楊承國

開放性顱腦損傷是常見的一種顱腦創(chuàng)傷, 具有發(fā)病急、進展快、病死率高等特點, 是神經(jīng)外科治療的重點課題。外傷致硬腦膜、腦組織和顱骨等直接或間接的暴露出外部的損傷, 也被稱為開放性顱腦損傷, 嚴重威脅著患者的生命安全［1］。本次研究中, 選取本院神經(jīng)外科收治的45例開放性顱腦損傷患者的臨床資料進行回顧性分析, 對其臨床診治效果進行總結(jié), 現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月～2018年2月本院神經(jīng)外科收治的45例開放性顱腦損傷患者作為研究對象, 所有患者均行頭顱CT檢查確診為開放性顱腦損傷。其中, 男25例,女20例；年齡16～78歲, 平均年齡(40.5±13.2)歲；致傷原因：摔倒傷10例, 爆炸傷5例, 鈍器傷5例, 銳器傷4例, 車禍傷12例, 高空墜落傷9例；患者均有不同程度障礙, 失語5例,肢體單癱20例, 肢體偏癱12例, 嘔吐6例, 腦疝4例。

1.2 方法 所有患者入院后均監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等各項生命體征, 檢查患者的意識狀態(tài)及頭部創(chuàng)傷, 評估是否為開放性顱腦損傷, 及時包扎頭部, 并行CT檢查, 確定顱骨和骨折凹陷深度、骨折范圍等情況。觀察患者顱內(nèi)是否存在血腫, 腦組織是否發(fā)生外溢, 是否存在腦挫裂傷等。對術(shù)前實施實驗室檢查, 準備好血源, 糾正休克后送至急診手術(shù)治療, 開放性顱腦損傷診治后變?yōu)殚]合性顱腦損傷, 摘除或整復碎骨, 清除顱內(nèi)血腫和壞死的腦組織, 將硬腦膜進行縫合處理。縫合時有些患者硬膜無法順利縫合, 要以顳肌筋膜或人造腦膜代替硬膜縫合。本次研究中有9例患者行一期顱骨缺損修補, 均未發(fā)生顱內(nèi)感染, 45例患者均給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物和營養(yǎng)支持治療, 配合脫水、抗感染治療等措施。對存活患者術(shù)后給予康復指導, 幫助患者及早恢復健康。

1.3 療效判定標準 根據(jù)GOS評估臨床診治效果, 分為恢復良好、輕微殘疾、嚴重殘疾、死亡。有效率=(恢復良好+輕微殘疾+嚴重殘疾)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

經(jīng)治療后, 45例患者恢復良好42例, 輕微殘疾2例, 搶救無效死亡1例, 診治有效率為97.78%(44/45)。見表1。

表1 45例患者臨床診治效果(n, %)

3 討論

3.1 開放性顱腦損傷特征 顱腦損傷患者中的老年人群并發(fā)癥較多, 這是由于年齡較大會導致身體機能衰退。有些顱腦損傷患者因傷處出血量過大, 傷口內(nèi)存在異物, 還會引起感染或失血性休克。因頭皮、顱骨、硬腦膜破裂等因素影響,患者的腦脊液或腦組織碎屑會由傷口流出來。顱腦損傷處骨折多為凹陷性粉碎性骨折, 下方因碎骨片發(fā)生位移所致?lián)p傷,存在不同程度顱內(nèi)出血或血腫。其中原發(fā)性顱腦損傷因損傷程度不同患者早期的病死率也存在很大差異, 只有及時搶救,才能取得較好效果。

3.2 檢查確診 患者入院后要及時監(jiān)測各項生命體征變化,檢查患者的意識狀態(tài)及頭部的創(chuàng)傷, 確診為開放性顱腦損傷后, 行簡單包扎頭部, 并及時對患者進行CT或磁共振成像(MRI)檢查, 觀察顱內(nèi)情況診斷, 確認手術(shù)指征后對實驗室檢查進一步完善, 為患者準備好血源, 及時糾正休克后, 送至急診進行手術(shù)。

3.3 手術(shù)治療

3.3.1 清創(chuàng)原則 及早幫助患者清創(chuàng), 并實施手術(shù)幫助患者減壓, 及時幫助患者將血腫清除后, 使開放性顱腦損傷清創(chuàng)向閉合性顱腦損傷改變, 由頭皮到腦傷道的順序開始清創(chuàng)處理, 逐層實施, 對傷口周圍皮膚進行清潔處理, 使失活組織和毛發(fā)清除干凈, 延長頭皮裂口, 以此將骨折區(qū)充分地暴露出來, 清除碎骨塊。對存在活動性出血部位, 以電凝進行止血, 對患者腦內(nèi)禁放置明膠海綿。

3.3.2 嵌傷頭部處理 致傷物嵌于顱內(nèi)時, 不得隨意拔除,要確診傷道走向再清創(chuàng)處理, 清創(chuàng)同時做好止血準備工作。

3.3.3 處理腦硬膜 行開顱清創(chuàng)術(shù)后, 若患者硬腦膜破損不大可以縫合處理, 避免發(fā)生腦脊液漏, 若硬腦膜缺損過大,腦腫脹嚴重時, 可以行硬腦膜減張縫合處理。

3.3.4 處理顱骨 若患者創(chuàng)傷處顱骨有較大碎塊時要行整復處理, 污染嚴重時, 存在小顱骨碎塊要及時清除。待術(shù)后3～6個月時間行二期顱骨修補術(shù), 如果碎骨塊壓迫在竇上不得隨意拔動。

3.3.5 術(shù)后處理 術(shù)后要給予患者抗感染治療, 應用廣譜抗生素, 用藥劑量與用藥時間可延長, 配合抗癲癇治療, 避免發(fā)生創(chuàng)傷性癲癇。術(shù)后2～3 d行腰穿檢查, 觀察顱內(nèi)壓,是否存在出血、感染等情況［2］。

3.4 治療結(jié)果分析 根據(jù)GOS評估, 經(jīng)治療后, 45例患者恢復良好42例, 輕微殘疾2例, 搶救無效死亡1例, 診治有效率為97.78%(44/45), 與秦興義［3］的研究結(jié)果基本相符。由此可見, 開放性顱腦損傷患者經(jīng)過清創(chuàng)處理后, 配合顱骨缺損修補術(shù)可以取得滿意的診治效果。顱骨缺損修補術(shù)是否實施要按照患者的顱內(nèi)壓選擇, 并且要徹底清創(chuàng)傷口, 做好手術(shù)后的處理工作［3,4］。

3.5 診治體會 開放性顱腦損傷患者入院后要及時行搶救手術(shù), 做好術(shù)前急救和術(shù)中處理、術(shù)后治療, 保持呼吸道的通暢, 誤診或嘔吐情況較為常見, 特別是意識昏迷患者, 嘔吐物會使呼吸受阻［5］。所以, 搶救時要將患者擺放為側(cè)臥位,抬高其下巴, 及時將呼吸道內(nèi)的異物清除干凈, 使氧氣可以順利吸入［6］。術(shù)前對患者傷口進行緊急的處理, 對傷口要以無菌敷料, 經(jīng)加壓包扎順利止血, 若傷口存在致傷物, 忌隨意拔出, 要保持原樣。根據(jù)由外向內(nèi)的清理順序為患者清創(chuàng), 清理后以0.9%氯化鈉溶液進行清洗［7］。入院后要及時搶救開放性顱腦損傷患者, 按患者病情變化快速制定有效的搶救治療方案, 才能對患者預后產(chǎn)生較好的影響。開放性顱腦損傷因傷口受到較為嚴重的污染, 術(shù)后感染率較高, 所以,術(shù)后要給予抗感染治療, 對腰大池行引流, 鞘內(nèi)注射抗生素,經(jīng)藥敏試驗與腦脊液細菌培養(yǎng)后, 為患者選擇敏感抗生素,若有腦脊液漏要及時縫合, 持續(xù)腰大池引流, 以利于患者傷口的愈合［8-10］。

綜上所述, 開放性顱腦損傷患者病情危險, 實施積極救治并制定科學治療方案的療效較好, 能夠改善患者預后, 值得臨床推廣應用。