高攀 王志勇 趙新博 杜國(guó)望 陳昊

摘要：目的? 分析腹腔鏡下集束性精索內(nèi)血管高位結(jié)扎術(shù)治療雙側(cè)精索靜脈曲張的可行性及臨床療效。方法? 回顧性分析本院2016年6月～2018年3月收治的雙側(cè)精索靜脈曲張并實(shí)施腹腔鏡下集束性精索內(nèi)血管高位結(jié)扎術(shù)治療患者78例，比較術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月睪丸大小及精液質(zhì)量;評(píng)估手術(shù)療效、術(shù)后復(fù)發(fā)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? 納入的78例患者手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間為（24.80±5.50）min，術(shù)中出血<5 ml;平均住院時(shí)間（5.10±0.80）d;除3例失訪，其余75例患者，術(shù)后6個(gè)月睪丸體積均較術(shù)前增大，術(shù)后精液質(zhì)量較術(shù)前提高（P<0.05）;患者均無(wú)睪丸萎縮發(fā)生，臨床癥狀明顯緩解，1例患者術(shù)后第5個(gè)月復(fù)發(fā)，為結(jié)扎絲線滑脫所致;4例患者發(fā)生附睪炎（5.33%），經(jīng)常規(guī)治療均好轉(zhuǎn)。結(jié)論? 腹腔鏡下集束性精索內(nèi)血管高位結(jié)扎術(shù)治療雙側(cè)精索靜脈曲張安全可靠、療效明顯、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低且對(duì)術(shù)后患者睪丸功能的恢復(fù)效果顯著，可常規(guī)應(yīng)用于臨床。

關(guān)鍵詞：精索靜脈曲張;腹腔鏡;集束性精索內(nèi)血管高位結(jié)扎術(shù);男性不育

中圖分類號(hào)：R699? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.038

文章編號(hào)：1006-1959（2019）01-0125-03

Therapeutic Effect of High Ligation of Laparoscopic Clustered Spermatic Cord in the Treatment of Bilateral Varicocele

GAO Pan，WANG Zhi-yong，ZHAO Xin-bo，DU Guo-wang，CHEN Hao

（Department of Urology，Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde 067000，Hebei， China）

Abstract：Objective? To analyze the feasibility and clinical efficacy of laparoscopic high ligation of choroidal spermatic cord in the treatment of bilateral varicocele. Methods? A retrospective analysis of 78 patients with bilateral varicocele admitted to our hospital from June 2016 to March 2018 and laparoscopic ligation of high intravascular ligation of the spermatic cord was performed.The testicular size and semen quality were compared before and 6 months after surgery; the surgical outcome， postoperative recurrence and postoperative complications were evaluated. Results? All the 78 patients were successfully operated. The operation time was （24.80±5.50） min， the intraoperative blood loss was <5 ml; the average hospitalization time was （5.10±0.80） d; except for 3 cases lost to follow-up， the remaining 75 patients were followed up. The testicular volume increased in 6 months compared with preoperative， and the quality of postoperative semen was higher than that before operation （P<0.05）. There was no testicular atrophy in the patients， and the clinical symptoms were relieved. 1 patient relapsed in the 5 month after operation. The ligation of the silk thread was caused by slippage; 4 patients developed epididymitis （5.33%）， which was improved by conventional treatment. Conclusion? Laparoscopic high-level ligation of clustered spermatic cord for the treatment of bilateral varicocele is safe， reliable， effective， less complication， low recurrence rate and significant recovery of testicular function in postoperative patients. It can be routinely used in clinical practice.

Key words：Varicocele;Laparoscopy;High ligation of blood vessels in clustered spermatic cord; Male infertility

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是一種血管病變，指因精索內(nèi)靜脈瓣膜發(fā)育異常或局部解剖因素導(dǎo)致靜脈內(nèi)血流回流受阻，導(dǎo)致精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲，常引起疼痛不適及睪丸功能進(jìn)行性減退，是男性不育常見(jiàn)原因之一[1]。在原發(fā)性不育中VC患者約占35%，在繼發(fā)性不育患者中VC患者可達(dá)80%～85%[2]。腹腔鏡手術(shù)為目前臨床治療VC的主要手段，分為高選擇性精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)與集束性精索內(nèi)血管高位結(jié)扎術(shù)兩種方式。集束性精索內(nèi)血管高位結(jié)扎術(shù)因不用單獨(dú)分離精索內(nèi)靜脈并高選擇性的結(jié)扎，很大程度上縮短了手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、降低了手術(shù)難度且術(shù)中出血量大大減少。但因精索內(nèi)動(dòng)靜脈同時(shí)結(jié)扎后，可能引起睪丸供血不足甚至睪丸萎縮，因此集束性精索內(nèi)血管高位結(jié)扎術(shù)并沒(méi)有常規(guī)應(yīng)用于臨床VC的治療。為明確腹腔鏡下集束性精索內(nèi)血管高位結(jié)扎術(shù)治療雙側(cè)VC的療效及術(shù)后對(duì)睪丸功能的影響。本研究選取我院2016年6月～2018年3月收治的78例雙側(cè)VC患者，所有患者均實(shí)施腹腔鏡下集束性精索內(nèi)血管高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后隨訪手術(shù)療效好，術(shù)后睪丸功能較術(shù)前明顯改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2016年6月～2018年3月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科收治的實(shí)施腹腔鏡下集束性精索內(nèi)血管高位結(jié)扎術(shù)治療VC患者78例的臨床資料，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者對(duì)手術(shù)均知情同意，并簽署知情同意書(shū)?；颊呔哂忻鞔_的手術(shù)指征：有明顯臨床癥狀和/或伴有不育或精液異常的VC患者。年齡18～45歲，平均年齡（31.23±4.22）歲，均為雙側(cè)患病;其中Ⅱ度51例，Ⅲ度27例。

1.2手術(shù)方法? 采用氣管插管全麻，麻醉成功后，患者平臥位。0.5%碘伏消毒術(shù)野皮膚，鋪無(wú)菌單。臍下緣切開(kāi)長(zhǎng)約10 mm切口，提起腹壁后置入氣腹針，進(jìn)氣至12 mmHg，完整取出氣腹針后穿刺10 mm Trocar并進(jìn)鏡，于內(nèi)環(huán)口觀察并證實(shí)雙側(cè)VC，引導(dǎo)分別于左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺5 mm Trocar。距左側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口2.0 cm處，游離左側(cè)精索內(nèi)血管，以4#線牢固結(jié)扎兩道，同法對(duì)右側(cè)實(shí)施手術(shù)。檢查無(wú)腹腔臟器損傷，放盡氣腹，縫合切口。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)? 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、患者住院時(shí)間，患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月均行彩色多普勒超聲檢查及精液常規(guī)檢查，比較兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)睪丸的大小，精液質(zhì)量變化，VC復(fù)發(fā)情況，睪丸鞘膜積液、附睪炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。睪丸大小采用橢圓計(jì)算公式：π/6（長(zhǎng)×寬×厚）;精液質(zhì)量變化依據(jù)精子密度及精子活力進(jìn)行評(píng)估。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料的比較采用方差分析;以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月雙側(cè)睪丸體積變化? 78例患者手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間為（24.80±5.50）min，術(shù)中出血<5 ml;平均住院時(shí)間（5.10±0.80）d;除3例失訪，其余75例患者，術(shù)后6個(gè)月睪丸體積均較術(shù)前增大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月精液質(zhì)量的變化情況? ?術(shù)后6個(gè)月精子密度大于術(shù)前，術(shù)后精子活力高于術(shù)前，即術(shù)后精液質(zhì)量較術(shù)前提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況? 術(shù)后75例患者完成隨訪，均無(wú)睪丸萎縮發(fā)生，所有患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查睪丸體積均較術(shù)前增大，其中6例患者臨床癥狀雖明顯緩解，但睪丸增大較其他患者不明顯，6例患者中VCⅡ度患者1例，Ⅲ度患者5例，年齡均為40歲左右，病程較長(zhǎng);術(shù)后陰囊墜脹、疼痛等癥狀及陰囊曲張靜脈均消失，1例患者術(shù)后第5個(gè)月復(fù)發(fā)，為結(jié)扎絲線滑脫所致;4例患者發(fā)生附睪炎（5.33%），經(jīng)常規(guī)治療均好轉(zhuǎn)。

3討論

精素靜脈曲張多見(jiàn)于青壯年，其發(fā)病率約占正常男性人群的11.7%，在男性不育癥中占25.4%[3，4]。對(duì)于嚴(yán)重威脅廣大青年患者健康的VC，早期診斷并采取及時(shí)、合理的治療干預(yù)，減少不育癥的發(fā)生、發(fā)展，一直是泌尿男科領(lǐng)域重要的研究方向。

盡管流行病學(xué)顯示，VC以左側(cè)發(fā)病多見(jiàn)[5]，但臨床就診患者經(jīng)檢查多提示雙側(cè)發(fā)病，因患者最初左側(cè)VC發(fā)生時(shí)常未能引起重視，產(chǎn)生墜脹、疼痛癥狀或可見(jiàn)明顯曲張靜脈時(shí)方才選擇就診，但此時(shí)往往已發(fā)展成為雙側(cè)VC。已有不少學(xué)者對(duì)集束性結(jié)扎精索內(nèi)血管治療VC的療效進(jìn)行了研究及評(píng)估，但手術(shù)方式多為單側(cè)（左側(cè)）結(jié)扎精索內(nèi)血管[6]。本研究在既往研究的基礎(chǔ)上，選擇研究對(duì)象均為雙側(cè)VC患者，通過(guò)對(duì)患者雙側(cè)精索內(nèi)血管（精索內(nèi)動(dòng)脈及靜脈）的高位結(jié)扎來(lái)評(píng)估腹腔鏡下精索內(nèi)血管高位結(jié)扎術(shù)治療雙側(cè)VC的臨床療效，以及雙側(cè)精索內(nèi)血管結(jié)扎后對(duì)睪丸血供及生精功能的影響。這是在原有研究基礎(chǔ)上的一次極其重要的嘗試。

目前，VC的臨床治療方法主要有傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、精索靜脈逆行介入栓塞術(shù)及顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)等。對(duì)于各種治療方法之間的比較，前有學(xué)者已做過(guò)詳盡的研究及分析，在此不再贅述。腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)而深得廣大外科醫(yī)師們的青睞，微創(chuàng)是趨勢(shì)，腔鏡是潮流。精索靜脈高位結(jié)扎治療VC的理論依據(jù)主要在于通過(guò)結(jié)扎精索靜脈，阻斷了患者精索靜脈的血液反流，從而減輕甚至消除精索靜脈的曲張狀態(tài)，因睪丸靜脈除了由精索靜脈回流之外，還能夠沿提睪靜脈以及陰?kù)o脈回流進(jìn)入髂靜脈，故精索靜脈結(jié)扎后，睪丸靜脈的回流不受影響[7]。而治療VC時(shí)，精索內(nèi)動(dòng)脈（即睪丸動(dòng)脈）結(jié)扎與否一直廣受爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，睪丸和附睪的血供除了由睪丸動(dòng)脈供應(yīng)外，還有輸精管動(dòng)脈及提睪肌動(dòng)脈供應(yīng)，睪丸動(dòng)脈阻斷并不影響睪丸的血液供應(yīng)[7]，而精索靜脈周圍有較多小靜脈，單純結(jié)扎精索內(nèi)靜脈無(wú)可避免地會(huì)少扎、漏扎，這極大地增加了術(shù)后VC的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn);不僅如此，精索動(dòng)靜脈粘連緊密，不易分離，對(duì)手術(shù)者要求較高，手術(shù)推廣困難，而且很大程度上增加了手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，出現(xiàn)相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高。本研究也正是基于此理論，通過(guò)對(duì)雙側(cè)精索內(nèi)動(dòng)靜脈的結(jié)扎，對(duì)術(shù)后療效、睪丸生精功能對(duì)的改善情況進(jìn)行了一系列評(píng)估;而我們通過(guò)研究也證實(shí)了術(shù)后精索曲張靜脈最大直徑得到顯著改善，術(shù)后6個(gè)月患者睪丸的體積較術(shù)前明顯增大（P<0.05），且患者兩側(cè)睪丸體積大小左側(cè)（6.56±0.88）cm3，右側(cè)6.82±0.78）cm3幾乎一致（P>0.05），精液質(zhì)量較術(shù)前改善率達(dá)90.66%（68例）。復(fù)發(fā)率僅為1.33%（1例）。有部分學(xué)者考慮到睪丸動(dòng)脈為睪丸主要供血?jiǎng)用}，結(jié)扎后睪丸鞘膜積液發(fā)生率較高且有睪丸萎縮的風(fēng)險(xiǎn)[8]，但我們通過(guò)術(shù)后隨訪觀察75例接受手術(shù)的患者，術(shù)后發(fā)生睪丸鞘膜積液僅1例，所有患者半年內(nèi)隨訪均未出現(xiàn)睪丸萎縮現(xiàn)象，所有隨訪的患者經(jīng)手術(shù)治療后6個(gè)月，睪丸體積都一定程度上較術(shù)前增大，6例患者術(shù)后睪丸增大不顯著，通過(guò)分析，主要原因在于患者VC程度較重（Ⅲ度患者占5例），病程較長(zhǎng)，病情延誤所致，也正基于此，我們可以肯定的是早期實(shí)施干預(yù)治療能獲得更好的預(yù)后。還有部分學(xué)者曾提起過(guò)，高選擇性的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)對(duì)于減少術(shù)后附睪炎等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有一定意義，發(fā)生率約為4.55%[9]，而本研究中接受集束性精索內(nèi)血管高位結(jié)扎術(shù)治療，術(shù)后隨訪的75例患者中，術(shù)后附睪炎等并發(fā)癥的發(fā)生率僅為5.33%（4例），兩者相比差別沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。綜合考慮手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量及醫(yī)療資源占用等情況，集束性精索內(nèi)血管高位結(jié)扎術(shù)治療雙側(cè)VC更顯優(yōu)勢(shì)。對(duì)于單側(cè)VC的Palomo及改良Palomo術(shù)式，前有學(xué)者已做過(guò)大量研究及分析，本課題通過(guò)將隨訪結(jié)果與權(quán)威報(bào)道、大家公認(rèn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，從而得出結(jié)論?？紤]到不同研究者在數(shù)據(jù)采集、病例選取、手術(shù)水平等各方面的因素的差異，所得結(jié)果將受到一定的影響，這也是本研究的不足之處，若能選取部分雙側(cè)VC患者，實(shí)施高選擇性精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)，并將二者結(jié)果進(jìn)行比較分析，可能更具有說(shuō)服力。

綜上所述，雙側(cè)VC患者在實(shí)施腹腔鏡下精索內(nèi)血管高位結(jié)扎術(shù)治療后，睪丸發(fā)育情況、睪丸生精功能明顯改善，療效顯著，操作方便快捷，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少該術(shù)式并未導(dǎo)致睪丸萎縮，可以在臨床借鑒應(yīng)用。

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