張明 李超 谷海飛

摘要：目的? 比較生理鹽水、2.5%葡萄糖生理鹽水及復(fù)方電解質(zhì)液對(duì)嬰兒胃腸道手術(shù)電解質(zhì)、血糖的影響，探討嬰兒的胃腸道手術(shù)輸入何種液體更為合適。方法? 選擇我院行胃腸道手術(shù)的嬰兒60例，隨機(jī)分為等張的生理鹽水組（C組），1/2張2.5%葡萄糖生理鹽水組（G組）及等張的復(fù)方電解質(zhì)液組（F組）3組，每組20例。手術(shù)期間各組患兒的輸液按各實(shí)驗(yàn)分組的方案進(jìn)行。各組患兒均于靜脈輸液前（T0）、靜脈輸液30 min（T1）、靜脈輸液60 min（T2）、靜脈輸液90 min（T3）及靜脈輸液120 min（T4）時(shí)記錄HR及MAP的變化;并在上述各時(shí)間點(diǎn)抽取橈動(dòng)脈血測(cè)血Na+、Cl-、K+、Glu;術(shù)后2 h（T5）再抽血測(cè)定一次Glu（術(shù)后2 h內(nèi)仍輸注圍術(shù)期的同種液體）。結(jié)果? 與T0時(shí)比較，T3、T4時(shí)G組Na+、K+值降低（P<0.05）;T4時(shí)G組Cl-值降低（P<0.05）;T2、T3、T4時(shí)C組Cl-值升高（P<0.05）;T2、T3、T4時(shí)C組與F組的Glu值升高（P<0.05）;T5時(shí)C組與F組的Glu值降低（P<0.05）;而T1、T2、T3、T4、T5時(shí)G組的Glu值持續(xù)升高（P<0.05）。與C組比較，T2、T3、T4時(shí)G組Na+值、G組和F組Cl-值低于C組（P<0.05）;T3、T4時(shí)G組K+值低于C組（P<0.05）。與G組比較，T3、T4時(shí)F組Na+、K+值高于G組（P<0.05）;T4時(shí)F組Cl-值高于G組（P<0.05）。T2、T3、T4、T5時(shí)C組、F組的Glu值低于G組（P<0.05）。結(jié)論? 在嬰兒的胃腸道手術(shù)中輸注復(fù)方電解質(zhì)液更為理想。

關(guān)鍵詞：嬰兒;胃腸道手術(shù);電解質(zhì);血糖

中圖分類號(hào)：R726.1;R614? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.023

文章編號(hào)：1006-1959（2019）01-0069-04

Effects of Different Crystalloids on Electrolytes and Blood Glucose in Infants Undergoing Gastrointestinal Surgery

ZHANG Ming，LI Chao，GU Hai-fei

（Department of Anesthesiology，Kunming Children's Hospital，Kunming 650228，Yunnan，China）

Abstract：Objective? To compare the effects of normal saline， 2.5% glucose saline and compound electrolyte on electrolyte and blood glucose in infants' gastrointestinal surgery， and to explore which fluid is more suitable for gastrointestinal surgery. Methods? 60 infants underwent gastrointestinal surgery in our hospital were randomly divided into isotonic saline group （group C）， 1/2 2.5% glucose saline group （group G） and isotonic compound electrolyte group（Group F）. Three groups of 20 cases each. The infusions of the children in each group during the operation were performed according to the protocol of each experimental group. HR and MAP were recorded in all groups before venous infusion （T0）， intravenous infusion for 30 min （T1）， intravenous infusion for 60 min （T2）， intravenous infusion for 90 min （T3），the changes of HR and MAP were recorded at 120 min （T4）. At the above time points， blood was taken from the brachial artery to measure Na+， Cl-， K+ and Glu. After 2 h （T5）， the blood was measured again. （The same type of perioperative fluid was still infused within 2 h after surgery）. Results? Compared with T0， the values of Na+ and K+ in group G decreased at T3 and T4 （P<0.05）. The values of Cl- in group G decreased at T4 （P<0.05）. The values of Cl- in group C increased at T2， T3 and T4（P<0.05）; Glu values of group C and group F increased at T2， T3 and T4 （P<0.05）; Glu values of group C and group F decreased at T5 （P<0.05）;The Glu values of G group continued to increase at T1， T2， T3， T4 and T5 （P<0.05）. Compared with group C， the Na+ value of G group， the Cl- value of G group and F group were lower than that of C group at T2， T3 and T4 （P<0.05）. The K+ value of G group was lower than that of C group at T3 and T4 （P<0.05）. Compared with group G， the values of Na+ and K+ in group F were higher than those in group G at T3 and T4 （P<0.05）. The value of Cl- in group F was higher than that in group G at T4 （P<0.05）. The Glu values of group C and group F were lower than those of group G at T2， T3， T4 and T5 （P<0.05）. Conclusion? It is more ideal to infuse a compound electrolyte in gastrointestinal surgery in infants.

Key words：Infant;Gastrointestinal surgery;Electrolytes;Blood sugar

圍術(shù)期如何管理液體被認(rèn)為是影響患者術(shù)后康復(fù)的一項(xiàng)重要因素[1]，且理想的液體平衡與高生存率相關(guān)[2]。因此，圍術(shù)期兒童容量治療是兒童麻醉管理的重要組成部分。兒童由于生理發(fā)育未成熟，且術(shù)前易受各種因素影響而出現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，液體管理不當(dāng)往往會(huì)導(dǎo)致患兒心輸出量的不足及組織的氧供障礙，同時(shí)可致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率升高[3]。目前兒童容量治療存在爭(zhēng)議，主要問(wèn)題是液體種類的選擇。本文旨在研究行胃腸道手術(shù)的嬰兒在圍術(shù)期輸入何種液體更為理想。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取昆明市兒童醫(yī)院2017年6月～2018年2月?lián)衿谌砺樽硐滦形改c道手術(shù)的嬰兒患者60例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意，患兒家屬均簽署書(shū)面同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①性別不限，年齡6～12個(gè)月，體重5.9～13.5 kg;②ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí);③手術(shù)范圍包括先天性巨結(jié)腸根治術(shù)，腸旋轉(zhuǎn)不良行Ladd's術(shù)，結(jié)腸造瘺關(guān)瘺術(shù)，腸重復(fù)畸形腸切除腸吻合術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒術(shù)前合并有低蛋白血癥、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良;②術(shù)前明顯電解質(zhì)酸堿失衡;③先天性糖尿病及其它內(nèi)分泌代謝性疾病;④心肺肝腎功能明顯異常者;⑤腎上腺皮質(zhì)功能異常者;⑥術(shù)中麻醉效果不滿意，生命體征波動(dòng)明顯;⑦術(shù)中輸注血液者。60例患兒完全隨機(jī)分為等張的生理鹽水組（C組），1/2張2.5%葡萄糖生理鹽水組（G組）及等張的復(fù)方電解質(zhì)液組（F組）三組，每組20例。

1.2麻醉方法? 患兒麻醉前母乳禁食4 h，奶粉及其它流質(zhì)禁食6 h。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心率及脈搏血氧飽和度。采用8%七氟醚（Baxter Healthcare Corportion，S098F715）結(jié)合氧流量4 L吸入麻醉使患兒入睡后，以4%七氟醚吸入維持，快速開(kāi)通患兒的外周靜脈，同時(shí)行橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)有創(chuàng)血壓。然后開(kāi)始靜脈輸液，關(guān)閉七氟醚，4 L氧流量面罩吸入純氧，靜脈推注阿托品（開(kāi)封制藥有限責(zé)任公司，15050301）0.01 mg/kg，咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，20170603）0.1 mg/kg，中長(zhǎng)鏈丙泊酚（Fresenius Kabi Deutschland GmbH D-61346 Bad Homburg v.d.H，Germany，16MA9806）2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，1170513）0.3～0.4 μg/kg，維庫(kù)溴銨（浙江仙琚有限公司，171001）0.1 mg/kg。2 min后行氣管插管，插入4～4.5號(hào)不帶囊的氣管導(dǎo)管，接呼吸機(jī)采用PCV-VG（壓力控制-容量保證）通氣模式行機(jī)械通氣。調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)以維持呼末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～40 mmHg，血氧飽和度維持在95%以上。麻醉誘導(dǎo)后15 min開(kāi)始手術(shù)。麻醉維持吸入七氟醚1%～2%、吸入氧濃度（FiO2）為50% 1.5 L的新鮮氣體流量;瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，617094）0.33 μg/（kg·min），麻醉減淺時(shí)靜脈推注中長(zhǎng)鏈丙泊酚1～2 mg/kg，術(shù)中保證足夠的麻醉深度，保持穩(wěn)定的血壓和心率并且持續(xù)監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度和PETCO2。

1.3手術(shù)期間液體治療方案? 根據(jù) 4/2/1 法則計(jì)算因患兒術(shù)前禁食缺失的液體量，即體重<10 kg，液體需要量 4 ml/（kg·h）;體重10～20 kg，需要量 40 ml/h+2 ml/（kg·h）（體重10～20 kg部分）;體重>20 kg，需要量60 ml/h+1 ml/（kg·h）（體重>20 kg部分）。考慮到患兒靜息狀態(tài)下對(duì)水需要量的減少，術(shù)中生理需要量減半。在開(kāi)始補(bǔ)液的第1h補(bǔ)缺失量的1/2+1h生理需要量的1/2，在第2h補(bǔ)缺失量的1/4+第2h生理需要量的1/2，第3h補(bǔ)缺失量的1/4+第3h生理需要量的1/2。手術(shù)麻醉超過(guò)3 h后補(bǔ)相應(yīng)生理需要量的1/2，如手術(shù)不足3 h則不求短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)完所欠的量。此外，還需補(bǔ)充中等大小創(chuàng)面8 ml/（kg·h）失血量由晶體液3∶1替代。備注：當(dāng)患兒術(shù)中失血量>患兒全身血容量的10%時(shí)，放棄晶體液的輸注，選擇5%的白蛋白輸注或成分輸血，并將該患兒剔除此次試驗(yàn)。

1.4觀察指標(biāo)? 所有患兒均于靜脈輸液前（T0）、靜脈輸液30 min（T1）、靜脈輸液60 min（T2）、靜脈輸液90 min（T3）及靜脈輸液120 min（T4）分別記錄心率（HR）及平均動(dòng)脈壓（MAP）。并在上述各時(shí)間點(diǎn)抽取橈動(dòng)脈血測(cè)血鈉（Na+）、血氯（Cl-）、血鉀（K+）、血糖（Glu）;術(shù)后2 h（T5）再抽血測(cè)定一次Glu（術(shù)后2 h內(nèi)仍輸注圍術(shù)期的同種液體）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析;計(jì)數(shù)資料以（%）表示，比較采用？字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 3組患兒一般資料比較? 3組患兒的體重、年齡、手術(shù)時(shí)間、輸液量、尿量及失血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 3組患兒不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化的比較? 3組患兒各時(shí)間點(diǎn)的MAP及HR變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 3組患兒不同時(shí)間點(diǎn)血漿Na+、Cl-、K+值比較? 與T0時(shí)比較，T3、T4時(shí)G組Na+、K+值降低（P<0.05）;T4時(shí)G組Cl-值降低（P<0.05）;T2、T3、T4時(shí)C組Cl-值升高（P<0.05）。與C組比較，T2、T3、T4時(shí)G組Na+值低于C組（P<0.05）;G組和F組Cl-值低于C組（P<0.05）;T3、T4時(shí)G組K+值低于C組（P<0.05）。與G組比較，T3、T4時(shí)G組Na+、K+值低于F組（P<0.05）;T4時(shí)G組Cl-值低于F組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 3組患兒不同時(shí)間點(diǎn)Glu變化的比較? 與T0時(shí)比較，T2、T3、T4時(shí)C組與F組的Glu值升高（P<0.05）;T5時(shí)C組與F組的Glu值降低（P<0.05）;而T1、T2、T3、T4、T5時(shí)G組的Glu值持續(xù)升高（P<0.05）。T2、T3、T4、T5時(shí)G組的Glu值高于C組、F組（P<0.05），見(jiàn)表4。

3討論

近二十年來(lái)，嬰兒特別是新生兒手術(shù)中輸注等張液還是低張液，是否輸注含糖液，是否輸注膠體液等問(wèn)題一直是人們爭(zhēng)論的熱點(diǎn)，而嬰兒由于其生長(zhǎng)發(fā)育不成熟，各器官代謝能力差并與成人有很大差別，術(shù)中輸注何種液體更為合適一直以來(lái)困擾著兒科麻醉醫(yī)生。

本研究結(jié)果顯示，輸注對(duì)照組C組嬰兒的Na+、K+在輸液后較輸液前無(wú)變化。但Cl-在T2、T3及T4時(shí)間點(diǎn)升高，這與生理鹽水中含154 mmol/L的Cl-，其濃度遠(yuǎn)高于生理濃度（98～107 mmol/L）有關(guān)。由于生理鹽水Na+和Cl-濃度含量高，具有導(dǎo)致高氯性酸中毒、腎功能損害、免疫功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[4]。有研究顯示，隨著輸入液體Cl-濃度的升高，重癥患者發(fā)生急性腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)升高[5]。在本研究中我們觀察到嬰兒胃腸道手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間大量輸注生理鹽水后可造成高氯血癥。因此，小兒胃腸道手術(shù)中不適宜長(zhǎng)時(shí)間輸注生理鹽水。

在本研究中輸注G組嬰兒的Na+、K+在T3和T4時(shí)間點(diǎn)都有所下降，這與輸入低張的晶體液有關(guān)。多年以來(lái)，兒童靜脈輸注首選低滲液。但是兒童大量使用低滲液極易導(dǎo)致發(fā)生低鈉血癥，特別是手術(shù)患兒。這主要是由于兒童本身腎臟濃縮及稀釋功能不全[6，7]，再加上圍術(shù)期的疼痛、嘔吐、麻醉、失血因素都會(huì)引起兒童抗利尿激素的大量分泌[8]。而抗利尿激素使腎臟重吸收增加，易出現(xiàn)鈉、水潴留，進(jìn)一步增加患兒發(fā)生低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)[9]。嚴(yán)重的低鈉血癥可以導(dǎo)致患兒出現(xiàn)低鈉血癥腦病癥狀，如惡心、嘔吐、頭痛、疲勞等，而這些癥狀往往被誤認(rèn)為是手術(shù)后及全麻后的并發(fā)癥[10，11]，易被忽視繼而發(fā)展為嚴(yán)重的腦水腫，最終導(dǎo)致患兒死亡[12]。而術(shù)中、術(shù)后使用等張溶液代替低張溶液可有效避免低鈉血癥[13]。因此，1/2張2.5%葡萄糖生理鹽水在嬰兒胃腸道手術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間輸注后可引起低鈉、低鉀血癥，不適宜在術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間、單一輸注。

研究中F組在T1、T2、T3及T4對(duì)嬰兒機(jī)體內(nèi)電解質(zhì)的影響較輸液前T0的電解質(zhì)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與其他兩組比較，其電解質(zhì)與另外兩組比較變化小。另有研究也顯示[14]，術(shù)中給予新生兒和年齡<4歲兒童電解質(zhì)平衡液（Na+ 140 mmol/L），患兒血鈉穩(wěn)定。因此，在本研究中嬰兒的胃腸道手術(shù)中輸注復(fù)方電解質(zhì)液更為理想。

研究中C組、F組的嬰兒在T2、T3、T4時(shí)的Glu值較T0時(shí)間點(diǎn)升高，盡管傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為小兒特別是嬰兒及新生兒術(shù)中應(yīng)輸注低張含糖液，但在本研究中可以觀察到由于多種因素影響，嬰兒胃腸道手術(shù)中不輸注含糖液也不會(huì)引起低血糖。G組的嬰兒在T2～T5時(shí)的Glu值較T0時(shí)一直增高，且高于C組、F組。雖然C組、F組兩組液體中都不含葡萄糖，但在手術(shù)開(kāi)始后都不同程度的出現(xiàn)了血糖升高，而G組中含2.5%的葡糖糖引起血糖顯著升高，并且血糖升高水平高于其他兩組。術(shù)中嬰兒血糖增高的原因主要是腹部外科手術(shù)后，患者處于應(yīng)激狀態(tài)，胰島素釋放受到抑制，同時(shí)外周組織對(duì)葡萄糖的利用下降，導(dǎo)致葡萄糖的生成遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于利用，產(chǎn)生高血糖。高血糖可使得大量葡萄糖從尿中丟生，引起滲透性利尿，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂[15]。在研究中我們還觀察到在小兒手術(shù)中，特別是應(yīng)激反應(yīng)大的復(fù)雜手術(shù)，手術(shù)中不應(yīng)常規(guī)輸注含糖液，因?yàn)閲?yán)重的高血糖狀態(tài)可以引起兒童腦組織能量代謝障礙，誘發(fā)兒童出現(xiàn)腦水腫、腦缺氧[16]。在T4時(shí)間點(diǎn)及手術(shù)即將結(jié)束或關(guān)腹時(shí)，3組輸注不同液體的嬰兒的血糖值較術(shù)中開(kāi)始下降，特別是T5時(shí)間點(diǎn)未輸注葡萄糖的兩組小兒血糖較術(shù)前下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。持續(xù)輸注葡萄糖1/2張2.5%葡萄糖生理鹽水組液體的回到病房后血糖值也有所下降，但仍高于術(shù)前。血糖值在關(guān)腹時(shí)有所下降，可能與手術(shù)復(fù)雜操作停止，應(yīng)激反應(yīng)減輕有關(guān)。因此，在嬰兒胃腸道長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)時(shí)，我們應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前嚴(yán)密監(jiān)控血糖，術(shù)后盡早補(bǔ)充含糖液，以免造成低血糖對(duì)患兒神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生損傷。

總之，在嬰兒的胃腸道手術(shù)中，長(zhǎng)時(shí)間輸注生理鹽水后可能造成血氯明顯升高，不適宜長(zhǎng)時(shí)間輸注;而1/2張2.5%葡萄糖生理鹽水長(zhǎng)時(shí)間輸注后血鈉降低，有可能造成低鈉血癥，同時(shí)引起血糖明顯增高，在術(shù)中及術(shù)后應(yīng)避免單一的大量輸注低張液;嬰兒胃腸道手術(shù)中無(wú)需輸糖，但隨著手術(shù)的結(jié)束，應(yīng)激反應(yīng)降低，術(shù)后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖糖;輸注復(fù)方電解質(zhì)液合理地補(bǔ)充了術(shù)中鈉、鉀及氯的缺失并維持了血糖的穩(wěn)定，因此在嬰兒的胃腸道手術(shù)中輸注復(fù)方電解質(zhì)液更為理想。

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