張潔 張?jiān)?劉茜

唐山市工人醫(yī)院1醫(yī)院感染管理科，2老年病二科，3質(zhì)控辦（河北唐山063000）

醫(yī)院感染會(huì)加重患者病情，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間［1］，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］，醫(yī)院感染防控已成為各醫(yī)院面臨的普遍問(wèn)題。按照河北省衛(wèi)計(jì)委要求，唐山市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心組織了本次唐山市二級(jí)以上醫(yī)院的現(xiàn)患率調(diào)查，此次調(diào)查收集了33 所二級(jí)醫(yī)院和4 所三級(jí)醫(yī)院，內(nèi)容涉及醫(yī)院感染和社區(qū)感染的部位、病原體分布、抗菌藥物使用以及醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，全面及系統(tǒng)地監(jiān)測(cè)本地區(qū)的醫(yī)院感染現(xiàn)狀，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 本次調(diào)查選取唐山市33 所二級(jí)醫(yī)院和4 所三級(jí)醫(yī)院2014年5月30日0：00-24：00所有住院患者為對(duì)象，包括當(dāng)天出院、轉(zhuǎn)科、死亡的患者，但不包括新入院患者，進(jìn)行醫(yī)院感染和社區(qū)感染的橫斷面調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法 唐山市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心負(fù)責(zé)對(duì)各醫(yī)院感染管理科專職人員進(jìn)行培訓(xùn)，然后由專職人員對(duì)各醫(yī)院臨床科室的感控醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，要求采用床旁調(diào)查和查閱病歷相結(jié)合的方法，由院感科專職人員和臨床感控醫(yī)生組成調(diào)查小組來(lái)填寫《醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查個(gè)案登記表》，采用橫斷面調(diào)查方法，調(diào)查內(nèi)容包括：基本情況、感染情況、抗菌藥物使用情況、危險(xiǎn)因素。調(diào)查結(jié)束由專職人員進(jìn)行數(shù)據(jù)審核后上報(bào)唐山市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心，質(zhì)控中心人員進(jìn)行數(shù)據(jù)審核。

1.3 感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照前衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》判定醫(yī)院感染病例，未達(dá)到醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的感染病例計(jì)入社區(qū)感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料輸入計(jì)算機(jī)匯總，應(yīng)用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本次共收集33 所二級(jí)和4 所三級(jí)醫(yī)院資料，應(yīng)調(diào)查病例16 650 例，二、三級(jí)醫(yī)院住院患者分別為11 400、5 250 例，實(shí)際調(diào)查11 085、5 095 例，實(shí)查率分別為97.24%、97.05%；醫(yī)院感染患者分別為171、267 例，感染例次分別為182、288 例次，醫(yī)院感染現(xiàn)患率分別為1.54%、5.24%，例次現(xiàn)患率分別為1.64%、5.65%；社區(qū)感染患者分別為1 889、831 例，感染例次分別為1 904、861 例次，社區(qū)感染現(xiàn)患率分別為17.04%、16.31%，例次現(xiàn)患率分別為17.18%、16.90%。不同級(jí)別醫(yī)院感染現(xiàn)患率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而社區(qū)感染現(xiàn)患率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.59，P＜0.05；χ2=1.15，P＞0.05）。見表1。

2.2 感染部位分布 二級(jí)醫(yī)院的感染部位前3 位分別是下呼吸道、泌尿道、上呼吸道，構(gòu)成比依次為50.88%、13.45%、11.11%。三級(jí)醫(yī)院的感染部位前3 位分別是下呼吸道、上呼吸道、泌尿道，構(gòu)成比依次為44.57%、14.61%、13.48%；二級(jí)醫(yī)院的社區(qū)感染部位前3 位分別是下呼吸道、胃腸道、上呼吸道，構(gòu)成比依次為50.72%、10.75%、10.43%，三級(jí)醫(yī)院的社區(qū)感染部位前3 位分別是下呼吸道、泌尿道、上呼吸道，構(gòu)成比依次為59.33%、12.15%、10.95%。不同級(jí)別醫(yī)院感染的部位差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而社區(qū)感染的部位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=181.22，P＜0.05；χ2=1.33，P＞0.05）。見表2。

表1 不同級(jí)別醫(yī)院感染情況Tab.1 Infection of patients in different levels of hospitals

2.3 醫(yī)院感染病原體分布 二級(jí)醫(yī)院醫(yī)院感染病原體共檢出菌株38 株，以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、克雷伯菌屬、不動(dòng)桿菌屬居前4 位；多重耐藥菌檢出10 株，多重耐藥菌檢出率為26.32%，其中銅綠假單胞菌的多重耐藥菌檢出率達(dá)57.14%。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)院感染病原體共檢出菌株110 株，以克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、不動(dòng)桿菌屬居前4 位；多重耐藥菌檢出35 株，多重耐藥菌檢出率為31.82%。見表3。

表2 各級(jí)醫(yī)院感染部位分布Tab.2 Constituent of infection sites in different levels of hospitals 例（%）

2.4 社區(qū)感染病原體分布 二級(jí)醫(yī)院社區(qū)感染病原體共檢出菌株151 株，以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬居前4 位；多重耐藥菌檢出44 株，多重耐藥菌檢出率為29.14%，其中大腸埃希菌的多重耐藥菌檢出率達(dá)82.61%。三級(jí)醫(yī)院社區(qū)感染病原體共檢出菌株126 株，以克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、不動(dòng)桿菌屬居前4 位；多重耐藥菌檢出32 株，多重耐藥菌檢出率為25.40%。見表4。

表3 醫(yī)院感染病原體分布情況Tab.3 Distribution of pathogens causing HAI 株（%）

2.5 抗菌藥物使用情況及治療用藥抗菌藥物送檢率 二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物使用率為42.97%，以一聯(lián)用藥為主，比例為79.59%。三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物使用率為34.88%，以一聯(lián)用藥為主，比例為77.84%。二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物使用率高于三級(jí)醫(yī)院（χ2=7.31，P＜0.05）。二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院治療性使用抗菌藥物病原菌送檢率分別為32.76%、47.10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=43.33，P＜0.05）。

2.6 醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)置管、泌尿道置管、呼吸機(jī)及免疫抑制劑的使用為醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。見表5。

3 討論

現(xiàn)患率調(diào)查可以迅速把握醫(yī)院感染情況，全院范圍的現(xiàn)患率調(diào)查不僅可以全方位地描述醫(yī)院感染部位和科室分布［3］，還可以了解患者的重要特征、危險(xiǎn)因素、侵入性設(shè)備的操作，使用的抗菌藥物等。本次調(diào)查是唐山市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心第一次組織全市部分二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院開展醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查，這樣可以很快捷地了解本地區(qū)醫(yī)院感染情況?！夺t(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）》提出實(shí)查率應(yīng)大于96%的要求，本次調(diào)查實(shí)查率為97.18%，符合要求。本次調(diào)查結(jié)果顯示醫(yī)院感染現(xiàn)患率低于相關(guān)報(bào)道［4-6］，提示各醫(yī)院需要加強(qiáng)感染病例的監(jiān)測(cè)，減少漏報(bào)的發(fā)生。

表4 社區(qū)感染病原體分布情況Tab.4 Distribution of pathogens causing CAI 株（%）

表5 醫(yī)院感染患者的危險(xiǎn)因素分析與感染率Tab.5 Risk factors and infection rate of hospital infection

各級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)院感染部位前3 位均是呼吸道和泌尿道，社區(qū)感染部位前3 位是呼吸道、胃腸道和泌尿道，醫(yī)院感染和社區(qū)感染的主要部位均為呼吸道，與相關(guān)報(bào)道一致。MILIANI 等［7］報(bào)道手術(shù)部位感染的構(gòu)成比高于下呼吸道感染，均與本研究結(jié)果不一致。下呼吸道感染可能與高齡、氣管插管或吸痰等呼吸系統(tǒng)侵入性操作、免疫力差、長(zhǎng)期臥床、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、昏迷、吞咽困難、嗆咳反應(yīng)減弱或消失等諸多因素相關(guān)［8］。對(duì)于非機(jī)械通氣患者而言，呼吸道與外界相通，微量吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起下呼吸道感染的主要途徑，為了減少由此產(chǎn)生的感染要注意保持空氣凈化。同時(shí)為了減少其他醫(yī)院感染的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員要接受培訓(xùn)掌握基本感染預(yù)防措施，也要對(duì)高?；颊邔?shí)施有效的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、使用合適的隔離技術(shù)和有效的感染控制措施。留置導(dǎo)尿管會(huì)損傷尿道、膀胱黏膜而引起尿路感染，同時(shí)導(dǎo)尿管的留置時(shí)間越長(zhǎng) 越 容易發(fā) 生 泌尿道 感 染［6，9］。有 研究顯示［10］提高手衛(wèi)生依從性可以降低醫(yī)院感染的發(fā)生，因此醫(yī)務(wù)人員接觸患者前后應(yīng)嚴(yán)格洗手。

各級(jí)別醫(yī)院感染的病原體均以革蘭陰性菌為主，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院多重耐藥菌檢出率分別為26.32%、31.82%，銅綠假單胞菌在醫(yī)院感染病原體中的檢出率及耐藥率很高，國(guó)外的前瞻性研究表明，銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的敏感率在逐年下降，而氟喹諾酮類等藥物的廣泛應(yīng)用正是導(dǎo)致多藥耐藥銅綠假單胞菌醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素之一［6］。二級(jí)醫(yī)院社區(qū)感染患者中多重耐藥大腸埃希菌的檢出率最高，達(dá)到82.61%，大腸埃希菌主要對(duì)頭孢菌素和氟喹諾酮類耐藥，而這兩種藥物是社區(qū)常用藥物，由于不合理應(yīng)用導(dǎo)致耐藥率高。真菌感染占了一定的比例，這可能是部分真菌本身系污染所致，也可能與診療手段增加、頻繁使用有關(guān)。本次調(diào)查病原體送檢率較低，可能與醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染性疾病的認(rèn)知程度、抗菌藥物合理使用及病原學(xué)檢查意識(shí)低有關(guān)，提示在今后的工作中醫(yī)生要多送檢合格標(biāo)本，提高檢驗(yàn)水平及病原體診斷水平，同時(shí)針對(duì)多重耐藥菌要通過(guò)選擇合適的品種、劑量及療程來(lái)優(yōu)化抗菌藥物的使用，來(lái)減少臨床重要病原菌的耐藥性產(chǎn)生。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物使用率較二級(jí)醫(yī)院低，但仍高于一些發(fā)達(dá)國(guó)家，如一項(xiàng)澳大利亞調(diào)查抗菌藥物使用率為33%［11］。二級(jí)醫(yī)院感染率較低，但是抗菌藥物使用率卻較高，尤其是兒科抗菌藥物使用率達(dá)到90%，提示存在抗菌藥物使用不合理的現(xiàn)象。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)分析醫(yī)院病原菌分布及耐藥性，建立醫(yī)院細(xì)菌譜，定期對(duì)臨床進(jìn)行反饋，提高抗菌藥物應(yīng)用前微生物送檢率，進(jìn)一步強(qiáng)化抗菌藥物應(yīng)用管理。

本研究調(diào)查了醫(yī)院感染的4 個(gè)危險(xiǎn)因素，血管內(nèi)置管、泌尿道置管、呼吸機(jī)及免疫抑制劑的使用，這些因素在操作過(guò)程中可能因?yàn)橄静粡氐谆蛘呤褂眠^(guò)程中的污染導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生，所以要注意涉及這些因素的各個(gè)環(huán)節(jié)。氣管插管和機(jī)械通氣會(huì)減輕口咽和氣管之間的天然屏障，有利于含有病原微生物的分泌物進(jìn)入肺部，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、器械相關(guān)感染已成為患者安全的重要威脅，是危重患者的主要死因之一。對(duì)于老年患者、免疫功能低下、有基礎(chǔ)疾病及長(zhǎng)期使用抗菌藥物的患者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制侵入性操作的指征。

通過(guò)本次橫斷面調(diào)查，對(duì)唐山市二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院住院患者醫(yī)院感染與社區(qū)感染有了一定的了解，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了存在的問(wèn)題，為各級(jí)醫(yī)院的感控指標(biāo)提供了參考依據(jù)，各醫(yī)院可以制定可行的醫(yī)院感染管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，今后醫(yī)院要加強(qiáng)監(jiān)管力度，提高醫(yī)務(wù)人員感控意識(shí)，降低感染率。