，，，， ，

分娩過程中，當胎頭娩出時出現(xiàn)胎兒臉和下巴娩出困難，胎頭不復位，胎頭在會陰部暴露后回縮(龜縮征)，輕輕牽拉不能娩出胎肩，說明可能發(fā)生了肩難產(chǎn)[1]。肩難產(chǎn)可以導致嚴重的新生兒并發(fā)癥，如新生兒臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨或肱骨骨折、缺氧缺血性腦病、甚至死亡。鑒于其緊急性、罕見性及潛在的災難性，專家認為醫(yī)務人員應掌握肩難產(chǎn)處理的所有方法[2]。近年來，越來越多的研究表明：先娩后肩法在肩難產(chǎn)處理中具有較好的效果[3]。但臨床中常規(guī)采用的牽后臂娩后肩法需助產(chǎn)者將手沿骶骨伸入陰道，握住胎兒后上肢，沿胎兒胸前滑過，娩出胎兒后肩及后上肢，再將胎肩旋轉到骨盆斜徑上，牽引胎頭使前肩入盆后娩出[4]。

分娩過程中如助產(chǎn)士操作不當，可使新生兒肱骨骨折發(fā)生率提高至12%[5]，同時也使產(chǎn)婦4度會陰裂開風險增加12倍[6]。為改善以上狀況，近兩年，我院通過臨床摸索對先娩后臂法進行改良，不僅使并發(fā)癥減少、成功率提高，而且使助產(chǎn)士更容易接受?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2016年6月1日—2017年10月31日在我院陰道分娩中發(fā)生肩難產(chǎn)的123例產(chǎn)婦作為研究對象。納入標準：①產(chǎn)婦妊娠時間≥37周或新生兒體重≥2.5 kg；②選擇陰道分娩；③胎兒胎頭娩出后胎肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩。排除標準：①胎兒異常、死胎、多胎妊娠和早產(chǎn)；②分娩中非病情因素自主選擇退出或轉為剖宮產(chǎn)者。將采用傳統(tǒng)牽后臂娩后肩法成功克服肩難產(chǎn)的45例產(chǎn)婦作為對照組。將基于操作者經(jīng)驗及臨床判斷，采用改良式先娩后肩法成功克服肩難產(chǎn)的78例產(chǎn)婦作為研究組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

采用傳統(tǒng)牽后臂娩后肩法。具體方法為：①明確胎背朝向，胎背在母體右側用右手，胎背在母體左側用左手，胎臂多數(shù)屈曲橫過胸部；②接產(chǎn)者手順著骶凹進入產(chǎn)婦陰道，順胎兒后臂到達胎兒肘前窩后，食指和中指在肘前窩加壓使前臂順著胸部屈曲；③握住胎兒的手，以洗臉樣動作輕柔拉出后臂；④胎兒后臂娩出后，輕柔牽引胎頭[4]。

1.2.2 研究組

采用改良式先娩后肩法——改良式后腋窩懸吊牽拉法。具體方法為：指導產(chǎn)婦停止用力，接產(chǎn)者右手進入產(chǎn)婦陰道內(nèi)判斷胎肩所處位置，如后肩已進入骶窩，則判定為單純的前肩嵌頓，此時需將觸及胎兒肩部的右手拇指放在胎兒肩膀頂部，食指、中指通過腋窩挽住胎兒肩關節(jié)，兩指交疊在后肩處形成一個懸吊(前視圖見圖1，后視圖見圖2)，再以產(chǎn)婦恥骨弓為支點，沿骨盆軸弧度向上、向外牽拉胎兒后肩及后臂(見圖3、圖4)，直至在會陰處觸及胎兒肘關節(jié)后，將其肘關節(jié)屈曲于胸前，娩出后臂；如胎兒雙肩處于產(chǎn)婦骶岬之上，需先輕微用力牽拉后肩，使后肩下降至骶窩處，再按照圖3、圖4娩出后肩后臂；如胎兒雙肩橫在產(chǎn)婦骨盆出口處，需將右手放在胎兒肩峰與肩胛間，左手置胎兒前肩部，雙手反方向對胎肩施力，使胎肩旋轉至骨盆斜徑上(見圖5～圖7)，再按照圖1～圖4方法娩出后肩。

1.3 評價指標

采用回顧性方法收集兩組產(chǎn)婦臨床資料。①分娩情況：助產(chǎn)工具使用情況(胎頭吸引器、低位產(chǎn)鉗)、胎肩娩出時間；②母嬰結局：技術失敗率(技術失敗指單獨使用傳統(tǒng)牽后臂娩后肩法或改良式先娩后肩法后無法順利分娩)、新生兒1 min Apgar評分4～7分發(fā)生率、新生兒鎖骨骨折或肱骨骨折發(fā)生率(以影像學資料為準)、新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率(臂叢神經(jīng)損傷指患肢松弛懸垂于體側，不能做外展、外旋及屈肘等活動[7])、新生兒轉入新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)率、產(chǎn)婦會陰Ⅲ度或Ⅳ度撕裂發(fā)生率(Ⅲ度撕裂為有肛門括約肌復合損傷；Ⅳ度撕裂為內(nèi)、外括約肌及直腸黏膜均發(fā)生損傷[4])、產(chǎn)婦會陰切開率、產(chǎn)婦產(chǎn)后血紅蛋白<80 g/L發(fā)生率、產(chǎn)婦會陰血腫發(fā)生率、產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)熱發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較(見表2)

表2 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較

2.2 兩組母嬰結局比較(見表3)

表3 兩組母嬰結局比較 例(%)

1) 為Fisher確切檢驗結果

3 討論

肩難產(chǎn)導致的新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥往往是由于胎肩不能及時娩出及過度牽拉胎頭引起[8]。多項研究證明：使用的肩難產(chǎn)操作方法越多造成胎兒損傷的可能性越大[2-3]。因此，肩難產(chǎn)時應采用最有效的助產(chǎn)方式、最小的牽拉力，以實現(xiàn)最佳分娩結局[3]。目前最常見的肩難產(chǎn)處理操作主要包括較早的屈大腿法(McRoberts 法)和恥骨聯(lián)合上方壓前肩法、牽后臂改良式娩后肩法、Woods旋轉法和Rubin法以及后來發(fā)展的四肢著床、鎖骨折斷娩出法、Zavanelli操作法、肌肉松弛、經(jīng)腹子宮切開、恥骨聯(lián)合切開術等[4]。

屈大腿法(McRoberts 法)和恥骨聯(lián)合上方壓前肩法由于不直接接觸胎兒，可作為肩難產(chǎn)處理的首選方法，但Gilstrop等[3]研究后認為這2種方法只解決了 24.3% 的肩難產(chǎn)，且英國針對這2種方法對產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士進行培訓后發(fā)現(xiàn)：新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率無變化[3]。

有研究者對牽后臂改良式娩后肩法、Woods 旋轉法和 Rubin 法進行總結，結果發(fā)現(xiàn)：牽后臂改良式娩后肩法對前段臂叢神經(jīng)的牽拉力降低71%，助產(chǎn)用力減少80%[3]。同時研究發(fā)現(xiàn)：牽后臂改良式娩后肩法成功率為84.4%，損傷率為8.4%；Woods旋轉法成功率為72.0%，損傷率為9.5%；Rubin 法成功率為66.0%，損傷率為14.0%[2]。表明：牽后臂法與Woods 旋轉法和 Rubin 法比較更安全、有效，有利于提高分娩結局[3]。但牽后臂法在臨床實施過程中也存在對操作者技術要求較高及其骨盆內(nèi)部操作難度較大，容易造成產(chǎn)婦產(chǎn)道裂傷和新生兒損傷等不足[5-6]，要求操作者：①需先弄清前臂原位置，以便選擇左手操作還是右手操作；②需握住胎兒后上肢沿胎兒胸前滑過；③避免抓胎兒上臂，以免導致胎兒肱骨骨折；④手臂被拉出時，肩關節(jié)呈螺旋樣旋轉，動作輕柔。

“四肢著床”被認為是處理肩難產(chǎn)的一種安全、快速而有效的操作方法。但由于分娩常規(guī)采用截石位，如產(chǎn)婦從原有體位轉為“四肢著床”位，容易造成產(chǎn)婦疲勞、輸液、胎心監(jiān)護、硬膜外麻醉或持續(xù)導尿操作困難，也不利于醫(yī)生的胎兒定向[4]。而鎖骨折斷法、Zavanelli操作法、恥骨聯(lián)合切開術等方法較為極端，家屬難以接受，臨床應用受到限制。

2009年Hofmeyr等提出利用軟塑料導管進行后腋窩牽引(PAST)克服肩難產(chǎn)，其具體方法是：醫(yī)生用一只手將一個環(huán)形圈(通常由吸引管或導尿管制作而成)穿過胎兒后肩，用另一只手的食指找到放置好的圈后向外拉，從而在胎兒后肩處形成一個懸吊，通過夾緊懸吊兩端，施加牽拉力，幫助胎兒肩娩出，進而將胎兒后臂從胸前滑過娩出[9]。該技術雖具有一定理論可行性，但實際操作中卻存在不易找準位置、難以掌握牽拉力度等缺陷，且導管懸吊式牽拉極易產(chǎn)生偏斜，穩(wěn)定性較差，容易影響效果。

我院對后腋窩懸吊牽拉法實施改良，以肩難產(chǎn)發(fā)病機制為出發(fā)點，借鑒旋肩法、娩后臂法、四肢著床法、后腋窩牽引(PAST)等技術原理，首先判斷肩難產(chǎn)發(fā)生原因，如胎兒后肩已進入骶窩只是單純前肩嵌于恥骨聯(lián)合上方，則通過肩關節(jié)固定懸吊牽引，以產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合為支點，沿產(chǎn)婦骨盆軸向上、向外仰伸娩出胎兒后肩，當胎兒肘關節(jié)在產(chǎn)婦會陰部露出時再屈肘娩出后臂；如胎兒后肩亦高踞于骶岬之上，則先利用后腋窩牽引(PAST)原理將后肩下降至骶窩再娩后肩后臂；如發(fā)現(xiàn)胎兒雙肩橫位骨盆出口，則按照旋肩法原理，將胎兒肩膀旋轉至產(chǎn)婦骨盆前后徑上再娩出后肩、后臂。

與牽后臂娩后肩法助產(chǎn)占用陰道空間，必須執(zhí)行會陰切開，易導致產(chǎn)婦會陰Ⅲ度或Ⅳ度撕裂、性功能障礙、產(chǎn)后疼痛[10]和新生兒損傷發(fā)生率增加，胎肩娩出時間較長等不足相比，改良式先娩后肩法——改良式后腋窩懸吊牽拉法在骨盆內(nèi)部操作相對簡單(只需要一個肩關節(jié)的固定動作)，產(chǎn)婦肩難產(chǎn)發(fā)生時，骨盆后方有足夠空間完成操作，不需要行會陰切開，其會陰切開發(fā)生率、會陰Ⅲ度或Ⅳ度撕裂發(fā)生率低于牽后臂娩后肩法(P<0.05)。同時研究發(fā)現(xiàn)：改良式先娩后肩法實施后，新生兒肱骨骨折發(fā)生率低于牽后臂娩后肩法(P<0.05)，可能是由于牽后臂娩后肩法操作中，肘關節(jié)屈曲和螺旋樣旋轉會對胎兒肱骨施加較大牽拉力[8]，且該方法接產(chǎn)者手在陰道內(nèi)直接接觸胎兒肢體，操作空間狹小，部分接產(chǎn)者技術不熟練，容易造成胎兒受傷[5]；而改良式先娩后肩法避免在產(chǎn)婦骨盆內(nèi)部與胎兒肢體過多接觸，只對胎兒肩關節(jié)實施固定和牽拉，即使執(zhí)行肘關節(jié)屈曲也在會陰處空間增大的可視情況下進行，對胎兒傷害較小。同時，本研究數(shù)據(jù)雖顯示：實施牽后臂娩后肩法與改良式先娩后肩法后，兩組新生兒鎖骨骨折發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但實際經(jīng)驗及相關研究均證明，牽后臂娩后肩法實施過程中，當胎兒肩膀橫在產(chǎn)婦骨盆出口時，旋肩法有引起鎖骨骨折發(fā)生的可能[11]。此外，改良式先娩后肩法在肩難產(chǎn)干預過程中，判斷、固定、牽拉、娩肩、出后臂一氣呵成，可有效縮短胎肩娩出時間，其與牽后臂娩后肩法相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。胎肩娩出時間是影響新生兒窒息的關鍵因素，改良式先娩后肩法實施后新生兒1 min Apgar評分4～7分發(fā)生率低于牽后臂娩后肩法(P<0.05)，且兩組新生兒轉入NICU的比例差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.651，P=0.017)。

本研究單獨采用改良式先娩后肩法失敗率為12%(9例)，低于單獨采用牽后臂娩后肩法(失敗率為27%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步對單獨采用改良式先娩后肩法無法順利分娩產(chǎn)婦進行分析，其中5例因恥骨弓過低，故聯(lián)合Mc Robert體位法，囑產(chǎn)婦雙手抱膝，使雙腿充分屈向腹部，旨在幫助產(chǎn)婦腰骶部脊柱前凸拉直，使阻塞產(chǎn)道的骶岬變平，并幫助胎兒脊柱彎曲，將后肩越過骶岬，進一步降到骶骨窩內(nèi)[4]。此后生產(chǎn)過程中，4例產(chǎn)婦產(chǎn)力較差，胎兒過大，故助產(chǎn)人員予以宮底加壓配合，促進胎兒胎肩下降，4例胎兒娩出后，體重分別為4.8 kg、4.2 kg、4.6 kg、4.1 kg，均未造成嚴重并發(fā)癥；1例產(chǎn)婦采用改良式先娩后肩法+Mc Robert法+恥骨上加壓3種方案才將胎兒娩出，胎兒體重4.6 kg，1 min Apgar評分5分，立即復蘇，5 min后再次評分，為 8分，轉NICU，有短暫性臂叢神經(jīng)損傷，與Beer等[12-15]相關研究結果基本一致。

4 研究局限性

①本研究為回顧性研究，對研究過程中存在混雜因素控制力較弱，可能對研究結果產(chǎn)生影響；②研究無法準確判斷臂叢神經(jīng)損傷原因，可能損傷來源于分娩過程中而并非操作本身；③在新生兒窒息判斷方面， Apgar評分有一定局限性，而肩難產(chǎn)持續(xù)時間也不是新生兒腦病或死亡的敏感獨立預測因素[16]；④由于肩難產(chǎn)發(fā)生率較低，且具有不可預知性和緊急性，受道德約束，嚴格的隨機對照試驗較為困難。

5 小結

目前，肩難產(chǎn)仍是產(chǎn)科面對的急癥難題之一。產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士不僅要意識到肩難產(chǎn)的重要性，更要提高對其損傷機制的認識，了解此領域處理方法的最新進展[2]。在緊急狀態(tài)下，操作者可根據(jù)實踐經(jīng)驗采取不同干預措施，改良式先娩后肩法與傳統(tǒng)牽后臂娩后肩法相比，胎肩娩出時間較短，技術失敗率、新生兒轉入NICU率、新生兒Apgar評分4～7分發(fā)生率、新生兒肱骨骨折發(fā)生率、產(chǎn)婦會陰切開率及會陰Ⅲ度或Ⅳ度撕裂發(fā)生率較低，可將其作為克服肩難產(chǎn)的一種選擇。