宋慧慧 楚英杰 董淑娟 李靜超 余海佳 楊亞攀

河南省人民醫(yī)院（鄭州450003）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂，以及在此基礎(chǔ)上冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓的形成是急性ST 段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中最為重要的病理生理機(jī)制。由于不同的血栓類(lèi)型決定了不同的治療措施，所以盡早識(shí)別冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓的類(lèi)型，及時(shí)給予有效地干預(yù)措施，可以避免STEMI 的發(fā)展和惡化。然而長(zhǎng)久以來(lái)，研究者一直缺乏可靠的直接觀察急性ST 段抬高型心肌梗死患者冠脈內(nèi)血栓的方法，光學(xué)相干斷層成像技術(shù)的出現(xiàn)則改變了這一現(xiàn)狀。近年來(lái)，光學(xué)相干斷層成像技術(shù)（optical coherence tomography，OCT）是一種具有高分辨率的血管內(nèi)斷層成像技術(shù)，可以達(dá)到顯微水平，被稱(chēng)之為”光學(xué)活檢”，它不僅可以詳細(xì)地檢查冠狀動(dòng)脈內(nèi)血管壁的構(gòu)造，同時(shí)也可以鑒別血栓的類(lèi)型和斑塊的性質(zhì)。與其他冠脈內(nèi)影像學(xué)診斷法相比，OCT 在觀察冠脈內(nèi)血栓和斑塊方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2014年9月至2018年10月在河南省人民醫(yī)院中心導(dǎo)管室進(jìn)行急診介入治療的98 例STEMI 患者，排除不符合入選標(biāo)準(zhǔn)的6 例患者，實(shí)際入選92 例STEMI 患者，所有研究對(duì)象除了完成相應(yīng)的介入治療以外，均利用OCT進(jìn)行冠脈內(nèi)檢查，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) STEMI 患者的入選標(biāo)準(zhǔn)基于以下幾條：（1）符合2012年“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”的標(biāo)準(zhǔn)；（2）從開(kāi)始有癥狀12 h 內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；（3）12導(dǎo)聯(lián)心電圖中連續(xù)兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高≥0.1 mV。所有患者均進(jìn)行冠脈內(nèi)OCT 檢查。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）嚴(yán)重的左主干病變；（2）小血管病變、分叉病變、扭曲或嚴(yán)重狹窄的病變；（3）血管直徑超出OCT 檢測(cè)范圍的病變（距離主干近端開(kāi)口10 mm 內(nèi)或血管直徑≥3.4 mm）；（4）OCT圖像質(zhì)量不佳；（5）嚴(yán)重的腎功能不全（肌酐≥2 mg∕dL 或177 μmol∕L）；（6）有冠脈搭橋手術(shù)史；（7）其他病情不穩(wěn)定的情況：如惡性心律失常、嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克等。

1.4 研究方法

1.4.1 OCT 檢查方法 本研究采用LightLab 公司生產(chǎn)的OCT 儀器，送入成像導(dǎo)絲至擬掃描部位遠(yuǎn)端10～15 mm 處，與OCT 成像系統(tǒng)相連，檢查時(shí)用高壓注射器以4.0 mL∕s 注射造影劑沖洗血管，排空擬檢查血管內(nèi)血流后，屏幕顯示獲取滿(mǎn)意圖像時(shí)，成像導(dǎo)絲以20 mm∕s 回撤，通過(guò)顯示器實(shí)時(shí)成像。

1.4.2 OCT 成像系統(tǒng)分析 應(yīng)用LightLab Image公司成像系統(tǒng)軟件對(duì)圖像進(jìn)行定量和定性分析。所有的OCT 成像結(jié)束后由三位經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)分析人員應(yīng)用OCT 的自帶軟件進(jìn)行定量和定性分析。OCT 診斷血栓的標(biāo)準(zhǔn)：OCT 信號(hào)減弱模式是受血栓內(nèi)紅細(xì)胞密度影響的，可將血栓的OCT 影像信號(hào)量化。研究證明：當(dāng)信號(hào)強(qiáng)度減半的取值定為250 μm 時(shí)，用OCT 鑒別紅白血栓時(shí)，敏感度可達(dá)90%，特異度可達(dá)88%。因?yàn)榻t外光的光源可透過(guò)白色血栓，白色血栓表現(xiàn)為突出于血管腔表面的強(qiáng)信號(hào)物體，多呈透明體，反射弱并無(wú)陰影，因此血栓以外的血管結(jié)構(gòu)通?？梢杂^察到。因?yàn)榻t外光不能穿透紅細(xì)胞，紅色血栓通常表現(xiàn)為附著于血管腔表面的形狀極不規(guī)則的結(jié)構(gòu)，反射強(qiáng)，呈半透光伴陰影。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示，兩組之間的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；當(dāng)計(jì)量資料的分布不服從正態(tài)分布時(shí)，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)進(jìn)行表示，兩組樣本間的比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)計(jì)數(shù)資料的數(shù)據(jù)進(jìn)行賦值后對(duì)血栓類(lèi)型進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，可計(jì)算出比值比（OR）及95%可信區(qū)間；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床一般資料特征 兩組患者的在年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病情況及心功能狀態(tài)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的冠脈造影 本研究中兩組患者的梗死相關(guān)血管、梗死部位的分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。TIMI 血流分級(jí)的比例，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但白色血栓組IRA側(cè)枝循環(huán)的發(fā)生率明顯高于紅色血栓組，分別為［11（57.9%）vs.7（9.6%）］（P=0.010），且白色血栓組合并多支血管病變的發(fā)生率高于紅色血栓組，分別為［4（78.9%）vs.5（23.3%）］（P= 0.018），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者梗死相關(guān)血管OCT 結(jié)果 兩組患者在參考血管直徑分別為［（3.47 ± 0.49）mmvs.（3.26 ± 0.57）mm］差 異 無(wú) 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P=0.727）。盡管兩組患者在斑塊類(lèi)型上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但紅色血栓組合并斑塊破裂的比例顯著高于白色血栓組，分別為［66（90.4%）vs.2（42.1%）］（P= 0.010），紅色血栓組薄纖維帽粥樣斑塊的比例顯著高于白色血栓組，分別為［52（71.2%）vs.4（21.1%）］（P= 0.034）。兩組患者均在脂質(zhì)斑塊或纖維斑塊的基礎(chǔ)上合并血栓，兩組患者鈣化斑塊的檢出率均為0，見(jiàn)表3。

2.4 對(duì)92 例STEMI 患者血栓類(lèi)型進(jìn)行多因素logistic 回歸分析 對(duì)斑塊破裂及類(lèi)型、TIMI 血流分級(jí)、是否存在薄纖維帽粥樣斑塊、單支血管病變與血栓類(lèi)型進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)斑塊破裂、薄纖維帽粥樣脂質(zhì)斑塊、單支血管病變與紅色血栓的形成具有相關(guān)性，其OR值分別為3.295、6.857、1.524。斑塊類(lèi)型、TIMI 血流分級(jí)與紅色血栓的形成無(wú)相關(guān)性，見(jiàn)表4。

表4 STEMI 患者血栓類(lèi)型多因素Logistic 分析Tab.4 Multivariate logistic analysis of thrombosis types in STEMI patients

3 討論

冠脈內(nèi)血栓的形成最常見(jiàn)的原因是斑塊破裂［1-2］，斑塊破裂時(shí)纖維帽結(jié)構(gòu)的完整性遭到破壞，大而軟的脂質(zhì)核暴露于血流中，引起血小板聚集和血栓的形成。血栓是導(dǎo)致心血管事件發(fā)生最直接的原因，如何早期準(zhǔn)確識(shí)別出冠脈內(nèi)血栓已成為目前對(duì)缺血性心臟疾病診治的重點(diǎn)。OCT 與以往的檢查方法相比，具有高組織分辨率的血管內(nèi)檢測(cè)技術(shù)，成像技術(shù)提供圖像接近組織學(xué)分辨率，其軸向分辨率為10～15 μm，縱向分辨率為20～25 μm，雖受到穿透深度約2 mm 的限制，利用近紅外線(xiàn)的特征，OCT 可以于活體鑒別這些血栓的性質(zhì)和狀態(tài)［3］，在評(píng)價(jià)血栓形成等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。是當(dāng)前活體內(nèi)評(píng)價(jià)易損斑塊最有力的方式［4］，可以指導(dǎo)臨床的治療［5-6］，也為我們理解急性冠脈事件提供了更多的機(jī)會(huì)［7］。

本研究中入組的26 例STEMI 患者，血栓檢出率100%。根據(jù)OCT 血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢出紅色血栓21（80.8%）例，白色血栓5（19.2%）例，與國(guó)外的一些研究結(jié)果相近［8-10］。筆者前期對(duì)STEMI 患者冠脈內(nèi)血栓進(jìn)行抽吸［11］，病理結(jié)果示：48 例STEMI 患者中紅色∕混合血栓占81.3%，白色血栓占18.7%；12例NSTEMI 患者白色血栓占66.7%，紅色∕混合血栓占33.3%。有資料顯示開(kāi)展的溶栓治療其失敗率達(dá)15%～40%，可能與STEMI患者的血栓類(lèi)型有關(guān)。

有文獻(xiàn)資料顯示：冠脈的狹窄程度是建立側(cè)枝循環(huán)的決定性因素。冠脈狹窄處遠(yuǎn)端壓力下降，當(dāng)冠脈狹窄處兩端壓力比較大時(shí)，側(cè)枝血管的血流應(yīng)切力隨之增加，當(dāng)血流流經(jīng)側(cè)枝血管時(shí)，便形成側(cè)枝循環(huán)［12］。也有研究表明人體冠狀動(dòng)脈的狹窄程度至少達(dá)到70%以上才有可能產(chǎn)生側(cè)枝循環(huán)［12］，冠脈側(cè)枝循環(huán)的形成需要一個(gè)慢性的過(guò)程，長(zhǎng)期缺氧的狀態(tài)有利于側(cè)枝循環(huán)的形成。有研究證實(shí)：具有豐富的側(cè)枝循環(huán)的血管，冠脈內(nèi)動(dòng)脈血壓比較高，血液流速快，使凝血因子之間難以相互作用，局部形成的凝血酶也不斷被血流沖走，凝血酶在局部不易達(dá)到有效濃度，更有利于白色血栓的形成。從表2.1 也發(fā)現(xiàn)白色血栓多發(fā)生在有側(cè)枝循環(huán)和多支血管病變的STEMI 患者上。

從表3中可見(jiàn)：兩組患者在斑塊破裂、薄纖維帽脂質(zhì)斑塊的發(fā)生率上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。斑塊破裂、薄纖維帽脂質(zhì)斑塊在紅色血栓組的發(fā)生率較高。 從表4中可見(jiàn)：斑塊破裂（OR＝2.894，95%CI2.704～2.956）、薄纖維帽粥樣脂質(zhì)斑塊（OR＝8.033，95%CI7.985～8.283）、單支血管病變（OR＝1.746，95%CI1.659～1.785）是紅色血栓形成的危險(xiǎn)因素。單支血管病變、斑塊破裂、薄纖維帽脂質(zhì)斑塊與紅色血栓的形成相關(guān)。可能原因?yàn)椋海?）薄纖維帽粥樣斑塊下脂質(zhì)含量快速增加［13］，形成大脂質(zhì)核，脂核具有血栓原性，凝血瀑布反應(yīng)被激活；（2）紅色血栓組STEMI 患者大多為單支血管?chē)?yán)重病變，病變處遠(yuǎn)段血流容易形成湍流，在局部形成高濃度的凝血酶，促進(jìn)紅色血栓的形成；（3）有研究證實(shí)斑塊纖維帽厚度較薄的患者具有較高的血漿纖維蛋白原濃度，纖維蛋白原是公認(rèn)的促栓因子。而纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞，可促使紅色血栓的形成。

該研究的不足之處：（1）在行OCT 檢查之前對(duì)于TIMI 血流≤1 級(jí)的患者，需先行相應(yīng)處理，以達(dá)到盡快開(kāi)通梗死相關(guān)血管的目的，而相關(guān)處理可能會(huì)干擾本研究的觀察指標(biāo)，并且這些是STEMI患者中的一部分；（2）OCT 穿透深度只有1.5 mm，當(dāng)有脂質(zhì)斑塊或大量血栓存在時(shí)，其下方的血管及斑塊形態(tài)則難以被觀測(cè)到；（3）本研究樣本量相對(duì)較少，有待于大樣本、多中心臨床研究的證實(shí)。