翟文虎，蘭志勛，，張 鵬，范 丹

(1.西南醫(yī)科大學(xué)研究生院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

早在70多年前，學(xué)者Mendelson就提出胃內(nèi)容物的性質(zhì)和含量與麻醉誘導(dǎo)時發(fā)生的返流誤吸，進而導(dǎo)致患者死亡有著密切的聯(lián)系[1]。因此，術(shù)前禁食禁飲一直是長期以來外科及麻醉所重點關(guān)注的一個方面。然而，近年來有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前2 h飲用部分清飲料如水、茶、咖啡、無渣果汁等并不會增加麻醉誘導(dǎo)時的胃內(nèi)容量[2]。因此，新的禁飲禁食指南[3]允許術(shù)前2 h口服清飲料，并且不會增加麻醉誘導(dǎo)期間返流誤吸的發(fā)生。既往研究報道12%～20%的糖尿病患者會發(fā)生胃輕癱[4]，臨床表現(xiàn)為上腹飽脹、早飽和惡心嘔吐等，并且常常伴有胃排空延遲。進一步研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者胃排空的速度與胃腸道癥狀的嚴(yán)重性沒有相關(guān)性[5]。鑒于此，糖尿病患者術(shù)前2 h口服無渣清飲料后，在麻醉誘導(dǎo)期間是否安全暫不清楚。本研究的主要目的是依靠床旁超聲技術(shù)評估糖尿病患者術(shù)前2 h口服300 ml清水后對麻醉誘導(dǎo)前胃容量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料經(jīng)四川省人民醫(yī)院倫理委員會同意，選擇我院2017年6月至2017年10月擬施行全身麻醉下?lián)衿谑中g(shù)的糖尿病患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：按1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]確診為糖尿病的患者；ASA評級為I至Ⅱ級；術(shù)前規(guī)律服用降糖藥物，血糖控制良好；空腹血糖小于7.8 mmol/L，餐后2 h血糖小于11.1 mol/L；糖化血紅蛋白小于8%；無尿酮；尿糖達到弱陽性以下標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能3級以上、左室射血分?jǐn)?shù)EF小于45、嚴(yán)重心律失常；肝臟child分級3級以上，肌酐186 μmol/L以上或合并其他疾病者；擬行胃腸道手術(shù)、心臟手術(shù)、腦血管手術(shù)的患者；有胃食管返流、胃腸道梗阻者；手術(shù)前三日有嘔吐史或服用影響胃腸動力的藥物史；孕期及哺乳期婦女。年齡18～65 歲，身高 145～180 cm，體重40～80 kg，BMI指數(shù)18～30 kg/m2。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組及試驗組各30例。兩組患者的年齡、性別、身高、體重，BMI及術(shù)前血糖資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2方法對照組術(shù)前按既往禁食禁飲策略宣教。試驗組術(shù)前采取常規(guī)禁食，并準(zhǔn)時于術(shù)前2 h口服37 ℃、300 ml飲用水?；颊咂杰囘M入麻醉術(shù)前準(zhǔn)備間，采取仰臥位同時上半身抬高約45。，由超聲經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師(雙盲法)進行測量操作。采用飛利浦多普勒超聲檢測儀，選取凸陣探頭，設(shè)定頻率為2～5 MHz，待患者平靜呼吸后，將探頭置于劍突下偏右，通?？汕逦@得左肝葉圖像。沿身體縱向掃查，在其脾側(cè)，有橢圓形回聲，即為胃竇。持穩(wěn)探頭，通過順時針或逆時針微調(diào)后尋找定位標(biāo)志腹主動脈，和位于其上方的腸系膜上動脈及胰腺；獲得清晰圖像后及時凍結(jié)圖形。分別沿身體縱軸和橫軸測量圖像中胃竇的最大直徑(D1和D2，見圖1)；計算胃竇部橫截面積(cross-sectional area，CSA)，CSA=π×D1×D2/4。進一步可以通過計算獲得GV：GV=-215+57×logCSA- 0.78×年齡(y)- 0.16×身高(cm)- 0.25×體重(kg)- 0.80×ASA[7]。評估返流誤吸風(fēng)險。如胃容量<50 ml(0.8 ml/kg)則視為返流誤吸低風(fēng)險，遂即開始麻醉誘導(dǎo)。胃容量>50 ml(0.8 ml/kg)視為返流誤吸高風(fēng)險，則繼續(xù)在麻醉準(zhǔn)備間等待胃排空2小時。再進行評估，當(dāng)轉(zhuǎn)為低風(fēng)險時再進行麻醉誘導(dǎo)。

1.3觀察指標(biāo)主要觀察指標(biāo)：麻醉誘導(dǎo)前的GV。次要觀察指標(biāo)：麻醉誘導(dǎo)前胃竇部CSA、GV/W及患者焦慮和滿意度評分(VAS評分)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩獨立樣本計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用兩樣本率比較χ2檢驗。以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 飲用清水2 h后的胃部超聲測量切面(a為左肝，b為腹主動脈，c為腸系膜上動脈，d為胃竇，D1為頭尾徑，D2為前后徑)

2 結(jié)果

2.1兩組患者胃超聲評估情況兩組患者GV、CSA、GV/W比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組患者GV、CSA、GV/W的比較

2.2兩組患者的焦慮和滿意度評分兩組患者焦慮、滿意度VAS評分相比較，試驗組患者焦慮度VAS評分低于對照組，滿意度VAS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組焦慮及滿意度VAS評分的比較(分)

3 討論

本研究納入60例糖尿病患者，經(jīng)床旁超聲評估后發(fā)現(xiàn)術(shù)前2 h口服300 ml清水與常規(guī)禁食禁飲的胃容量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明糖尿病患者術(shù)前2 h口服300 ml清水不會影響糖尿病患者的胃排空，而且可以緩解患者的術(shù)前焦慮，提高患者的滿意度。

返流誤吸是手術(shù)患者發(fā)生在圍術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥，其致死率占麻醉相關(guān)死亡率達9%[8]。返流誤吸的發(fā)生與否、風(fēng)險高低主要取決于麻醉誘導(dǎo)前胃內(nèi)容物的多少。因此準(zhǔn)確評估胃內(nèi)容的含量成為了預(yù)防返流誤吸發(fā)生的有效手段，同時麻醉醫(yī)師也可在其指導(dǎo)下制定出合理的麻醉方案，減少不良事件的發(fā)生。既往有報道通過電阻抗斷層掃描、乙酰氨基酚吸收、放射性食物標(biāo)記、聚乙二醇稀釋[9]等方法對胃內(nèi)容物進行分析，然而這些檢查方法屬于侵襲性操作、且檢查用時長，明顯不適用于手術(shù)患者。而床旁超聲技術(shù)因其無創(chuàng)、簡單易學(xué)、可重復(fù)性強、便于操作等優(yōu)點得到越來越廣泛的應(yīng)用。2011年Bouvet等通過床旁超聲和胃管抽取胃內(nèi)容物計量對照，總結(jié)出了更精確的公式模型Bouvet公式，使得近年來床旁超聲技術(shù)在急診[10]和老年[11]患者等發(fā)揮著重要作用。

胃內(nèi)容物中以水的排空速度最快，健康成年人1小時排空率可達95%。既往使用超聲探查，只是單純根據(jù)胃竇截面積在不同時間點的變化而做的粗略分析。未對胃容量進行定量計算，本實驗引入Bouvet公式，其對胃容量的評估更為精確。進而幫助臨床麻醉醫(yī)生做出更為可靠的決策。Dalai等[12]發(fā)現(xiàn)術(shù)前適量飲水能夠促進胃腸蠕動，并且能夠加速胃內(nèi)容物的排空，然而本研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)前飲水的糖尿病患者胃排空加快，分析原因可能與糖尿患者Cajal 間質(zhì)細胞異常、平滑肌病變、胃腸激素影響下的高血糖等有關(guān)[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前飲水可以提高糖尿病患者的滿意度，并可以緩解患者的焦慮情緒。術(shù)前飲水不僅可以使口腔保持濕潤和舒適，還可以使患者在手術(shù)前處于良好的機能狀態(tài)，可以使患者在經(jīng)受手術(shù)創(chuàng)傷前保持良好心態(tài)。

本試驗的不足之處是：①本試驗納入糖尿病患者的血糖在術(shù)前均已經(jīng)過規(guī)范化控制，不能完全代表糖尿患者群。因此，本研究的結(jié)果不適于推廣到所有糖尿病患者。②本試驗為排除能量代謝的干擾，采用術(shù)前飲水，僅可使患者緩解口渴和焦慮，糖尿病患者高能溶液的排空值得進一步研究。

綜上，術(shù)前兩小時口服清水不增加糖尿病患者的胃容量，且可明顯緩解患者的術(shù)前焦慮，提高患者麻醉前的滿意度。