王 艷，蘭 堅(jiān)，何順學(xué)

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 a.門(mén)診部；b.血液內(nèi)科，四川 成都 610041；2.四川省彭州市中醫(yī)醫(yī)院，四川 彭州 611930)

急性缺血性腦卒中(AIS)發(fā)病率較高，其病死率雖然隨著醫(yī)療水平的提高而顯著降低，但其致殘率仍較高，預(yù)后較差。缺血性腦卒中發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，腦組織局部血供急驟減少造成腦組織損傷。可見(jiàn)促新生血管生成，能提高腦組織血灌注量，修復(fù)損傷腦組織，防治AIS。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)與血管新生密切相關(guān)，機(jī)體缺血缺氧時(shí)VEGF可能上升，促側(cè)支循環(huán)建立，改善缺血情況，同時(shí)VEGF上升也表明機(jī)體顱腦缺血缺氧，增加AIS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[1，2]。炎癥被公認(rèn)為是參與缺血性腦卒中發(fā)生、進(jìn)展，早期缺血半暗帶附近巨噬細(xì)胞等多種細(xì)胞聚集，大量促炎因子產(chǎn)生，對(duì)神經(jīng)元、細(xì)胞外基質(zhì)造成一定的傷害，加重腦損傷。Toll樣受體2(TLR2)參與機(jī)體炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答過(guò)程，與血管新生有關(guān)。有研究表明TLR2與冠脈側(cè)支循環(huán)正相關(guān)，且兩者單獨(dú)存在[3]。有研究證實(shí)血管形成、側(cè)支循環(huán)建立與患者預(yù)后有關(guān)[4，5]，目前關(guān)于血清VEGF、TLR2在AIS中的表達(dá)報(bào)道較多，而關(guān)于血清VEGF、TLR2與AIS患者預(yù)后的相關(guān)性報(bào)道較少。頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(CAS)因其創(chuàng)傷小、快速恢復(fù)等特點(diǎn)逐漸成為AIS防治的重要方法[6]。本研究探討血清VEGF、TLR2與行CAS治療AIS患者預(yù)后的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年1月至2018年1月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的AIS患者124例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病到入院時(shí)間不超過(guò)6小時(shí)；②腦功能損傷癥狀及體征持續(xù)至少1小時(shí)；③顱腦CT或MRI檢查確診；④均存在頸動(dòng)脈狹窄，均行CAS治療；⑤年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦CT顯示腦出血；②既往有蛛網(wǎng)膜下腔出血等顱內(nèi)出血史；③近12周有顱腦外傷史；④近14 d內(nèi)接受重大外科手術(shù)者；⑤有出血傾向、血液系統(tǒng)疾病者；⑥嚴(yán)重心律失常、肝腎功能障礙、惡性腫瘤者；⑦相關(guān)資料不全者。其中男70例，女54例；年齡45～78歲[(62.14±8.49)歲]。根據(jù)治療后90天改良Rankin評(píng)分(mRS)將患者分為預(yù)后良好組與預(yù)后不良組。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者均接受CAS治療，先通過(guò)多普勒超聲、CT血管造影或數(shù)字減影血管造影確定腦血管狹窄情況，包括狹窄部位、嚴(yán)重程度等，據(jù)此取相應(yīng)的球囊與支架，選擇腦保護(hù)裝置。導(dǎo)絲引導(dǎo)將8 G引導(dǎo)管放入到頸總動(dòng)脈接近狹窄段血管，路圖下將保護(hù)傘放到頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段，保護(hù)傘打開(kāi)，順著微導(dǎo)絲將準(zhǔn)備好的頸動(dòng)脈支架釋放到狹窄所占部位，保護(hù)傘回收。

1.2.2血清指標(biāo)測(cè)定方法 清晨空腹采集患者肘靜脈血3 ml，室溫下自然凝固20 min，以3000 r/min離心10 min，血清收集后保存于EP管內(nèi)，零下20 ℃保存。通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定血清VEGF、TLR2水平，試劑盒均購(gòu)自蘇州江萊ELISA研究所，按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.3觀察指標(biāo)治療前、治療后21天美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分，滿分45分，分?jǐn)?shù)越高提示癥狀越嚴(yán)重；治療前、治療后21天血清VEGF、TLR2水平；治療后90天通過(guò)改良Rankin量表(mRs)評(píng)價(jià)患者預(yù)后，包括活動(dòng)能力、日常生活能

力與身體功能[7]。共0～6分，0分表示無(wú)癥狀，6分表示死亡，0～2分判斷為預(yù)后良好，3分及以上判斷為預(yù)后不良，比較預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者血清VEGF、TLR2水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療前后NIHSS評(píng)分及血清VEGF、TLR2水平變化治療后患者NIHSS評(píng)分較治療前明顯下降，血清VEGF、TLR2水平較治療前明顯上升(P< 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 104例患者治療前后NIHSS評(píng)分及血清VEGF、TLR2水平比較

2.2預(yù)后情況CAS治療后90天mRs評(píng)分0～2分者(預(yù)后良好組)109例，預(yù)后良好率87.90%；3分及以上(預(yù)后不良組)15例，預(yù)后不良率12.10%。

2.3兩組一般資料比較預(yù)后良好組與預(yù)后不良組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表2。

2.4兩組血清VEGF、TLR2水平比較預(yù)后良好組治療前后血清VEGF、TLR2水平均高于預(yù)后不良組(P< 0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組一般資料比較

表3 兩組血清VEGF、TLR2水平比較

2.5相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析顯示，血清VEGF與TLR2水平呈正相關(guān)(r=0.654，P< 0.05)。

3 討論

臨床上部分AIS患者經(jīng)積極治療后其腦功能損傷相關(guān)癥狀及體征仍加重，相比無(wú)進(jìn)展缺血性腦卒中，這些AIS患者病死率、致殘率更高。有報(bào)道稱(chēng)，缺血性腦卒中患者中一半左右存在頸動(dòng)脈狹窄，治療后缺血性腦卒中發(fā)生率較高[8，9]?？梢?jiàn)對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者單純藥物干預(yù)不夠，需聯(lián)合其他方式綜合干預(yù)。近年來(lái)隨著介入技術(shù)、醫(yī)療材料的不斷發(fā)展，CAS在頸動(dòng)脈狹窄、缺血性腦卒中等治療中應(yīng)用較多，有效率90%以上，且并發(fā)癥發(fā)生率不足6%，安全可靠[10]。趙暉等[11]通過(guò)與藥物保守治療比較，發(fā)現(xiàn)CAS治療后缺血性進(jìn)展性腦卒中(由頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄引起)患者狹窄程度顯著低，能更好的緩解神經(jīng)缺損癥狀，預(yù)后更好。本研究對(duì)治療前后NIHSS評(píng)分、血清VEGF、TLR2水平觀察，結(jié)果顯示CAS治療后AIS患者NIHSS評(píng)分顯著降低，血清VEGF、TLR2水平顯著上升，預(yù)后良好率高達(dá)87.90%?？梢?jiàn)CAS治療AIS效果較好，能明顯促進(jìn)血清VEGF、TLR2水平上升，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)成立，縮小梗死面積，促缺血性半暗帶恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)，最終改善腦卒中神經(jīng)功能及預(yù)后。

VEGF對(duì)缺血性腦卒中后神經(jīng)組織損傷有直接修復(fù)作用，對(duì)神經(jīng)元作用且促其生長(zhǎng)，同時(shí)VEGF在缺血區(qū)能誘導(dǎo)血管新生，促微循環(huán)調(diào)整，增強(qiáng)損傷腦組織灌注，進(jìn)而緩解腦水腫癥狀，對(duì)神經(jīng)間接保護(hù)。VEGF對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞可選擇性作用，將其內(nèi)相關(guān)基因表達(dá)改變，誘導(dǎo)其分泌組織因子等，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞外基質(zhì)影響促內(nèi)皮細(xì)胞增殖，最終促使血管新生。血管密度大、側(cè)支循環(huán)建立有利于缺血區(qū)域附近血流灌注，促神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)及再生，進(jìn)而改善AIS患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示預(yù)后良好組患者血清VEGF水平比預(yù)后不良組顯著高。缺血性腦卒中早期VEGF水平上升對(duì)血管內(nèi)皮功能保護(hù)，促進(jìn)局部微循環(huán)改善及側(cè)支循環(huán)構(gòu)建，可改善缺血區(qū)域血流灌流，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減輕神經(jīng)缺損癥狀，有利于患者預(yù)后改善[12]。

TLR2為T(mén)LR受體家族(跨細(xì)胞膜)成員之一，它主要作用在于機(jī)體炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答及腫瘤誘導(dǎo)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)TLR2配體巨噬細(xì)胞激活脂胎2可能通過(guò)TLR2/6依賴(lài)途徑對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞作用，促其釋放出粒-巨噬細(xì)胞聚落刺激因子，進(jìn)而誘導(dǎo)血管新生[13]。腦組織缺血缺氧后，TLR2多分布在缺血病灶附近，而中心區(qū)域濃度相對(duì)比較低，TLR2通過(guò)結(jié)合于CD36(為炎癥通路的輔助受體)造成炎癥發(fā)生，加重腦組織損傷[14]；同時(shí)熱休克蛋白等某些內(nèi)源性激活物經(jīng)由TLR2信號(hào)通路將先天免疫反應(yīng)激活，加重組織損傷。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，TLR2可保護(hù)腦組織，縮小梗死面積[15]。研究發(fā)現(xiàn)TLE2表達(dá)水平與側(cè)支循環(huán)開(kāi)放程度有關(guān)，而建立兩者聯(lián)系的機(jī)制可能與動(dòng)脈間側(cè)支血管開(kāi)放、新生血管形成有關(guān)。本研究結(jié)果顯示預(yù)后良好組患者血清TLR2水平比預(yù)后不良組顯著高，這可能是因?yàn)門(mén)LR2可促新生血管形成及側(cè)支循環(huán)建立，有利于梗死面積縮小，恢復(fù)缺血性半暗帶。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)血清VEGF水平與TLR2水平正相關(guān)，可見(jiàn)通過(guò)TLR2信號(hào)通路對(duì)VEGF表達(dá)水平調(diào)節(jié)，促新生血管形成是可能的，關(guān)于這一點(diǎn)有待日后通過(guò)相關(guān)研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上，CAS能明顯改善AIS患者神經(jīng)缺損癥狀，預(yù)后較好，預(yù)后良好患者相比預(yù)后不良者血清VEGF、TLR2水平顯著高，其機(jī)制可能與TLR2調(diào)節(jié)VEGF協(xié)同誘導(dǎo)血管新生有關(guān)。