸椎后路椎管擴大術5例，脊柱側凸矯形術9例。住院時間5～27d，平均10.4d。所有手術均由同一組術者施行。

1.2 方法 對照組患者術后均未予低分子肝素預防血栓及TEG檢測。觀察組患者均于手術當天（T0），術后第1天（T1）、第3天（T2）、第5天（T3）以及第7天（T4）清晨空腹靜脈采血。所有血樣行TEG（5000型，Haemoscope Corp，USA）檢測（不用任何激動劑）。其主要監(jiān)測參數：反應時間（R）、凝固時間（K）、凝固角（α）、最大血塊強度（MA）、凝血塊強度（G）、凝血綜合指數（CI）等。根據測定的TEG的各項參數綜合評估該患者的血栓形成或出血風險（CI＜-3.0提示低凝狀態(tài)，CI＞3.0提示高凝狀態(tài)），給予相應干預方案：藥物抗凝治療處理。選擇使用抗凝治療標準：（1）MA＞68mm［4］；（2）CI＞3.0。應用低分子肝素針皮下注射（克賽針100IU/（kg·d），肝腎功能不全酌減），至下地活動3d后停用。并對比分析兩組患者VTE的發(fā)生率、術后切口48h引流量和出血并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 觀察指標 觀察術后48h切口引流管的引流量，出血并發(fā)癥（硬膜外血腫、顱內血腫、消化道出血、切口血腫等）情況及有無神經損傷癥狀。兩組患者均于術前及術后第7天、第14天（或出院前一天）行雙下肢血管彩色超聲檢查，了解有無下肢靜脈血栓形成。下肢血管彩色多普勒超聲檢查從髂靜脈到脛后靜脈、腓靜脈進行掃描，證實是否有下肢深靜脈血栓形成。出院后所有患者隨訪1個月。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗，計數資料用χ2檢驗；組內比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

項目 觀察組 對照組 χ2/t值 P值年齡（歲） 69.5±6.3 67.8±5.4 1.679 0.095性別（男/女） 33/39 28/36 0.130 0.718 Well's評分（分） 7.9±2.6 7.6±2.1 0.734 0.464手術時間（min） 174±42 186±32 1.856 0.066術中出血量（ml） 325±112 354±105 1.552 0.123住院時間（d） 10.8±4.6 11.5±3.4 0.999 0.420

2.2 觀察組患者手術前后TEG參數值變化 與術前相應TEG參數值比較，觀察組患者術后TEG參數中R和 K 值縮短（P=0.000），α 角、MA、CI值增大（P＜0.05）。其中CI值在T2高于T3、T4，在術后第3天左右達到高峰，見表2、3。

表2 觀察組患者手術前后TEG參數值變化（±s）

表2 觀察組患者手術前后TEG參數值變化（±s）

參數值 T0 T1 T2 T3 T4 R（min） 3.24±0.64 2.69±0.48 2.57±0.54 2.61±0.57 2.70±0.56 K（min） 1.82±0.48 1.29±0.25 1.15±0.32 1.30±0.17 1.67±0.46 α（°） 70.87±5.59 73.68±3.75 76.74±3.61 75.42±2.40 74.70±4.02 MA（mm） 63.28±4.96 67.60±3.22 70.78±3.69 68.47±3.20 66.14±4.16 CI 1.82±0.84 2.81±0.25 2.94±0.14 2.64±0.35 2.42±0.22

表3 觀察組患者TEG參數值手術前后變化比較

2.3 兩組術后并發(fā)癥的比較 對照組術后VTE的發(fā)生率17.2%，10例術后行下肢靜脈超聲檢查發(fā)現下肢深靜脈血栓形成（DVT），但無臨床癥狀，另1例術后第4天因急性肺栓塞猝死；觀察組VTE的發(fā)生率5.6%，4例均為術后行下肢靜脈超聲檢查發(fā)現無臨床癥狀的DVT，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。對照組與觀察組術后切口引流量的差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），兩組未發(fā)生硬膜外血腫、神經損傷癥狀，見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥比較

3 討論

近年來脊柱外科術后深靜脈血栓的成因、發(fā)生率及預防、治療措施逐漸被重視。較多研究報道脊柱手術后VTE的發(fā)病率，DVT的發(fā)生率為0.3%～31%［5］。雖然脊柱術后VTE發(fā)病率低于關節(jié)置換術和創(chuàng)傷外科，但一旦發(fā)生肺栓塞會導致死亡等嚴重后果。VTE是脊椎手術術后患者住院期間死亡的第三大原因［5-6］，因此脊椎術后VTE的預防應引起重視［7］。對于下肢深靜脈血栓形成風險較高的骨科手術，ACCP（美國胸科醫(yī)師學會）與NICE（英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所）推薦低分子肝素用預防VTE的發(fā)生［8-9］。但脊椎手術與髖、膝關節(jié)置換手術相比有一定的特殊性，如不恰當的抗凝可能會增加硬膜下血腫的發(fā)生率，可能導致截癱等神經功能障礙的嚴重后果［10］。因此如何達到預防VTE與避免發(fā)生出血并發(fā)癥的平衡，目前國際上尚無共識。

目前常規(guī)內外源凝血功能實驗（如PT，APTT）是最為重要的凝血功能指標之一，雖然應用廣泛，但只能反映凝血過程中某一階段或某種凝血產物，無法反映患者凝血功能的全貌。血栓彈力圖是一種動態(tài)描記的凝血全過程的圖像，其檢測原理是通過血凝塊形成的速率、強度和穩(wěn)定性以及纖維蛋白溶解之間的平衡，動態(tài)監(jiān)測血栓的形成，從而了解體內凝血形成、纖溶發(fā)生和發(fā)展的實際過程［11］。過程中某個階段的變化，其檢測結果更接近于體內凝血啟動、發(fā)生、發(fā)展的實際過程，能更好地反映凝血功能，提供凝血因子、纖維蛋白原、血小板功能和纖溶等有關信息，是目前公認可較早和及時發(fā)現血液高凝狀態(tài)的有效和可靠指標之一［12］。

有學者建議脊柱手術后應行抗凝治療［13］，但抗凝治療的適應證選擇仍存在爭議。由于脊柱手術后血栓栓塞發(fā)生率低，廣泛應用低分子量肝素會擴大治療及導致抗凝并發(fā)癥［14］。Morris等發(fā)現低分子量肝素的應用伴隨著0.4%～5.7%的術后大出血并出現神經癥狀的風險，低分子量肝素導致的切口、消化道、蛛網膜下腔等的出血及硬膜外血腫、馬尾綜合征等并發(fā)癥可能帶來嚴重后果［15］。本資料中觀察組12例有血液高凝符合抗凝指征的患者術后進行預防性抗凝治療，與對照組比較未發(fā)現增加出血并發(fā)癥風險；另60例未達到抗凝指征的患者術后未進行預防性抗凝治療，術后復查無癥狀遠端孤立型小腿靜脈血栓，且無嚴重肺栓塞并發(fā)癥病例，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？梢娛褂肨EG篩查出血液高凝狀態(tài)的患者術后早期預防性應用抗凝治療能夠降低血栓栓塞發(fā)生的風險，而避免普遍抗凝導致的出血風險。

TEG檢測出脊柱手術患者在圍手術期均呈現高凝狀態(tài)，且表現進行性加重。與術前T0相比，脊柱外科患者TEG指標中R、K值減小，α、MA及CI值增大，其中以T2下降尤為顯著，提示術后第3天出現明確高凝進展趨勢，可能系纖維蛋白原及血小板功能亢進等原因。因此作者建議術后第3天起可考慮加用抗凝藥物。楊軍等［4］將MA為68.35mm作為抗凝治療終點預測DVT發(fā)生的臨床診斷臨界點，并證實MA值越大，患者發(fā)生血栓的風險越高。本資料觀察組所有使用低分子肝素抗凝患者均在術后第3天進行亦驗證這一報道。

本研究未考慮術前高血壓、糖尿病、高脂血癥等造成血液粘稠度增加的因素及手術類型、時限等是否為靜脈血栓栓塞的危險因素，且病例數較少，術后隨訪觀察時間較短，尚無法得出脊柱手術患者圍手術期抗凝治療的標準。有必要擴大樣本量，設計更加嚴謹的前瞻性研究。但TEG的MA、CI值用于預測DVT預防治療的關鍵界點具有較大的臨床意義，為脊柱外科手術患者術后抗凝治療提供新的參考依據。