張潔 張云 劉茜

唐山市工人醫(yī)院1醫(yī)院感染管理科，2老年病二科，3質(zhì)控辦（河北唐山063000）

醫(yī)院感染會加重患者病情，延長患者住院時間［1］，增加患者經(jīng)濟負擔［2］，醫(yī)院感染防控已成為各醫(yī)院面臨的普遍問題。按照河北省衛(wèi)計委要求，唐山市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心組織了本次唐山市二級以上醫(yī)院的現(xiàn)患率調(diào)查，此次調(diào)查收集了33 所二級醫(yī)院和4 所三級醫(yī)院，內(nèi)容涉及醫(yī)院感染和社區(qū)感染的部位、病原體分布、抗菌藥物使用以及醫(yī)院感染的危險因素，全面及系統(tǒng)地監(jiān)測本地區(qū)的醫(yī)院感染現(xiàn)狀，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 本次調(diào)查選取唐山市33 所二級醫(yī)院和4 所三級醫(yī)院2014年5月30日0：00-24：00所有住院患者為對象，包括當天出院、轉(zhuǎn)科、死亡的患者，但不包括新入院患者，進行醫(yī)院感染和社區(qū)感染的橫斷面調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法 唐山市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心負責對各醫(yī)院感染管理科專職人員進行培訓，然后由專職人員對各醫(yī)院臨床科室的感控醫(yī)生進行培訓，要求采用床旁調(diào)查和查閱病歷相結(jié)合的方法，由院感科專職人員和臨床感控醫(yī)生組成調(diào)查小組來填寫《醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查個案登記表》，采用橫斷面調(diào)查方法，調(diào)查內(nèi)容包括：基本情況、感染情況、抗菌藥物使用情況、危險因素。調(diào)查結(jié)束由專職人員進行數(shù)據(jù)審核后上報唐山市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心，質(zhì)控中心人員進行數(shù)據(jù)審核。

1.3 感染診斷標準 按照前衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》判定醫(yī)院感染病例，未達到醫(yī)院感染診斷標準的感染病例計入社區(qū)感染。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有資料輸入計算機匯總，應(yīng)用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本次共收集33 所二級和4 所三級醫(yī)院資料，應(yīng)調(diào)查病例16 650 例，二、三級醫(yī)院住院患者分別為11 400、5 250 例，實際調(diào)查11 085、5 095 例，實查率分別為97.24%、97.05%；醫(yī)院感染患者分別為171、267 例，感染例次分別為182、288 例次，醫(yī)院感染現(xiàn)患率分別為1.54%、5.24%，例次現(xiàn)患率分別為1.64%、5.65%；社區(qū)感染患者分別為1 889、831 例，感染例次分別為1 904、861 例次，社區(qū)感染現(xiàn)患率分別為17.04%、16.31%，例次現(xiàn)患率分別為17.18%、16.90%。不同級別醫(yī)院感染現(xiàn)患率的差異有統(tǒng)計學意義，而社區(qū)感染現(xiàn)患率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=29.59，P＜0.05；χ2=1.15，P＞0.05）。見表1。

2.2 感染部位分布 二級醫(yī)院的感染部位前3 位分別是下呼吸道、泌尿道、上呼吸道，構(gòu)成比依次為50.88%、13.45%、11.11%。三級醫(yī)院的感染部位前3 位分別是下呼吸道、上呼吸道、泌尿道，構(gòu)成比依次為44.57%、14.61%、13.48%；二級醫(yī)院的社區(qū)感染部位前3 位分別是下呼吸道、胃腸道、上呼吸道，構(gòu)成比依次為50.72%、10.75%、10.43%，三級醫(yī)院的社區(qū)感染部位前3 位分別是下呼吸道、泌尿道、上呼吸道，構(gòu)成比依次為59.33%、12.15%、10.95%。不同級別醫(yī)院感染的部位差異有統(tǒng)計學意義，而社區(qū)感染的部位差異無統(tǒng)計學意義（χ2=181.22，P＜0.05；χ2=1.33，P＞0.05）。見表2。

表1 不同級別醫(yī)院感染情況Tab.1 Infection of patients in different levels of hospitals

2.3 醫(yī)院感染病原體分布 二級醫(yī)院醫(yī)院感染病原體共檢出菌株38 株，以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、克雷伯菌屬、不動桿菌屬居前4 位；多重耐藥菌檢出10 株，多重耐藥菌檢出率為26.32%，其中銅綠假單胞菌的多重耐藥菌檢出率達57.14%。三級醫(yī)院醫(yī)院感染病原體共檢出菌株110 株，以克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、不動桿菌屬居前4 位；多重耐藥菌檢出35 株，多重耐藥菌檢出率為31.82%。見表3。

表2 各級醫(yī)院感染部位分布Tab.2 Constituent of infection sites in different levels of hospitals 例（%）

2.4 社區(qū)感染病原體分布 二級醫(yī)院社區(qū)感染病原體共檢出菌株151 株，以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬居前4 位；多重耐藥菌檢出44 株，多重耐藥菌檢出率為29.14%，其中大腸埃希菌的多重耐藥菌檢出率達82.61%。三級醫(yī)院社區(qū)感染病原體共檢出菌株126 株，以克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、不動桿菌屬居前4 位；多重耐藥菌檢出32 株，多重耐藥菌檢出率為25.40%。見表4。

表3 醫(yī)院感染病原體分布情況Tab.3 Distribution of pathogens causing HAI 株（%）

2.5 抗菌藥物使用情況及治療用藥抗菌藥物送檢率 二級醫(yī)院抗菌藥物使用率為42.97%，以一聯(lián)用藥為主，比例為79.59%。三級醫(yī)院抗菌藥物使用率為34.88%，以一聯(lián)用藥為主，比例為77.84%。二級醫(yī)院抗菌藥物使用率高于三級醫(yī)院（χ2=7.31，P＜0.05）。二級、三級醫(yī)院治療性使用抗菌藥物病原菌送檢率分別為32.76%、47.10%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=43.33，P＜0.05）。

2.6 醫(yī)院感染危險因素分析 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)置管、泌尿道置管、呼吸機及免疫抑制劑的使用為醫(yī)院感染的危險因素。見表5。

3 討論

現(xiàn)患率調(diào)查可以迅速把握醫(yī)院感染情況，全院范圍的現(xiàn)患率調(diào)查不僅可以全方位地描述醫(yī)院感染部位和科室分布［3］，還可以了解患者的重要特征、危險因素、侵入性設(shè)備的操作，使用的抗菌藥物等。本次調(diào)查是唐山市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心第一次組織全市部分二級和三級醫(yī)院開展醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查，這樣可以很快捷地了解本地區(qū)醫(yī)院感染情況。《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》提出實查率應(yīng)大于96%的要求，本次調(diào)查實查率為97.18%，符合要求。本次調(diào)查結(jié)果顯示醫(yī)院感染現(xiàn)患率低于相關(guān)報道［4-6］，提示各醫(yī)院需要加強感染病例的監(jiān)測，減少漏報的發(fā)生。

表4 社區(qū)感染病原體分布情況Tab.4 Distribution of pathogens causing CAI 株（%）

表5 醫(yī)院感染患者的危險因素分析與感染率Tab.5 Risk factors and infection rate of hospital infection

各級別醫(yī)院的醫(yī)院感染部位前3 位均是呼吸道和泌尿道，社區(qū)感染部位前3 位是呼吸道、胃腸道和泌尿道，醫(yī)院感染和社區(qū)感染的主要部位均為呼吸道，與相關(guān)報道一致。MILIANI 等［7］報道手術(shù)部位感染的構(gòu)成比高于下呼吸道感染，均與本研究結(jié)果不一致。下呼吸道感染可能與高齡、氣管插管或吸痰等呼吸系統(tǒng)侵入性操作、免疫力差、長期臥床、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、昏迷、吞咽困難、嗆咳反應(yīng)減弱或消失等諸多因素相關(guān)［8］。對于非機械通氣患者而言，呼吸道與外界相通，微量吸入是細菌進入下呼吸道引起下呼吸道感染的主要途徑，為了減少由此產(chǎn)生的感染要注意保持空氣凈化。同時為了減少其他醫(yī)院感染的發(fā)生，醫(yī)護人員要接受培訓掌握基本感染預(yù)防措施，也要對高?；颊邔嵤┯行У哪繕诵员O(jiān)測、使用合適的隔離技術(shù)和有效的感染控制措施。留置導尿管會損傷尿道、膀胱黏膜而引起尿路感染，同時導尿管的留置時間越長 越 容易發(fā) 生 泌尿道 感 染［6，9］。有 研究顯示［10］提高手衛(wèi)生依從性可以降低醫(yī)院感染的發(fā)生，因此醫(yī)務(wù)人員接觸患者前后應(yīng)嚴格洗手。

各級別醫(yī)院感染的病原體均以革蘭陰性菌為主，二級、三級醫(yī)院多重耐藥菌檢出率分別為26.32%、31.82%，銅綠假單胞菌在醫(yī)院感染病原體中的檢出率及耐藥率很高，國外的前瞻性研究表明，銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感率在逐年下降，而氟喹諾酮類等藥物的廣泛應(yīng)用正是導致多藥耐藥銅綠假單胞菌醫(yī)院感染的危險因素之一［6］。二級醫(yī)院社區(qū)感染患者中多重耐藥大腸埃希菌的檢出率最高，達到82.61%，大腸埃希菌主要對頭孢菌素和氟喹諾酮類耐藥，而這兩種藥物是社區(qū)常用藥物，由于不合理應(yīng)用導致耐藥率高。真菌感染占了一定的比例，這可能是部分真菌本身系污染所致，也可能與診療手段增加、頻繁使用有關(guān)。本次調(diào)查病原體送檢率較低，可能與醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染性疾病的認知程度、抗菌藥物合理使用及病原學檢查意識低有關(guān)，提示在今后的工作中醫(yī)生要多送檢合格標本，提高檢驗水平及病原體診斷水平，同時針對多重耐藥菌要通過選擇合適的品種、劑量及療程來優(yōu)化抗菌藥物的使用，來減少臨床重要病原菌的耐藥性產(chǎn)生。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院抗菌藥物使用率較二級醫(yī)院低，但仍高于一些發(fā)達國家，如一項澳大利亞調(diào)查抗菌藥物使用率為33%［11］。二級醫(yī)院感染率較低，但是抗菌藥物使用率卻較高，尤其是兒科抗菌藥物使用率達到90%，提示存在抗菌藥物使用不合理的現(xiàn)象。應(yīng)注意監(jiān)測分析醫(yī)院病原菌分布及耐藥性，建立醫(yī)院細菌譜，定期對臨床進行反饋，提高抗菌藥物應(yīng)用前微生物送檢率，進一步強化抗菌藥物應(yīng)用管理。

本研究調(diào)查了醫(yī)院感染的4 個危險因素，血管內(nèi)置管、泌尿道置管、呼吸機及免疫抑制劑的使用，這些因素在操作過程中可能因為消毒不徹底或者使用過程中的污染導致醫(yī)院感染的發(fā)生，所以要注意涉及這些因素的各個環(huán)節(jié)。氣管插管和機械通氣會減輕口咽和氣管之間的天然屏障，有利于含有病原微生物的分泌物進入肺部，增加感染風險，導致呼吸機相關(guān)性肺炎、器械相關(guān)感染已成為患者安全的重要威脅，是危重患者的主要死因之一。對于老年患者、免疫功能低下、有基礎(chǔ)疾病及長期使用抗菌藥物的患者應(yīng)當嚴格控制侵入性操作的指征。

通過本次橫斷面調(diào)查，對唐山市二級和三級醫(yī)院住院患者醫(yī)院感染與社區(qū)感染有了一定的了解，及時發(fā)現(xiàn)了存在的問題，為各級醫(yī)院的感控指標提供了參考依據(jù)，各醫(yī)院可以制定可行的醫(yī)院感染管理質(zhì)量標準，今后醫(yī)院要加強監(jiān)管力度，提高醫(yī)務(wù)人員感控意識，降低感染率。