李世闊，張富榮

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650051）

隨著社會(huì)人口老齡化加劇，全麻下接受手術(shù)的老年患者也越來越多。機(jī)械通氣是全身麻醉必不可少的輔助手段，全麻期間潮氣量設(shè)置不當(dāng)可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥[1]，研究已經(jīng)證明潮氣量過大易引起氣壓傷。有研究表明，小潮氣量肺保護(hù)性通氣對老年合并肺功能不全胃腸手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸是有益的[2]，但是較小潮氣量通氣中，何種潮氣量值對肺保護(hù)最為明顯尚存爭議。本研究旨在通過觀察不同小潮氣量復(fù)合肺復(fù)張手法機(jī)械通氣老年患者術(shù)中呼吸功能的變化，探索全麻過程中較為理想的機(jī)械通氣潮氣量。

資料與方法 一、臨床資料 選擇擇期行腹部開放手術(shù)患者60例，年齡65歲以上，男34例，女26例，ASA分級為Ⅱ級，術(shù)前心肺功能正常，體重50kg以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肌缺血，慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病，精神系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重酸堿失衡電解質(zhì)紊亂者，合并糖尿病、甲狀腺功能異常等代謝性疾病患者，有肺復(fù)張手法相對禁忌癥患者（如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，合并氣胸等）。所有患者均同意參與此研究，并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成2組：8mL/理想體重（predicted body weight，PBW）潮氣量組（C 組）和6mL/PBW潮氣量組（P組），每組患者30例，其中男性 PBW=50+0.91X［身高（cm）-152.4］，女性PBW=45.5+0.91X［身高（cm）-152.4］[2]。

二、方法 1.患者入室常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、脈搏、血氧飽和度（SpO2）及心電圖（ECG），開放外周靜脈，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管測壓。

2.麻醉誘導(dǎo)：芬太尼2～4ug/kg、咪達(dá)唑侖0.01～0.05mg/kg、維庫溴銨 0.1mg/kg、丙泊酚1.0～2.5mg/kg；靜脈注射維庫溴銨3～5min后行氣管插管，接上呼吸機(jī)行正壓機(jī)械通氣，C組患者使用8mL/PBW的潮氣量行正壓機(jī)械通氣，P組患者6mL/PBW的潮氣量行正壓機(jī)械通氣，2組呼吸頻率均固定為12次/min，新鮮氣體流量均為2L/min（空氣∶氧氣=1∶1），I∶E均為1∶2。兩組患者送入PACU（麻醉恢復(fù)室，Post anesthesia care unit）前及術(shù)中每30min使用一次肺復(fù)張手法，肺復(fù)張手法按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：將麻醉機(jī)調(diào)至手控模式，調(diào)節(jié)限壓閥壓力至30cmH2O，雙手?jǐn)D壓球囊，并持續(xù)30s后松開球囊，將麻醉機(jī)調(diào)回機(jī)控模式。

3.麻醉維持：術(shù)中全憑靜脈全身麻醉，予丙泊酚 4～8mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵注，瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1，約45min靜脈追加維庫溴銨 2mg。

4.術(shù)中監(jiān)測：全程監(jiān)測SpO2，呼氣末CO2分壓（PETCO2），心率（HR），ECG，BP。麻醉誘導(dǎo)前測定動(dòng)脈血?dú)?，通?0min后測定動(dòng)脈血?dú)?，觀察并記錄BP，HR，SpO2，PETCO2，氣道峰壓（Ppeak），氣道平臺(tái)壓（Pplat），動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2），動(dòng)脈血氧分壓（PaO2），并計(jì)算動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性Cd=Vt/(Ppeak-PEEP)，靜態(tài)肺順應(yīng)性Cs=Vt/（Pmean-PEEP）。

5.潮氣量調(diào)整 如果監(jiān)測中病人PETCO2升高至60mmHg持續(xù)1min，或者PETCO2＞55mmHg持續(xù)＞10min，或者PaO2＜99mmHg立即停止，調(diào)整潮氣量；如果監(jiān)測中 PETCO2＜20mmHg持續(xù)10min立即停止，調(diào)整潮氣量。

6.循環(huán)功能調(diào)控 術(shù)中患者血壓控制在基礎(chǔ)值上下20%范圍內(nèi)，HR控制在60～100次/min，若超過此范圍則予以干預(yù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件分析，結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，2組潮氣量間各組數(shù)據(jù)采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)方差分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)。

結(jié) 果 一、2組患者基本情況比較 2組患者在年齡、性別、身高、體重等一般基本情況方面的比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），數(shù)據(jù)未列出。

二、呼吸參數(shù)變化 至手術(shù)結(jié)束，2組患者均未調(diào)整潮氣量，P組與C組比較，Ppeak，Pplat，Cd和Cs均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），P組與C組比較，PETCO2，PaCO2均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1；而2組間pH值，PaO2，A-aDO2，SpO2，MAP，HR 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1，表2。術(shù)后隨訪2組患者均無呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

討 論 有研究表明，小潮氣量肺保護(hù)通氣策略較傳統(tǒng)的機(jī)械通氣相比，小潮氣量肺保護(hù)通氣策略機(jī)械通氣對老年患者術(shù)后肺功能恢復(fù)有益[3]，但就小潮氣量聯(lián)合低水平PEEP、小潮氣量聯(lián)合較高水平PEEP、小潮氣量聯(lián)合肺復(fù)張手法三者最有利于肺功能保護(hù)尚存在爭議，在較小潮氣量中何種水平的潮氣量較為合理也存在一定爭議，傳統(tǒng)習(xí)慣于大潮氣量和低頻率機(jī)械通氣，但此通氣方式存在諸多弊端，最主要的并發(fā)癥是誘發(fā)嚴(yán)重的呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，因此合理的選用機(jī)械通氣參數(shù)又成為研究的焦點(diǎn)。本研究采用12次/min的呼吸頻率，而潮氣量分別選擇8mL/PBW、6mL/PBW。雖有報(bào)道低潮氣量通氣同時(shí)采用呼氣末正壓（PEEP）可顯著降低急性肺損傷成人呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS） 的病死率，且中等程度的PEEP（10cmH2O）可減少肺組織張力保護(hù)肺泡表面活性物質(zhì)并且使肺微血管跨壁壓減小，從而減少肺不張或使肺不張消失，但停用后肺不張會(huì)同等程度地出現(xiàn)，而它對通氣/血流比（V/Q）的影響則有的減少有的增加，并可使心輸出量減少達(dá)21%[3]，在麻醉中不宜濫用。因此本研究未采用PEEP，而是使用了肺復(fù)張手法。有研究表明，在圍麻醉期和危重患者通氣中，吸入高濃度的氧氣可使肺不張發(fā)生率增加，同時(shí)增加肺內(nèi)分流率，長時(shí)間應(yīng)用高氧濃度通氣可導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)性損傷[4]，影響患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，延長患者住院時(shí)間。本研究采用空氧混合旨在降低高氧濃度通氣對患者呼吸功能造成的不良影響，有利于患者快速康復(fù)。

表1 2組患者血?dú)鈪?shù)及呼吸力學(xué)參數(shù)比較(n=60，±s)

表1 2組患者血?dú)鈪?shù)及呼吸力學(xué)參數(shù)比較(n=60，±s)

注：P組與C組比較，*P＜0.05。

指標(biāo)pH PETCO2（mmHg）P組7.41±0.04 30.2±1.5 C組7.39±0.05 25.3±2.3*PaCO2（mmHg）38.5±4.432.5±4.3*PaO2（mmHg）202.0±94.9219.9±103.3 A-aDO2（mmHg）345.3±104.1348.2±110.2 Ppeak（cmH2O） 11.2±2.8 13.7±2.3*Pplat（cmH2O）10.9±1.612.6±2.5*Cd（mL/cmH2O） 32.95±4.17 38.70±8.18*Cs（mL/cmH2O）33.90±4.3539.30±6.48*

表2 2組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(n=60，±s)

表2 2組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(n=60，±s)

指標(biāo)MAP（mmHg）HR（次/min）P組76±7 77±12 C組79±9 75±11

PaO2，A-aDO2可直接反映患者氧合情況，間接反映通氣/血流比（V/Q） 的匹配情況。PaO2低說明氧合不佳，A-aDO2增高提示V/Q不匹配。本研究中，在2組患者給予不同的潮氣量通氣后，PaO2值均在正常范圍內(nèi)，但是隨著潮氣量的增加，PaO2有降低的趨勢，而A-aDO2則隨著潮氣量的增加而升高。說明單純增潮氣量，不但不可以改善患者氧合功能，反而增加了死腔通氣的風(fēng)險(xiǎn)，加重通氣血流比例失調(diào)。綜合PaO2與A-aDO2的結(jié)果來看，小潮氣量機(jī)械通氣可能更有利于患者術(shù)中肺保護(hù)。

PaCO2常用來反映通氣效率，PaCO2的正常值為35～45mmHg。本研究中2組的多數(shù)患者PaCO2在正常范圍，但P組患者仍有1例患者略為偏高（PaCO2值為48mmHg）；C組多數(shù)患者PaCO2在正常范圍，但C組有1例患者PaCO2＜正常范圍（PaCO2為29mmHg）。有研究表明，允許性高碳酸血癥機(jī)械通氣可改善老年患者術(shù)中腦氧代謝，減輕患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙[5]。從2組患者PaCO2結(jié)果對比來看，P組患者PaCO2值略＞C組患者，但都在允許接受的程度范圍之內(nèi)，綜上所述，較小的潮氣量通氣可能更有利于老年患者術(shù)后腦功能的恢復(fù)，減少老年患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

Ppeak和Pplat可反映氣壓傷的危險(xiǎn)性，過高的氣道壓可導(dǎo)致肺損傷，臨床發(fā)現(xiàn)當(dāng)有肺部疾患時(shí)，其臨界值可能變小。肺順應(yīng)性降低可使功能殘氣量（FRC）降低，遠(yuǎn)端小氣道閉合增加，氣體交換效率下降。本研究中，氣道壓和肺順應(yīng)性均隨著潮氣量的增加而增加，在一定范圍內(nèi)增加潮氣量可一定程度改善肺順應(yīng)性，但與文獻(xiàn)報(bào)道的肺順應(yīng)性正常值相比(清醒被試者仰臥位時(shí)靜態(tài)胸肺順應(yīng)性為120mL/cmH2O，動(dòng)態(tài)為90mL/cmH2O)，改善亦微不足道。在機(jī)械通氣過程中，增加潮氣量的同時(shí)，患者氣道壓會(huì)隨之增加，但單純提高氣道壓并不能有效防止肺萎陷和改善氧合，反而有潛在的肺損傷危險(xiǎn)。

綜合上述各指標(biāo)來看，心肺功能正常老年患者在全麻仰臥位下行開腹手術(shù)，且機(jī)械通氣頻率為12次/min時(shí)，6mL/PBW潮氣量組氧合最好，而且氣道壓最低，PETCO2和PaCO2是正常高值或者略高于正常值，提示在老年人全麻手術(shù)中6mL/PBW潮氣量復(fù)合肺復(fù)張手法機(jī)械通氣能夠滿足大多數(shù)患者的通氣需求；潮氣量增加至8mL/PBW時(shí)患者氧合功能并未見明顯提高，相反大多數(shù)患者表現(xiàn)為氣道壓增加，說明單純增大潮氣量并不能明顯改善開腹手術(shù)患者的呼吸功能，并且氣道壓明顯升高，不利于患者肺功能保護(hù)。本研究屬于初期的臨床研究，下一步將對不同手術(shù)方式、不同吸氧濃度、不同患者人群肺功能保護(hù)進(jìn)行觀察研究，努力改善患者愈后，加快患者康復(fù)速度，提升患者康復(fù)質(zhì)量。

綜上所述，小潮氣量復(fù)合肺復(fù)張手法更有利于改善老年開腹手術(shù)患者術(shù)中氧合，更有利于肺功能保護(hù)，適宜大多數(shù)開腹手術(shù)患者。