張祖雪 吳治敏 王艷

摘要：滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者早期即可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，單穿手術(shù)達(dá)不到根治的目的，所以要以化療為主?？谇粷兪腔颊咴诨熯^程中常發(fā)生的一種副反應(yīng)，它不僅給患者造成痛苦，且影響患者營(yíng)養(yǎng)供給和化療的順利進(jìn)行，而且也是患者感染、發(fā)熱并發(fā)敗血癥的主要原因。口腔潰瘍的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與口腔護(hù)理直接相關(guān)。本文主要回顧分析在我院進(jìn)行滋養(yǎng)細(xì)胞化療的1例患者的有關(guān)資料，探討其發(fā)生口腔潰瘍的原因，并提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。

關(guān)鍵詞：滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤;化療;口腔潰瘍;護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473.5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.060

文章編號(hào)：1006-1959（2019）01-0183-03

1 Case of Trophoblastic Disease with Severe Oral Ulcer Care after Chemotherapy

ZHANG Zu-xue，WU Zhi-min，WANG Yan

（The First Affiliated Hospital of Army Military Medical University，Chongqing 400038，China）

Abstract：In patients with trophoblastic disease， hematogenous metastasis can occur in the early stage. Single-shot surgery can not achieve the goal of radical cure. At present， che-motherapy is the main cause. Oral ulcers are a side effect that patients often experience during chemotherapy. They not only cause pain to patients， but also affect the patient's nutritional supply and chemotherapy， and are also the main cause of infection， fever and concurrent sepsis. The incidence and severity of oral ulcers are directly related to oral care. This article mainly reviews the data of a patient who has undergone trophoblastic chemotherapy in our hospital， discusses the causes of oral ulcers， and proposes correspond-ing nursing strategies.

Key words：Trophoblastic tumor;Chemotherapy;Oral ulcer;Nursing

臨床上，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。╣estationaltrophablastic disease，GTD）是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病。組織學(xué)根據(jù)形態(tài)特征將其分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等，其中侵蝕性葡萄胎、絨癌和胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等又統(tǒng)稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（gestationaltrophablastic neoplasia，GTN）。在臨床上，由于侵蝕性葡萄胎和絨癌在臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則等方面基本相同，故將兩者合稱妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤[1]。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤目前采用化療為主，聯(lián)合手術(shù)、放療等其他治療手段的綜合治療，治愈率達(dá)80%～90%[2]，但化療藥物毒副反應(yīng)較大，對(duì)口腔黏膜損傷非常嚴(yán)重，極易引起口腔粘膜炎癥的發(fā)生[3]?？谇徽衬ぱ装Y（OM）是指口腔上皮組織的一種炎癥性和潰瘍性反應(yīng)，一般發(fā)生于化療后4～7 d患者主要表現(xiàn)為口腔粘膜出現(xiàn)紅斑、蛻皮、潰瘍、滲血等癥狀[4]。采用美國(guó)口腔（OGA）評(píng)估表，評(píng)價(jià)的內(nèi)容有8項(xiàng)，每項(xiàng)是1分，總分24分、分值越高說明OM越嚴(yán)重。OM嚴(yán)重成度判定：OAG評(píng)分≤8分為正常;9～10分為輕度可進(jìn)食固體食物;11～12分為中度，潰瘍形成，不能進(jìn)食固體食物;>12分為重度，發(fā)生潰瘍或糜爛，需營(yíng)養(yǎng)支持。因此，對(duì)于患者化療后口腔粘膜炎癥的護(hù)理極其重要。本科于2017年8月26日收入1例滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤化療后并發(fā)重度口腔潰瘍的患者。本例患者治療前經(jīng)過（OGA）的評(píng)分達(dá)到19分，為重度口腔粘膜炎癥。經(jīng)過6 d的治療，患者的口腔潰瘍數(shù)目減少，張口疼痛減輕（OGA）評(píng)分為11分為中度口腔潰瘍。經(jīng)過10 d的治療，患者口腔（OGA）評(píng)分為8分，判定口腔正常口腔黏膜炎癥已經(jīng)完全治愈，現(xiàn)護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女21歲，因“妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤”行第5次化療后9 d口腔潰瘍8 d，白細(xì)胞伴血小板減少1h，于2017年8月26日收入我科治療。入院診斷為Ⅳ度骨髓抑制、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（Ⅲ：11）第5次化療后。問其病史，患者于2017年5月5日確定滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤后，采用以5-氟尿嘧啶單藥?kù)o脈化療共5次。此次化療完成結(jié)束后，于2017年8月24日自覺惡心、干嘔、口腔潰瘍疼痛難以忍受，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以康復(fù)興液漱口治療，2 d后癥狀未見好轉(zhuǎn)，于8月26日來我院急血常規(guī)WBC 0.95×109/L，HB 94 g/L，PLT 22×109/L?？谇簧舷麓接醒瑁谇粌?nèi)遍布潰瘍，左右上頜有白斑。入院后根據(jù)患者病情，予以抗生素、升血小板、升白細(xì)胞、感染防護(hù)等對(duì)癥治療，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員共同配合，實(shí)施精心治療和個(gè)體化護(hù)理，患者在住院期間未發(fā)生感染，心情愉悅，住院13 d，于2017年9月7日痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 密切觀察病情? ①患者入院時(shí)評(píng)估患者有輕度貧血貌、說話困難，上下唇有血痂，口腔左右上頜有白斑，最小的潰瘍是5 mm×5 mm，最大的潰瘍30 mm×20 mm，大大小小潰瘍遍布整個(gè)口腔。②患者入院時(shí)T 38.6 ℃，當(dāng)班護(hù)士密切關(guān)注患者體溫，每4 h測(cè)量1次體溫。遵醫(yī)囑給予化學(xué)降溫如：給予注射用賴氨匹林（艾比西）0.9 g肌肉注射?；颊甙l(fā)熱期間，責(zé)任護(hù)士每日協(xié)助家屬給與患者清潔皮膚1次，待干后換上干凈的衣服，及時(shí)為患者更換汗?jié)竦囊路捅环?，保持患者床單位的干凈、整潔、干燥。③患者入院后查WBC最低時(shí)0.53×109/L，Hb最低94 g/L，PLT最低22×109/L。在血小板減少時(shí)期，囑患者臥床休息減少劇烈運(yùn)動(dòng)，觀察患者有無出血征兆如：皮膚瘀斑、牙齦、鼻腔等。護(hù)士在進(jìn)行有創(chuàng)操作的護(hù)理治療后，要用棉球壓住穿刺部位至少5 min，防止皮下血腫。

2.1.2飲食的護(hù)理? 患者處于重度口腔粘膜炎癥時(shí)期，需要營(yíng)養(yǎng)的支持，遵醫(yī)囑給與靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，補(bǔ)液需要2500～3000 ml/d，達(dá)到患者的每日所需?；颊咴谥卸瓤谇徽衬r(shí)期，責(zé)任護(hù)士給予病人飲食指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士通過告知患者忌辛辣、刺激、堅(jiān)硬的食物，以免損傷口腔粘膜，加重口腔粘膜炎癥。指導(dǎo)患者應(yīng)該食用高熱量、高蛋白、高維生素的食物。例如在水果方面讓患者多吃草莓、柿子、橙子等，這些水果富含豐富的維生素C，可以促進(jìn)口腔潰瘍的愈合。在肉蛋奶方面讓患者多進(jìn)食豬肉、豬肝、蛋黃、雞肉、鴨肉、牡蠣、豆腐等，這些食物富含維生素B，能促進(jìn)潰瘍愈合，維護(hù)黏膜的完整性。

2.1.3合理的抗生素治療和支持療法? 抗腫瘤藥物對(duì)骨髓均有不同程度的抑制作用，表現(xiàn)為血小板、中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞總數(shù)減少?；颊哐筝^低，我們給予患者實(shí)施保護(hù)性隔離，首先我們把患者轉(zhuǎn)入單人病房，在室內(nèi)用紫外線消毒機(jī)，消毒2次/d，早晚各1次，60 min/次。病室內(nèi)的座椅和床單位用0.01%的含氯制劑擦試消毒，1次/d。其次，責(zé)任護(hù)士發(fā)放無菌的口罩給患者及家屬;告知家屬在接觸患者前后都要洗手，并且教會(huì)家屬使用快速洗手液的用法。最后減少人員的出入，醫(yī)護(hù)人員為患者做各項(xiàng)操作都要進(jìn)行嚴(yán)格的無菌操作?；颊甙准?xì)胞低，機(jī)體抵抗力明顯下降。每班護(hù)士要嚴(yán)格遵醫(yī)囑給與抗生素治療，維持患者藥物的血藥濃度。使用注射用亞胺培南-西司他丁鈉（泰能）100 mg，8 h/1次、注射用鹽酸萬古霉素（穩(wěn)可信）1 g，12 h/1次、氟康唑氯化鈉注射液（大扶康）0.4 g，24 h/1次，三種抗生素聯(lián)合用藥，以及升白細(xì)胞藥物重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液（瑞白），12 h/1次、注射用重組人白介素11（特爾康）皮下注射，24 h/1次。后期醫(yī)生根據(jù)患者的病情調(diào)整抗生素的使用?；颊叩偷挚沽Γ撞l(fā)真菌感染。在患者的口腔護(hù)理中也加強(qiáng)抗真菌藥物的使用，如3%碳酸氫鈉漱口液的使用，改變口腔 pH 值，改變真菌的生存條件，能降低口腔真菌感染的發(fā)生率?；颊哌M(jìn)食較少，口腔粘膜炎癥嚴(yán)重，在補(bǔ)液中加入維生素C有助于潰瘍面得愈合。維生素C參與細(xì)胞間質(zhì)的形成及促進(jìn)膠原纖維和四氫葉酸的形成降低毛細(xì)血管的通透性減少組織滲透達(dá)到消腫和促進(jìn)傷口愈合的作用。維生素C作為酸性藥物，可以降低口腔pH值，酸化口腔環(huán)境，抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)，減少感染，也利于口腔潰瘍的愈合。大劑量維生素C能夠預(yù)防和治療放療所致的損傷，尤其是口腔潰瘍。

2.2口腔粘膜炎癥的護(hù)理

2.2.1患者入院時(shí)雙唇有血痂，當(dāng)班護(hù)士用棉簽蘸取1.5%的雙氧水輕輕的擦試上下嘴唇的血痂和口腔內(nèi)脫落的黏膜、口涎和腐敗物質(zhì)，不僅可以減少患者的疼痛也可以減少患者感染?；颊哐“宓?，在這清理的過程中護(hù)士的動(dòng)作一定要輕柔，不可強(qiáng)行剝掉血痂，以防口腔粘膜出血。

2.2.2患者每天使用我們自制的漱口液，由生理鹽水 500 ml、利多卡因200 mg、慶大霉素 16 萬U 和地塞米松 10 mg 配制而成。責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者在睡前和三餐前后 30 min，用10 ml漱口液漱口，并且保持漱口液在口腔內(nèi)停留90 s，盡可能使漱口液與口腔充分的接觸?；颊呖谇惶弁磭?yán)重，在進(jìn)食前給與漱口可以減輕患者的疼痛感有利于患者進(jìn)食。進(jìn)食后漱口可以避免食物與藥物中和減少藥效，睡前漱口可以有效的抑制口腔的細(xì)菌。慶大霉素在殺滅細(xì)菌時(shí)具有光譜性，可以殺滅芽孢、細(xì)菌、原蟲、真菌、病毒等各種微生物，口腔pH值、血漿、血液等都不會(huì)干擾該藥物的殺菌效果，同時(shí)具備消腫、收斂、修復(fù)、清潔等功能。利多卡因?yàn)榫植柯樽硭帲?作用強(qiáng)而持久，能穿透黏膜，止痛效果好，可減輕患者的痛苦。地塞米松為腎上腺皮質(zhì)激素藥物，具有較強(qiáng)的抗炎、抗過敏作用，能減少潰瘍面得炎性滲出，加速潰瘍愈合。由生理鹽水、利多卡因、慶大霉素和地塞米松配制而成的漱口液抗菌效果較好，可以將口腔中各種微生物及細(xì)菌的存活環(huán)境改變，改變它們細(xì)胞膜的電位，提高膜的通透性，破壞代謝酶的正常工作過程，最終將細(xì)菌等微生物殺死。

2.2.3患者進(jìn)食漱口后和睡前，患者漱好口后，當(dāng)班護(hù)士用棉簽蘸取思密達(dá)和碘甘油混合液治療。將3 g思密達(dá)加入10 ml碘甘油混合均勻，放于常溫下保存，使用時(shí)用棉簽蘸取混合液涂抹在口腔潰瘍面，涂藥后60 min禁食水。思密達(dá)又叫蒙脫石散，為天然的蒙脫石微粒粉劑，具有層紋狀結(jié)構(gòu)及非均勻性電荷分布，可以選擇性地作用于帶電的病原菌，達(dá)到清除病原菌的作用，可以重建口腔內(nèi)菌群的微生態(tài)平衡，促進(jìn)潰瘍的愈合，提高機(jī)體的免疫功能;可強(qiáng)化口腔粘膜的屏障功能，在病變處涂抹思密達(dá)可以與消化道粘液結(jié)合，增加其厚度，有效的抑制病原體復(fù)制和傳播，保護(hù)受損的黏膜和修復(fù)其細(xì)胞的結(jié)構(gòu)，能夠與粘膜糖蛋白結(jié)合，增強(qiáng)粘膜屏障對(duì)攻擊因子的預(yù)防能力。思密達(dá)還具有恢復(fù)和再生粘膜上皮細(xì)胞的作用，通過對(duì)影響細(xì)胞分泌的成分，促進(jìn)受損細(xì)胞的再修復(fù)[5]。碘甘油具有祛腐生肌、活血化瘀的功效，作為一種防腐劑，他可以增強(qiáng)局部組織的新陳代謝，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，液化引流壞死組織，改善潰瘍及周圍組織的微循環(huán)，促進(jìn)上皮再生，碘甘油可以使菌體蛋白變性，死亡，具有較好的殺菌作用。兩種藥物混合具有協(xié)同作用，可以提高抗菌、抗病毒的療效。

2.3心理護(hù)理? 口腔潰瘍患者因?yàn)閺埧诶щy，往往會(huì)產(chǎn)生一定程度的負(fù)性情緒[6]。因此護(hù)士要詳細(xì)了解患者的心理狀態(tài)，及時(shí)采取針對(duì)性措施?？赏ㄟ^多與患者交流、傾聽患者的感受，向患者講解成功治愈的案例，幫助其樹立戰(zhàn)勝病魔的信心。了解患者的喜好，下載一些當(dāng)下火熱的電視劇、綜藝節(jié)目讓患者觀看，轉(zhuǎn)移注意力。同時(shí)，在患者的住院期間和出院前，我們護(hù)理工作人員要向患者和家屬說明清潔口腔的重要性，加強(qiáng)患者的自我防護(hù)的意識(shí)，指導(dǎo)患者和家屬學(xué)習(xí)口腔護(hù)理的知識(shí)和方法，以增加患者的積極性，減少化療后口腔粘膜炎癥的發(fā)生。

3 總結(jié)

本例患者采用單藥5-氟尿嘧啶化療，由于 5- 氟尿嘧啶對(duì)腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞尚缺乏理想的選擇作用，導(dǎo)致其在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)某些正常的組織也有一定的損害[7]。尤其是口腔黏膜這類增殖活躍的細(xì)胞，更容易受到損傷，在口腔中寄生的細(xì)菌此時(shí)就會(huì)趁虛而入，口腔粘膜炎癥就由此引起[8]。研究顯示在接受 5-氟尿嘧啶治療的患者中口腔粘膜炎癥的發(fā)病率為 20%左右[9，10]。通過對(duì)該患者精心的個(gè)體化治療和護(hù)理，體會(huì)到要做好這類患者的護(hù)理不僅需要全身抗感染的治療，還要做好局部口腔粘膜的護(hù)理，及時(shí)評(píng)估患者的口腔粘膜，采取具有科學(xué)的、針對(duì)性是護(hù)理是其治療的關(guān)鍵。

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