王 雨，韓佳容，陳 超

0 引言

處方環(huán)節(jié)用藥錯誤是指藥品在處方/醫(yī)囑開具與傳遞環(huán)節(jié)及相關(guān)管理流程中出現(xiàn)的任何可以防范的用藥錯誤，這些錯誤可能導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害[1]，處方環(huán)節(jié)用藥錯誤涉及處方和醫(yī)囑，是最易引起患者傷害的一類用藥錯誤。根據(jù)INRUD中國中心組臨床安全用藥組數(shù)據(jù)，2016年全國上報用藥錯誤中，處方環(huán)節(jié)用藥錯誤占比高達56.5%，排第1位，但相比其他環(huán)節(jié)用藥錯誤更易被攔截[1]。我院于2017年將降低處方環(huán)節(jié)用藥錯誤發(fā)生率作為醫(yī)院質(zhì)量與患者安全優(yōu)先改進項目，鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告、監(jiān)測、評價與研究，并通過制定干預(yù)措施，最終達到減少用藥錯誤、保障患者用藥安全及降低醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)風(fēng)險的目的。筆者對我院2017年處方環(huán)節(jié)用藥錯誤的數(shù)據(jù)進行分析和再評價，為國內(nèi)其他醫(yī)院制定處方環(huán)節(jié)用藥錯誤干預(yù)措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集 收集我院2017年1月1日至12月31日的處方環(huán)節(jié)用藥錯誤資料3 345例，其中，來源于醫(yī)院HIS不良事件上報系統(tǒng)中醫(yī)務(wù)人員主動上報的處方環(huán)節(jié)用藥錯誤類型不良事件7例，門診藥局、急診藥局和住院藥局藥師事前審方駁回后醫(yī)生認(rèn)同修改的處方(醫(yī)囑)記錄931例，臨床藥師事后點評發(fā)現(xiàn)的經(jīng)醫(yī)院處方點評專家組審核確認(rèn)為不合理的處方(醫(yī)囑)記錄2 388例，醫(yī)生按藥品不良反應(yīng)上報，藥師審核時發(fā)現(xiàn)存在用藥錯誤事件19例。

1.2 方法 每月收集到的用藥錯誤數(shù)據(jù)錄入EXCEL表，內(nèi)容包括錯誤分級、患者傷害情況、錯誤類型和內(nèi)容、患者ID號、引發(fā)錯誤的因素、錯誤相關(guān)的藥品、報告人信息、引起錯誤人員信息等，數(shù)據(jù)按季度進行柏拉圖分析，每類問題按例數(shù)降序排列，并計算出構(gòu)成比和累計構(gòu)成比,利用Excel 2007軟件繪制柏拉圖[2]。根據(jù)“80-20原則”[3]查找主要問題，并分析其引發(fā)用藥錯誤的主要原因和影響因素，對癥制定干預(yù)措施，并通過監(jiān)測數(shù)據(jù)，對其干預(yù)的效果進行評價。用藥錯誤的分類和分級參照《中國用藥錯誤管理專家共識》[4]。

2 結(jié)果

2.1 用藥錯誤主要責(zé)任人和報告人[5]處方環(huán)節(jié)用藥錯誤最主要的責(zé)任人為醫(yī)生，報告人主要為臨床藥師和藥局審方藥師。見表1。

表1 用藥錯誤主要責(zé)任人和報告人(例，%)

2.2 用藥錯誤的分級和患者的傷害情況 3 345例用藥錯誤中以C級用藥錯誤為主(占71.18%);其次為B級(占28.041%)，B級和C級合計約99.22%的用藥錯誤，沒有給患者造成身體健康傷害；D級和E級合計約0.69%，給患者造成輕度暫時性傷害，經(jīng)對癥治療或不需要干預(yù)，患者就可痊愈。F級屬于嚴(yán)重用藥錯誤，但發(fā)生率極低(共3例，占0.09%)，2例門診患者因嚴(yán)重過敏反應(yīng)需住院治療，1例住院患者需延長住院時間，對藥物性損傷進行對癥治療，3例患者經(jīng)治療后已痊愈出院。見表2。

2.3 用藥錯誤藥品種類 見圖1。用藥錯誤主要相關(guān)藥品依次為神經(jīng)系統(tǒng)用藥、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡的藥物及糖類注射液、心血管系統(tǒng)用藥、營養(yǎng)藥、消化系統(tǒng)用藥。

2.4 用藥錯誤類型、引發(fā)因素和干預(yù)措施 處方環(huán)節(jié)用藥錯誤類型和引發(fā)錯誤的因素及相關(guān)干預(yù)措施[6-11]見表3。排前6位用藥錯誤類型為藥物選擇錯誤、藥物劑量/數(shù)量錯誤、給藥濃度錯誤、遺漏錯誤、處方權(quán)限錯誤、給藥頻次錯誤。

2.5 干預(yù)效果 對不同類型的用藥錯誤采取干預(yù)措施，觀察每季度用藥錯誤類型數(shù)據(jù)動態(tài)變化，通過表4和圖2～圖6數(shù)據(jù)評價每種類型用藥錯誤干預(yù)措施的效果。根據(jù)“80-20原則”藥物選擇錯誤、藥物劑量/數(shù)量錯誤、給藥濃度錯誤、遺漏錯誤、處方權(quán)限錯誤、給藥頻次錯誤都曾為季度主要用藥錯誤類型問題，但經(jīng)過干預(yù)后僅剩藥物選擇錯誤和藥物劑量/數(shù)量錯誤為主要用藥問題類型，其余所有類型用藥錯誤累計構(gòu)成比約為20%，降為次要問題。且經(jīng)過干預(yù)后第四季度藥物劑量/數(shù)量錯誤也由一季度的544例降至86例，為干預(yù)前的16%，可見干預(yù)有效。但因藥物選擇錯誤涉及的因素最為復(fù)雜，干預(yù)一年效果不佳。

表2 用藥錯誤的分級

表3 用藥錯誤類型、引發(fā)因素及干預(yù)措施

表4 用藥錯誤類型季度數(shù)據(jù)

圖1 用藥錯誤藥品種類柏拉圖分析

圖2 一季度處方環(huán)節(jié)用藥錯誤柏拉圖分析

圖3 二季度處方環(huán)節(jié)用藥錯誤柏拉圖分析

圖4 三季度處方環(huán)節(jié)用藥錯誤柏拉圖分析

圖5 四季度處方環(huán)節(jié)用藥錯誤柏拉圖分析

圖6 各類型用藥錯誤季度總例數(shù)對比圖

3 討論

臨床藥物治療中用藥錯誤的風(fēng)險存在于各個環(huán)節(jié)，處方開具為最上游環(huán)節(jié)，醫(yī)生的處方(醫(yī)囑)以電子處方(醫(yī)囑)記錄的方式留存，至少經(jīng)藥師審方、護士執(zhí)行前核對、藥師事后點評3次審核，因此，最容易被下游環(huán)節(jié)的藥師和護士發(fā)現(xiàn)其中的錯誤。上報用藥錯誤的主體人員多為藥師，所以藥師更容易在審方和醫(yī)囑點評工作發(fā)現(xiàn)上游環(huán)節(jié)醫(yī)生的處方開立錯誤，而很少發(fā)現(xiàn)下游環(huán)節(jié)護士處方傳遞錯誤。我院的處方環(huán)節(jié)用藥錯誤中88.34%的主要責(zé)任人為醫(yī)生，但僅0.57%的事件是由醫(yī)生主動上報，而且均是因為患者出現(xiàn)疑似藥品不良反應(yīng)，醫(yī)生上報后，藥師在審核時發(fā)現(xiàn)其中存在用藥錯誤，可見用藥錯誤的主動上報率非常低。分析原因主要是因為我國侵權(quán)責(zé)任法第七章第五十四條規(guī)定“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！惫梳t(yī)生擔(dān)心會承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任，不愿主動上報。因此，國家在法律層面不能保障上報的用藥錯誤信息不會被用于追責(zé)，很難消除醫(yī)務(wù)人員的顧慮，通過“主動上報”途徑收集的信息會非常有限，遠低于真實值。

監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，處方環(huán)節(jié)中約99.22%的用藥錯誤未給患者造成實質(zhì)傷害，0.69%屬于輕度的暫時性傷害，僅有0.09%可能會造成嚴(yán)重傷害，數(shù)據(jù)與國內(nèi)其他研究結(jié)果接近[12-13]。但是，不能因此忽視用藥錯誤的危害，因為用藥錯誤如果不能及時識別會產(chǎn)生傳遞效應(yīng)，造成錯誤升級，可能會給患者造成嚴(yán)重傷害[2]。我院案例：患者診斷“心絞痛、心肌梗死”，醫(yī)生醫(yī)囑將心血管系統(tǒng)用藥“環(huán)磷腺苷”錯開為抗腫瘤藥“環(huán)磷酰胺”，藥師審方時及時與醫(yī)生溝通，駁回此醫(yī)囑，未給患者用藥，故此案例用藥錯誤被定為B級，如未被及時攔截，將錯誤的藥品用于患者，那么此用藥錯誤級別將會升級為D級甚至F級。故在用藥錯誤管理中，針對上游處方環(huán)節(jié)的有效干預(yù)和管理，是避免錯誤的傳遞和升級的重點。

藥局審方藥師能很好地攔截大多數(shù)藥物選擇錯誤中的禁忌證問題、配伍溶媒選擇錯誤、給藥濃度錯誤、劑量錯誤、給藥頻次錯誤、劑型選擇錯誤和給藥途徑錯誤，但很難審核干預(yù)遺漏錯誤(遺漏診斷，或需藥物治療的疾病未開具相應(yīng)藥物)、處方權(quán)限錯誤(越權(quán)開具特殊使用級抗菌藥物)、治療療程錯誤、醫(yī)囑給藥速率錯誤。藥局審方藥師攔截的用藥錯誤占所有發(fā)現(xiàn)的用藥錯誤比例為27.83%，有72.17%的用藥錯誤未被攔截，錯誤的醫(yī)囑已給患者執(zhí)行，被臨床藥師在事后處方(醫(yī)囑)點評中發(fā)現(xiàn)。分析其原因主要是藥局審方藥師審方工作強度大，平均每張?zhí)幏交蛎織l醫(yī)囑的審方時間僅有1 min左右，而臨床藥師處方點評時間更充裕，可以更全面審核患者在一次診療過程中的所有用藥的合理性，發(fā)現(xiàn)更多處方環(huán)節(jié)的用藥錯誤。

本研究按季度對數(shù)據(jù)進行柏拉圖分析，11種處方環(huán)節(jié)用藥錯誤類型中藥物選擇錯誤、藥物劑量/數(shù)量錯誤、給藥濃度錯誤、遺漏錯誤、處方權(quán)限錯誤、給藥頻次錯誤都曾為季度主要用藥錯誤類型，年度總例數(shù)排名依次降低。各類型用藥錯誤的共性引發(fā)因素主要包括：①醫(yī)生因素，對患者信息掌握不全面；藥學(xué)相關(guān)知識欠缺，接收培訓(xùn)不足；不關(guān)注藥品經(jīng)濟性原則；疲勞。②信息系統(tǒng)因素，缺少能整合全院患者安全用藥信息的臨床決策支持系統(tǒng)；院內(nèi)患者就診信息共享程度有限；HIS系統(tǒng)醫(yī)囑開具模塊不能在合理范圍內(nèi)限定醫(yī)生處方分級權(quán)限、藥品的合理用藥劑量、溶媒選擇、配置濃度、給藥頻次、使用療程、給藥途徑、給藥速度范圍，特殊人群用藥品種和劑量限制。③患者因素，患者及家屬提供的相關(guān)信息不準(zhǔn)確不全面；患者病情復(fù)雜，用藥品種數(shù)量多。④藥品因素，藥名相似；更換新藥品。我院針對性采取以下干預(yù)措施：①建立實時審核干預(yù)和事后點評、分析、反饋標(biāo)準(zhǔn)化流程；特別需注意的是在事后點評、分析、反饋流程中建立醫(yī)師復(fù)議環(huán)節(jié)，由醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專家共同組成專家組確定最終點評結(jié)果，以免藥師過度干預(yù)。②完善信息化建設(shè)，HIS系統(tǒng)處方(醫(yī)囑)權(quán)限定，限定毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、抗菌藥物、抗腫瘤藥物等處方權(quán)限，實施處方權(quán)限分級管理；院內(nèi)共享患者既往就診信息、既往藥品不良反應(yīng)信息，如患者在院內(nèi)HIS不良事件上報系統(tǒng)中上報過藥品不良反應(yīng)，今后再為此患者開具不良反應(yīng)相關(guān)藥品時會提示既往藥品不良反應(yīng)信息，供醫(yī)生權(quán)衡用藥風(fēng)險；開發(fā)臨床決策支持系統(tǒng)，陸續(xù)實現(xiàn)限定藥品用法用量、給藥途徑，溶媒選擇、配置濃度、療程、給藥速度范圍，特殊人群用藥的合理范圍；對禁忌證及有相互作用藥物的處方彈出警示窗口，減少差錯隱患[14]。③加強教育與培訓(xùn)，醫(yī)師、藥師、護士應(yīng)定期參加基于崗位勝任力的專業(yè)技能培訓(xùn)并接受資質(zhì)考核；臨床藥師協(xié)助醫(yī)師和審方藥師歸類常用藥品信息，使其掌握本院藥品使用注意事項及更新情況，了解常見處方環(huán)節(jié)用藥錯誤的類型和防范措施，共同努力防范此類用藥錯誤的發(fā)生；醫(yī)生和臨床藥師教育患者主動向接診醫(yī)師提供個人重要信息，醫(yī)師和藥師共同完成患者用藥教育，確?；颊哂盟幮畔⒌耐暾?。經(jīng)過實踐，采用以上干預(yù)措施對多數(shù)類型用藥錯誤干預(yù)1～3個季度可見成效，但對藥物選擇錯誤1年內(nèi)干預(yù)效果不明顯，需長期干預(yù)。

在所有處方環(huán)節(jié)用藥錯誤類型中藥物選擇錯誤涉及的影響因素最為復(fù)雜，需考察其適應(yīng)證、禁忌證、已知過敏反應(yīng)、不良反應(yīng)史、現(xiàn)有藥物治療情況、相互作用(包括中西藥及食物藥物相互作用)、重復(fù)給藥及特殊人群用藥(年齡、性別、基因檢查、肝功、腎功、妊娠、哺乳)、藥品經(jīng)濟合理性等多重因素，是審方和點評的難點所在，往往存在很多爭議性問題，其對與錯需針對不同患者、患者的不同治療階段權(quán)衡風(fēng)險與獲益來決定，不適宜用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來衡量[15]，故在事前審方階段很難控制，往往需藥師提出質(zhì)疑，醫(yī)師復(fù)議，最后提交由醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專家共同組成處方點評專家組審核評判才能確認(rèn)結(jié)論，干預(yù)往往滯后，所以是最難見干預(yù)成效的用藥錯誤類型。