汪文杰 魯厚清

皖南醫(yī)學(xué)院附屬銅陵市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（安徽銅陵244000）

機(jī)械通氣是ICU 危重病救治中呼吸支持的主要手段，進(jìn)行機(jī)械通氣時，患者通常有一定的人機(jī)對抗從而使氧耗增加、意外拔除導(dǎo)管和各種裝置及導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率增加，對患者產(chǎn)生有害影響，甚至危及生命安全，因此，鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛是保護(hù)危重患者安全的重要手段。目前最常用的鎮(zhèn)靜藥物是苯二氮卓類和丙泊酚，但這兩種藥物容易引起呼吸抑制和血流動力學(xué)不穩(wěn)定，右美托咪定是目前唯一兼具有良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，可以產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，降低譫妄的發(fā)生率。這些優(yōu)點(diǎn)從理論上來說，對于抑制ICU 患者的焦慮、恐懼和譫妄，器官保護(hù)，縮短ICU 住院時間都具有良好價值［1-2］，但對不同類型的患者，如顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣的患者的使用，給患者能帶來哪些臨床價值，有待探索。本研究在顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣的患者使用右美托咪定后對患者鎮(zhèn)靜效果、血流動力學(xué)、胃腸功能恢復(fù)等方面的影響進(jìn)行觀察性研究。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇入住我科的顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者30 例，GCS 評分3～13 分，受傷時間6～24 h，所有患者心功能正常，未服用擴(kuò)冠、降壓和對心血管有影響的藥物，肝、腎功能無明顯異常，無相關(guān)藥物過敏史，且預(yù)計(jì)在ICU 的住院時間超過72 h 的患者，類型主要為：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)高壓腦疝、顱骨骨折等。

1.2 病例分組 隨機(jī)分為3 組A 組：咪唑安定組10 例（靜脈給負(fù)荷量0.03 mg∕kg，維持量為0.04～0.10 mg∕（kg·h）靜脈微量泵恒速輸注）。B 組：右美托咪定組10 例（靜脈給負(fù)荷量0.5～1.0 mg∕kg，30 min 注完，維持量為0.2～0.6 μg∕（kg·h）靜脈微量泵恒速輸注）。C組：右美托咪定聯(lián)合咪唑安定組10 例（靜脈給負(fù)荷量0.5～1.0 mg∕kg，30 min注完，維持量為0.2～0.6 μg∕（kg·h）靜脈微量泵恒速輸注，若鎮(zhèn)靜效果不理想，加推咪唑安定5～10 mg）。右美托咪定（一思恩華藥業(yè)股份有限公司）規(guī)格：200 g∕2 mL，右美托咪定一支2 mL用48 mL 的生理鹽水稀釋，咪唑安定（力月西恩華藥業(yè)股份有限公司）規(guī)格：10 mg∕2 mL，咪唑安定5 支用40 mL的生理鹽水稀釋，給藥中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，控制患者于Ramsay 評分3～4 級，據(jù)患者的耐受情況和適應(yīng)性評判，其他綜合性治療繼續(xù)，如用藥期間出現(xiàn)心率減慢至50 次∕min 以下，或血壓下降至90∕60 mmHg 以下，應(yīng)給予血管活性藥物對癥處理，同時減慢或停用右美托咪定，并記錄。均須填寫觀察表格，如中途停藥、退出觀察者，需詳細(xì)描述退出原因及相關(guān)指標(biāo)，其數(shù)據(jù)對臨床具有更高的借鑒價值。

1.3 觀察指標(biāo) （1）鎮(zhèn)靜效果觀察：鎮(zhèn)靜開始后每30 min 評估一次鎮(zhèn)靜分級，按Ramsay 評分，1 級：患者焦慮、躁動不安；2 級：患者合作，清醒安靜，有定向力；3 級：患者對指令有反應(yīng)；4級：患者嗜睡，輕叩眉間反應(yīng)敏捷；5級：患者嗜睡，輕叩眉間反應(yīng)遲鈍；6級：患者深睡無任何反應(yīng)。＜2 分為鎮(zhèn)靜不全，2～4 分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6 分為鎮(zhèn)靜過度。（2）所有病人用無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、胸液成分（TFC）、外周血管阻（SVR）和心輸出量（CO），均在給藥前（T1）、給藥后2 h（T2）、給藥后4 h（T3）、給藥后12 h（T4）、給藥后24 h（T5）各時點(diǎn)記錄平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、胸液成分（TFC）、外周血管阻（SVR）和心輸出量（CO）。（3）胃腸功能恢復(fù)的觀察：通過惡心嘔吐評分、排便時間、腹脹的有無及程度及腸鳴音恢復(fù)的時間。嘔吐評分：0 分無嘔吐，1 分嘔吐1～3 次，2 分嘔吐3～5 次，3 分嘔吐6 次以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用成組t檢驗(yàn)或單因素方差分析，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 在納入的30 例患者中，男27 例，女3 例，年齡17～68 歲，平均45 歲。既往病史有3 例；無27例。所有患者均需呼吸機(jī)支持呼吸（SIMV∕Spont∕Bilevel 模式）。

2.2 顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者用藥后的無創(chuàng)血流動力學(xué)情況 見表1。給藥前（T1）、2 h（T2）、4 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）。

2.3 胃腸功能 3 組的腹脹情況均不明顯，腸鳴音恢復(fù)的時間大致相同。

3 討論

由于顱腦手術(shù)時間相對較長，且插或拔出氣管導(dǎo)管的嗆咳、打開硬腦膜及手術(shù)中的刺激和躁動，術(shù)后機(jī)械通氣易于引發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，并造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定，血壓升高，引起腦過度灌注或灌注不良，對預(yù)防急性顱內(nèi)出血、顱內(nèi)水腫及腦梗塞轉(zhuǎn)化均不利，過分鎮(zhèn)靜，會導(dǎo)致血流動力學(xué)的不穩(wěn)定及不利于病情觀察，術(shù)后機(jī)械通氣患者通常存在一定的人機(jī)對抗從而使氧耗增加，意外拔除導(dǎo)管和各種裝置及導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率增加，對患者產(chǎn)生有害影響，甚至危及生命安全，故選擇一種有效的鎮(zhèn)靜藥物對于顱腦損傷術(shù)中及術(shù)后管理非常必要。

鹽酸右美托咪定為咪唑類衍生物，是一種非阿片類、非苯二氮卓類的新型鎮(zhèn)靜藥物［3-4］，分子質(zhì)量是236.7 u，是美托咪定藥物的同源活性異構(gòu)體，為高選擇α2 腎上腺素受體激動劑，可激活神經(jīng)節(jié)突觸前膜上α2 腎上腺素能受體［5］，通過負(fù)反饋機(jī)制來抑制節(jié)前神經(jīng)細(xì)胞腎上腺素釋放，從而避免節(jié)后交感神經(jīng)興奮，調(diào)節(jié)兒茶酚胺的釋放，故能有效地降低手術(shù)時血流動力學(xué)反應(yīng)和血漿兒茶酚胺反應(yīng)，有明顯抗交感神經(jīng)興奮作用，右美托咪定可減少腦血流，不增加顱內(nèi)壓和腦代謝，麻醉過程迅速平穩(wěn)，其在達(dá)到靶目標(biāo)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的同時，容易被喚醒，能夠完成部分指令性動作，便于神經(jīng)功能的評估，停藥后清醒迅速而無興奮及精神癥狀［6］，無呼吸抑制及殘余藥物作用，能在手術(shù)操作結(jié)束后立即進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估［7-8］。與傳統(tǒng)的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物如咪達(dá)唑侖相比，右美托咪定產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的部位不在大腦皮質(zhì)，其產(chǎn)生的是一種類似于正常睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，與自然睡眠及其相似。

筆者通過觀察顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者30 例，發(fā)現(xiàn)使用右美托咪定可以很好的維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，和咪達(dá)唑侖聯(lián)合用藥可以很好的起到鎮(zhèn)靜作用，減少咪達(dá)唑侖的用量，且對胃腸功能的恢復(fù)無明顯的影響。

表1 多發(fā)傷患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后的無創(chuàng)血流動力學(xué)變化情況Tab.1 Multiple trauma patients with non-invasive hemodynamic parameters ±s

表1 多發(fā)傷患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后的無創(chuàng)血流動力學(xué)變化情況Tab.1 Multiple trauma patients with non-invasive hemodynamic parameters ±s

注：與給藥前比較，*P ＜0.05；與A、B 組比較，△P ＜0.05。MAP：平均動脈壓，正常參考值60～90 mmHg；SVR：外周血管阻力，正常參考值742～1 378 dyn.s∕cm5；TFC：胸液水平，正常參考值30～50 L；CO：心排血量，正常參考值4.5 ～7.5 L∕min

HR（次∕min）MAP（mmHg）SVR（dyn∕s.cm5）TFC（kΩ-1）CO（L∕min）組別A 組B 組C 組A 組B 組C 組A 組B 組C 組A 組B 組C 組A 組B 組C 組T1 110.3±6.5 111.2±9.4 114.6.2±9.2 108.8±6.4 106.9±8.1 91.2±7.1 1 598.4±389.5 1 358.6±174.8 1 474.8±156.6 144.2±43.1 149.6±22.3 128.7±28.5 6.52±2.4 5.7±0.9 6.2±0.8 T2 109.8±10.4*108.8±8.5*107.4±8.6*104.4±8.5 94.8±6.1 79.2±8.4 1 474.6±303.4 1 479.2±145.7 1 429.8±123.7 138.8±36.4 148.2±52.5 145.6±45.2 4.89±0.9 5.41±0.7 5.52±1.3 T3 115.7±7.8 109.5±9.6 98.5±8.4 96.7±10.9 96.6±8.7 86.4±10.3 1 543.78±142.8 1 385.70±224.8 1 447.70±222.8 147.4±35.4 165.3±24.0 163.7±20.0 4.56±1.9 4.52±0.8 5.46±0.9 T4 99.8±8.4 94.1±8.6 92.8±7.6 90.9±5.4 100.4±8.5 95.8±10.4 1 423.5±248.6 1 479.6±127.0 1 370.6±114.0 155.4±20.9 130.4±40.9 135.6±42.7 4.22±1.8 4.21±1.1 4.80±1.0 T5 102.3±4.5 89.6±10.5*90.6±10.8*88.4±10.8*110.8±8.7 109.5±10.7 1 278.48±348.4 1 316.40±145.4 1 377.40±152.4 158.2±24.5 124.8±24.7 165.7±26.9 3.89±1.8 4.26±0.8 4.30±0.9△