陳 杰，祁天明，董曉光，孫 赫

0 引言

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情進(jìn)展極快，患者預(yù)后較差。近年來復(fù)能劑及阿托品等救治藥物的應(yīng)用有效降低了患者的病死率，但重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的死亡率仍高達(dá)10%～14%[1]。炎癥反應(yīng)在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的病情進(jìn)展中發(fā)揮著重要作用，是多器官功能障礙綜合征等并發(fā)癥發(fā)生的主要原因[2]。有研究指出，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，患者左心射血分?jǐn)?shù)快速下降，而心衰標(biāo)志物BNP水平顯著增高[3]。因此，及時(shí)地控制炎癥反應(yīng)、改善患者心功能對(duì)改善急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者預(yù)后極其重要。血必凈注射液在臨床上常用于控制感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可有效緩解炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的功能損傷[4]。我院近年來在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合血必凈注射液對(duì)重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年3月至2017年7月收治的106例重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，隨機(jī)將其分為觀察組與對(duì)照組。觀察組53例，男23例，女30例，年齡25～68歲，平均年齡(50.37±11.78)歲，農(nóng)藥種類包括樂果17例，敵敵畏28例，敵百蟲5例，對(duì)硫磷2例，不明種類1例。對(duì)照組53例，男25例，女28例，年齡23～65歲，平均年齡(50.48±11.93)歲，農(nóng)藥種類包括樂果15例，敵敵畏31例，敵百蟲3例，對(duì)硫磷1例，不明種類3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呷虢M前家屬簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①合并明確的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒史；②符合重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，膽堿酯酶活力<30%，合并膽堿樣中毒和毒蕈堿樣中毒表現(xiàn)；③合并昏迷、抽搐、肺水腫等臨床癥狀；④LVEF<50%及LVIDd>55 mm；⑤既往心功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性心功能不全或心律失常；②合并心臟瓣膜病、心肌病、心包炎、心包填塞等；③合并冠心病、高血壓及肝腎功能不全；④心源性休克；⑤其他藥物中毒。

1.3 治療方法 患者入組后均給予常規(guī)治療，即洗胃、導(dǎo)泄、糾正酸堿及電解質(zhì)紊亂，護(hù)肝、營養(yǎng)支持、腦水腫及肺水腫防治，同時(shí)進(jìn)行其他對(duì)癥治療。此外，給予解磷定0.75～1.0 g靜脈注射，0.5 h后再注射1次，后續(xù)每4～6 h靜脈注射0.5 g，連續(xù)治療3 d。靜脈注射阿托品維持阿托品化，此后每1～4 h靜脈注射1～2 mg。

觀察組在上述治療基礎(chǔ)上聯(lián)合血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20040033，規(guī)格：10 ml，批號(hào)：HR150238)治療，50 ml血必凈注射液溶于100 ml生理鹽水中，bid，靜脈滴注，連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者膽堿酯酶(CHE)活性恢復(fù)60%時(shí)間、住院時(shí)間、反跳率及治愈率。②炎性因子：C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)與白細(xì)胞介素6(IL-6)。CRP采用免疫比濁法檢測，TNF-α與IL-6采用ELISA法檢測；③心功能：治療前后測定患者左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張期內(nèi)徑(LVIDd)及腦尿鈉肽(BNP)等心功能指標(biāo)。LVEF與LVIDd采用彩色多普勒超聲測定，測量3次取平均值。BNP采用非競爭性放射方法檢測。④并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、應(yīng)激性潰瘍出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 觀察組CHE活性恢復(fù)60%時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組縮短，反跳率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治愈率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者炎性因子水平比較 治療前兩組患者炎性因子水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者炎性因子水平均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組CRP、TNF-α與IL-6均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(例，%)

表2 兩組患者炎性因子水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05

2.3 兩組患者心功能指標(biāo)比較 治療前兩組心功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組心功能指標(biāo)均較治療前改善，觀察組LVEF高于對(duì)照組，LVIDd及BNP均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 治療過程中，觀察組共發(fā)生并發(fā)癥10例(18.87%)，包括急性呼吸窘迫綜合征4例，應(yīng)激性潰瘍出血4例，多器官功能障礙綜合征2例。對(duì)照組共發(fā)生并發(fā)癥21例(39.62%)，包括急性呼吸窘迫綜合征5例，應(yīng)激性潰瘍出血7例，多器官功能障礙綜合征9例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.157，P<0.05)。

3 討論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒可導(dǎo)致患者乙酰膽堿酯酶活性降低，突觸與神經(jīng)肌肉接頭處大量蓄積乙酰膽堿，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動(dòng)直至衰竭。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)癥發(fā)生率極高，主要包括急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者生命安全威脅極大[5]。有研究證實(shí)，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者病死率極高，特別是并發(fā)多器官功能障礙綜合征的患者病死率可達(dá)75.3%[6]。炎癥反應(yīng)在該病的發(fā)生發(fā)展中均有重要促進(jìn)作用。有研究指出，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒可刺激大量內(nèi)毒素釋放，激活單核淋巴細(xì)胞系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致白細(xì)胞介素及TNF-α等炎癥因子瀑布式釋放[7]。大量炎癥因子的生成直接導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生，而這也是并發(fā)癥發(fā)生的主要原因[8]。特別是中毒后導(dǎo)致的心功能不全，一方面與有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)心肌細(xì)胞的直接損傷有關(guān)，另一方面也與全身炎癥反應(yīng)綜合征對(duì)心功能的抑制作用及炎癥性損傷緊密相關(guān)[9]。也有研究認(rèn)為，中毒后導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致心肌耗氧量增大也是加重心肌損傷的重要原因[10]。因此，在治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，除給予必要的抗膽堿能藥物及膽堿酯酶活力復(fù)能劑外，還應(yīng)盡快控制炎癥反應(yīng)，以有效提高救治效率。

有機(jī)磷農(nóng)藥在中醫(yī)中可被歸為“熱毒之藥”的范疇。“熱毒之藥”入胃則可導(dǎo)致血溢絡(luò)傷，進(jìn)而導(dǎo)致心脾肺等臟器發(fā)生功能衰竭或紊亂。血必凈注射液是臨床常用的化瘀解毒藥物，由古方血府逐瘀湯研制而成。研究表明，血必凈注射液不僅具有良好的抗炎效果，還能有效改善受損的臟器功能[11]。本次研究中，治療后兩組患者炎性因子水平均較治療前降低，但觀察組CRP、TNF-α與IL-6均低于對(duì)照組，表明聯(lián)合血必凈注射液后，明顯控制了炎癥反應(yīng)，有效降低了炎癥因子水平。

血必凈注射液由紅花、赤芍、丹參、當(dāng)歸及川芎等5味藥材制成，旨在協(xié)同發(fā)揮“炎”、“毒”、“菌”并治的功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，丹參具有改善微循環(huán)、抑制血小板聚集及清除自由基的作用，紅花中的有效成分具有抗炎、抗氧化及抑制血小板活化的作用，赤芍中的芍藥苷則具有阻斷鈣超載及NO細(xì)胞毒性的作用，川芎中的川芎嗪具有抑制炎癥細(xì)胞聚集及中性粒細(xì)胞游出的作用，當(dāng)歸也具有改善免疫能力、阻滯血小板聚集的作用[12]。因此，血必凈注射液不僅可發(fā)揮多靶點(diǎn)抗炎作用，還可在一定程度上提高患者的免疫力及抗氧化能力。

本研究中，兩組患者治愈率比較無明顯差異，但觀察組CHE活性恢復(fù)60%時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組縮短，反跳率及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，表明血必凈有利于提升治療效率，減少并發(fā)癥，這與炎癥反應(yīng)得到改善直接相關(guān)。此外，治療后觀察組LVEF高于對(duì)照組，LVIDd及BNP均低于對(duì)照組。BNP與心功能狀態(tài)顯著相關(guān)，而LVEF與LVIDd是心功能的直接體現(xiàn)。該結(jié)果表明，血必凈注射液有利于患者心功能的恢復(fù)。綜上所述，血必凈注射液可有效控制重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)心功能的改善，療效較好。