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乙型肝炎病毒性肝炎是引起肝纖維化的重要因素，我國是乙型肝炎病毒感染的重災(zāi)區(qū)。深入研究乙肝性肝炎、肝纖維化的發(fā)病機(jī)理，找到有效防治肝纖維化的方法或藥物，具有重要的社會(huì)價(jià)值和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。本文就國內(nèi)外近年來對(duì)乙肝性肝纖維化的研究成果進(jìn)行綜述，為開發(fā)有效防治乙肝性肝纖維化的新藥或治療方法提供一些可供參考的思路。

1 乙肝病毒感染與慢性肝炎、肝纖維化的發(fā)病率

我國的肝硬化多由乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染引起肝炎所致。估計(jì)全球大約有30%的人口與乙肝病毒 (HBV)接觸，其中有3.5億為HBV攜帶者，每年有100萬人口死于與HBV相關(guān)的疾病。乙肝患病率在0.1%～20%之間，西歐國家、美國、澳大利亞、新西蘭以及加拿大的患病率較低(0.1%～2%)，地中海國家、日本、中亞、拉丁南美洲以及中東次之((3%～5%) ，而東南亞、中國以及撒哈拉以南非洲的患病率最高(10%～20%)，疫苗的使用使其發(fā)病率大大降低，但HBV相關(guān)并發(fā)癥：腫瘤以及死亡人數(shù)卻仍在增加。慢性HBV感染的自然過程由病毒復(fù)制與機(jī)體免疫反應(yīng)所決定，以下這些因素也可能與乙肝相關(guān)疾病的進(jìn)程有關(guān)：性別、酒精消耗量以及與其它肝炎病毒共存現(xiàn)象等。

大約有40～50% 男性以及15%的女性會(huì)死于肝病相關(guān)的疾病，免疫活化可引起肝病進(jìn)展，五年疾病進(jìn)展的比例分別為：10～20%由慢性肝炎發(fā)展為肝硬化，20～30%由肝硬化代償期發(fā)展為失代償期，5～15%由肝硬化代償期發(fā)展為肝細(xì)胞肝癌。據(jù)此，其生存率分別為：代償性肝硬化5年生存率為85%；失代償期肝硬化的1年生存率為55～70%，5年生存率為15～35%。慢性HBV感染的結(jié)局決定于HBV復(fù)制停止時(shí)肝損傷的程度有關(guān)，當(dāng)HBV復(fù)制控制后，其肝纖維化有可能反生逆轉(zhuǎn)[1]。慢性肝炎的肝纖維化發(fā)生率約為60%，其中25%～40%的肝纖維化患者最終發(fā)展為肝硬化[2]。

2 乙型肝炎發(fā)病機(jī)理

HBV感染引起肝纖維化的詳細(xì)機(jī)理還未得到系統(tǒng)闡明，但普遍認(rèn)同的是HBV引起的肝損傷與機(jī)體的免疫應(yīng)答密切相關(guān)。HBV是一種小分子折疊式DNA病毒，由于缺乏病毒聚合酶校正活性，在病毒復(fù)制過程中常發(fā)生核酸錯(cuò)誤摻入所致的突變，導(dǎo)致HBV存在八種亞型，其中B亞型和C亞型分布在亞洲。在電鏡下可見三種病毒顆粒：傳染性病毒體和亞病毒顆粒。病毒膜含有三種病毒表面蛋白，分別為preS1 (或大)、preS2 (或中)和preS(或小)，這些蛋白與乙肝表面抗原(HBsAg)有關(guān)。幾乎所有的包膜病毒都含有來自宿主的蛋白，HBV顆粒也不例外。

當(dāng)HBV病毒進(jìn)入宿主體內(nèi)后首先引起先天性免疫應(yīng)答，這種應(yīng)答常開始于感染細(xì)胞迅速誘導(dǎo)干擾素(IFN)α/β生成，致使大量干擾素誘導(dǎo)基因(ISGs)表達(dá)，后者再發(fā)揮各種細(xì)胞內(nèi)抗病毒機(jī)制限制病毒產(chǎn)量和傳播，使病理變化過程縮小。

另一方面，獲得性免疫迅速啟動(dòng)，首先是抗原-抗體反應(yīng)。一般認(rèn)為中和anti-HBs抗體在HBV感染恢復(fù)中發(fā)揮著重要作用——將傳染性封閉在感染的宿主體內(nèi)便于排出、破壞其病毒顆粒。這些抗體還可通過阻斷病毒與靶細(xì)胞的受體結(jié)合而阻止細(xì)胞發(fā)生重復(fù)感染。HBeAg是由于慢性感染患者體內(nèi)HBV特異性免疫太弱以至于從感染的肝細(xì)胞不能消除HBV病毒，但足以破壞HBV感染的肝細(xì)胞并引起慢性炎癥性肝病。

在HBV感染期，體液抗體與循環(huán)病毒顆粒的清除、防止病毒顆粒在宿主體內(nèi)傳播有關(guān)，而細(xì)胞免疫與消除感染細(xì)胞有關(guān)?？刂七M(jìn)入體內(nèi)病毒的方式既有殺細(xì)胞的，也有非殺細(xì)胞的。非殺細(xì)胞作用一般通過釋放細(xì)胞因子或其它具有抗病毒作用的物質(zhì)，沒必要損害感染細(xì)胞；相反，以殺細(xì)胞方式抑制病原則是通過殺死感染細(xì)胞而損傷組織。對(duì)病毒抗原的耐受、病毒抑制抗原加工或呈遞、感染免疫特殊位點(diǎn)、調(diào)節(jié)對(duì)細(xì)胞毒性介質(zhì)的反應(yīng)以及病毒發(fā)生變異等因素均有助于病毒感染持續(xù)化。

對(duì)HBV封膜抗原的抗體反應(yīng)是T細(xì)胞依賴性過程，盡管外周血CD4+應(yīng)答與病毒清除及急性肝炎有明顯關(guān)系，但CD4+細(xì)胞并不直接參與病毒的清除及組織損傷。HBVCD8+T細(xì)胞在病毒清除和肝臟損傷的病理中發(fā)揮了主要作用。

活化的CD4+T細(xì)胞各亞型分別產(chǎn)生不同的效應(yīng)因子：如Th1細(xì)胞主要分泌IFNγ、淋巴毒素α(Lfα)和IL2。Th2 細(xì)胞主要分泌IL4、IL5、IL9、IL13、IL10、IL25和雙調(diào)蛋白(amphiregulin)。Th17 細(xì)胞的關(guān)鍵效應(yīng)細(xì)胞因子包括IL17A、IL17F、IL21和IL22。Treg主要效應(yīng)因子包括IL10、TGF-β和IL35。Tfh1通過分泌IFNγ促進(jìn)IgG2a生成、Tfh2 分泌IL4有助于IgG1和IgE的生成，而Tfh10則通過分泌IL10促進(jìn)IgA分泌[3]。

病毒感染促進(jìn)多種前炎性細(xì)胞因子的分泌，引起CD8+T細(xì)胞增加，這些細(xì)胞因子包括：I型干擾素、IL-12家族成員、IL-2、IL-6、IL-7、IL-15、IL-21等，同時(shí)還包括IL-1家族成員IL-1、IL-18、IL-27及IL-33。盡管不同的病毒感染可引起不同的炎癥因子，但都會(huì)通過DCs和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生大量的IL-12，IL-12與I型干擾素一起作用于CD8+T細(xì)胞的分化，IL-12誘導(dǎo)T細(xì)胞表達(dá)T-bet，高水平的T-bet刺激生命周期短暫的效應(yīng)T細(xì)胞成體終末分化，而低水平的T-bet與記憶先驅(qū)T細(xì)胞的發(fā)育有關(guān)，這種T細(xì)胞可以繼續(xù)形成長壽命的記憶池。CD8+T細(xì)胞活化一方面產(chǎn)生大量的IFNγ抑制病毒復(fù)制，另一方面產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子，發(fā)揮細(xì)胞毒性作用，對(duì)組織造成損傷[1,4,5,6]。HBV引起免疫反應(yīng)的相關(guān)機(jī)制見圖1。

3 乙肝性肝纖維化發(fā)病機(jī)理

在免疫引起肝纖維化的過程中，病毒抗原蛋白以及免疫活化過程中產(chǎn)生的大量細(xì)胞因子特別是TGFβ、IL-10以及IL-18發(fā)揮了重要作用。

HBV引起的肝臟毒性與其諸多抗原蛋白密切相關(guān)。近期研究表明病毒蛋白HBeAg可以誘導(dǎo)Th2免疫反應(yīng)，而HBcAg可誘導(dǎo)Th1免疫反應(yīng)，當(dāng)體內(nèi)Th2對(duì)HBeAg的反應(yīng)強(qiáng)于Th1 對(duì)HBcAg的反應(yīng)時(shí)，其結(jié)果將導(dǎo)致Th1的耗竭。Th1刺激巨噬細(xì)胞清除病毒顆粒，而Th2刺激B細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白粘附于病毒顆粒的表面并誘導(dǎo)調(diào)理素作用。每次肝炎伴隨的肝細(xì)胞再生與HBVDNA碎片表達(dá)病毒克隆肝炎Bx抗原(HBxAg)的增加密切相關(guān)，肝內(nèi)HBxAg與慢性肝病(CLD)的強(qiáng)度、進(jìn)展相一致。另外，HBxAg還可阻斷Fas和TNFα介導(dǎo)的免疫性殺病毒作用，這不僅與HBxAg阻斷caspase活性有關(guān)，也與持續(xù)刺激肝臟保護(hù)作用通路密切相關(guān)，如：NF-κB、PI3K以及β-catenin，HBxAg也可通過刺激纖連蛋白(FN)的生成，并通過多種機(jī)制刺激TGFβ1的生成及活性。HBxAg通過改變多種MMPs的表達(dá)而表現(xiàn)出重塑細(xì)胞外基質(zhì) (ECM) 的作用，這樣，HBxAg通過減少免疫介導(dǎo)的感染肝細(xì)胞凋亡而促進(jìn)感染慢性化，通過促進(jìn)EMC重構(gòu)使肝纖維化及肝硬化持續(xù)進(jìn)展[1]。

從圖1可以發(fā)現(xiàn)，在乙肝的發(fā)病過程中，TGFβ參與了多個(gè)免疫環(huán)節(jié)的調(diào)控，對(duì)疾病的進(jìn)程起著非常重要的作用。近年的研究成果證明TGFβ在慢性肝病引起肝纖維化的過程中發(fā)揮了關(guān)鍵性的作用，活化的TGFβ可促使肝星狀細(xì)胞(HSCs)活化以及發(fā)生纖維化，TGFβ還可直接刺激α1、α2type(I) 前膠原、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑(TIMP)-1、TIMP-2、纖溶酶原激活物抑制劑(PAI)-1基因表達(dá)，而α平滑肌肌動(dòng)蛋白(α-SMA)和結(jié)締組織因子(CTGF)的活化則是TGFβ依賴式的。在慢性肝損傷過程的不同階段TGFβ可能起著不同的作用，在早期，TGF-β促進(jìn)肝細(xì)胞損害的同時(shí)，引起HSC轉(zhuǎn)型為肌成纖維細(xì)胞促進(jìn)傷口愈合；在再生和肝細(xì)胞增殖階段，TGF-β具有組織體積限制性抑制細(xì)胞生長的作用，通過產(chǎn)生TRegs控制炎癥；在肝病持續(xù)及肝纖維化階段，大量的結(jié)疤形成傷口愈合反應(yīng)對(duì)肝臟產(chǎn)生不良影響。在癌變前期，其抑制細(xì)胞生長的作用可以控制上皮細(xì)胞增殖阻止癌變發(fā)生，但同時(shí)由于TGF-β對(duì)炎癥的負(fù)調(diào)節(jié)可能抑制針對(duì)初生腫瘤的免疫反應(yīng)；而在癌癥期，TGF-β抑制細(xì)胞生長的作用已經(jīng)消失，其另外的信號(hào)通路可能有助于腫瘤的進(jìn)展及轉(zhuǎn)移，而且，TGF-β對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的促血管生成作用也可能有助于腫瘤的進(jìn)展。TGFβ的促纖維化作用在許多動(dòng)物模型中得到了證實(shí)，而針對(duì)TGF-β信號(hào)通路的治療策略在動(dòng)物試驗(yàn)?zāi)Ｐ头矫嫒〉镁薮蟪晒?，但是，這些策略用于臨床的效果則微乎其微，導(dǎo)致這種結(jié)果的原因可能是TGF-β的功能具有生物多樣性的特點(diǎn)，同時(shí)也說明肝纖維化并非TGFβ單一因素異常所造成的結(jié)果[7]。

從圖1還可以看出，IL-18在乙肝引起的免疫反應(yīng)中發(fā)揮了重要作用，一方面與IL-12一起誘導(dǎo)IFNγ生成，抑制病毒的復(fù)制，減輕感染；另一方面，IL-18還可誘導(dǎo)CD8+T細(xì)胞活化產(chǎn)生相應(yīng)的細(xì)胞因子及產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用，使感染細(xì)胞發(fā)生壞死。以前以為升高體內(nèi)IL-18可以有利于病毒的抑制，但采用外源性的IL-18用于治療乙肝引起的肝損傷并未獲得成功。與此相反，后來的研究發(fā)現(xiàn)，乙肝患者血中的IL-18濃度顯著高于正常人，且其濃度與肝病嚴(yán)重程度成正比[8]。有試驗(yàn)[9]發(fā)現(xiàn)，在多個(gè)肝纖維化模型大鼠的肝臟組織中，其IL-18濃度顯著升高，而與此同時(shí)，IFNγ并未見升高，提示在慢性肝纖維化中，IL-18升高可能主要參與了誘導(dǎo)CD8+T活化使肝細(xì)胞壞死，其詳細(xì)機(jī)理還有待進(jìn)一步研究。

圖1 乙肝病毒感染誘導(dǎo)肝纖維化發(fā)病機(jī)理示意圖

圖中英文簡寫的中文含義分別為：HBV(乙肝病毒)，HBcAg(乙肝核心抗原)，HBeAg(乙肝e抗原)，HBxAg(肝細(xì)胞再生與HBVDNA碎片表達(dá)病毒克隆肝炎Bx抗原)，Na?veCD4+(幼稚CD4+T細(xì)胞)，Na?veCD8+(幼稚CD8+T細(xì)胞)，iTreg(誘導(dǎo)性T調(diào)節(jié)細(xì)胞)，Tfh(濾泡輔助性T細(xì)胞)，M1、M2分別代表巨噬細(xì)胞兩個(gè)亞型，IL(白介素)，IFN(干擾素)，R(受體)，Th(輔助性T細(xì)胞)。HSC(肝星狀細(xì)胞)，TGF(轉(zhuǎn)化生長因子)。

另外一個(gè)值得注意的細(xì)胞因子為IL-10。多個(gè)實(shí)驗(yàn)室[10,11]均發(fā)現(xiàn)多次注射ConA可引起IL-10 顯著升高。從圖1可見，IL-10在肝纖維化中的作用可能是通過誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞M2c活化，產(chǎn)生TGFβ以及其它多種細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)，促進(jìn)肝纖維化。另外，IL-10 通過信號(hào)傳遞至T細(xì)胞使其增殖減少、效應(yīng)子如IFNγ生成減少。IL-10可通過減少巨噬細(xì)胞和DCs的抗原呈遞能力間接抑制T細(xì)胞應(yīng)答，減少能夠產(chǎn)生放大效應(yīng)反應(yīng)的促炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)[12]。

肝纖維化的特征是肝細(xì)胞減少、肝臟微小結(jié)構(gòu)被破壞、肝臟肌纖維母細(xì)胞增殖以及細(xì)胞外基質(zhì)過度堆積。終末期肝纖維化還可能包括肝臟解毒功能低下、肝細(xì)胞癌、門脈高壓、腎功能以及肺臟功能衰竭，并導(dǎo)致死亡率顯著增加。HBV引起肝纖維化的關(guān)鍵特征是纖維母細(xì)胞和肝星狀細(xì)胞的增殖與活化。處于靜息狀態(tài)的肝星狀細(xì)胞主要儲(chǔ)存維生素A，存在于內(nèi)皮下的狄氏間隙(spaceofDisse)。慢性肝損傷導(dǎo)致這些細(xì)胞活化、發(fā)生收縮、生成細(xì)胞外基質(zhì)、分泌促炎性細(xì)胞因子和趨化因子，如轉(zhuǎn)化生長因子β(TGFβ)，這些細(xì)胞的活化被認(rèn)為是肝纖維化的關(guān)鍵因素。肝星狀細(xì)胞活化依賴于庫否細(xì)胞(Kupffercells)、內(nèi)皮細(xì)胞、肝細(xì)胞以及血小板的信號(hào)傳遞。細(xì)胞外基質(zhì)的堆積與降解長期存在，隨著肝纖維化的進(jìn)程，該平衡向著有利于細(xì)胞外基質(zhì)堆積傾斜。目前采用抗病毒治療能夠部分逆轉(zhuǎn)肝纖維化的結(jié)果說明：肝纖維過程一直處于動(dòng)態(tài)之中，由于病毒的長期存在，新的肝損傷時(shí)時(shí)都在發(fā)生，使肝纖維化逐步加重[13]。

目前西醫(yī)防治乙肝所致的肝纖維化主要通過以下途徑：a) 治療原發(fā)病避免組織受損；b) 減輕炎癥或宿主反應(yīng)以避免刺激星狀細(xì)胞活化；c) 保肝(hepatoprotection)以減輕肝臟損害，從而減輕刺激星狀細(xì)胞活化的信號(hào)傳遞；d) 直接下調(diào)星狀細(xì)胞活化；e) 抵消星狀細(xì)胞增殖、纖維化、收縮和/或促炎癥反應(yīng)；f)刺激HSC凋亡；g) 增加疤痕組織降解，通過刺激細(xì)胞產(chǎn)生基質(zhì)蛋白酶，或下調(diào)其抑制劑，或直接使用基質(zhì)蛋白酶等[14]。

目前針對(duì)TGF-β信號(hào)通路的治療策略如：(1)序列特異性反義寡核苷酸抑制TGF-βmRNA表達(dá)，(2)同型選擇性中和抗體，可溶性TβRII碎片或合成的多肽干擾配體與內(nèi)源性受體結(jié)合成復(fù)合體，(3)過表達(dá)自然TGF-β信號(hào)抑制劑Smad7或細(xì)胞因子如IFN-γ誘導(dǎo)Smad7表達(dá)，(4)中和整合素的抗體干擾潛TGF-β活化，(5)低分子量的抑制劑拮抗TGF-β受體的細(xì)胞內(nèi)激酶的活性，這些策略在動(dòng)物試驗(yàn)?zāi)Ｐ头矫嫒〉镁薮蟪晒Γ?，這些策略用于臨床的效果則微乎其微，導(dǎo)致這種結(jié)果的原因可能是TGF-β的功能具有生物多樣性的特點(diǎn)，同時(shí)也說明肝纖維化并非TGFβ單一因素異常所造成的結(jié)果[8]

4 小 結(jié)

目前，對(duì)于肝纖維化的機(jī)理研究主要集中于肝纖維化的形成方面，近期的臨床研究結(jié)果顯示抗HBV藥物對(duì)乙肝肝損傷有效，主要原因是其可以減少肝壞死和炎癥，對(duì)于肝纖維化逆轉(zhuǎn)的有效性有多高目前尚無準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，但這些藥物多存在一些不良反應(yīng)；針對(duì)肝纖維化其它環(huán)節(jié)的藥物療效還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

近年來，隨著對(duì)肝纖維化逆轉(zhuǎn)機(jī)理的研究的深入，逐步注意到巨噬細(xì)胞在肝纖維化形成與降解中的重要作用，但要真正揭開肝纖維化形成與降解的全部機(jī)理還需進(jìn)一步完成大量的工作。