陸香紅， 劉思蘭， 丁壬嫻， 奚冰， 楊潔

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉手術(shù)科(江蘇蘇州 215006)

臨床上，手術(shù)結(jié)束后的拔管期，麻醉減淺，氣管導(dǎo)管對(duì)咽喉、氣管的刺激增強(qiáng)從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后咽喉痛(postoperative sore throat，POST)、咳嗽咳痰、心率(HR)血壓的變化等并發(fā)癥，增加了患者的風(fēng)險(xiǎn)和痛苦。其中POST是全麻術(shù)后最常見的呼吸道并發(fā)癥，眾多的研究證實(shí)POST 發(fā)生率可高達(dá)30%～70%[1-3]。盡管臨床上對(duì)POST采取了多種防治措施，主要包括局麻藥、激素和非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物等[4-6]，但POST的控制仍不盡如人意。有研究表明，針灸對(duì)POST有顯著療效[7-8]，但是針灸需專業(yè)人員操作，且效果很難持久，限制了其在臨床中的運(yùn)用。穴位敷貼療法是臨床上的一種新興的方式，其簡單安全、高效持久，是針灸的良好替代品，但目前有關(guān)穴位敷貼療法用于POST的防治還鮮見報(bào)道。本研究擬用穴位敷貼來代替針灸，利用穴位敷貼產(chǎn)生的生物共振波，如無形的銀針般持續(xù)24 h作用于人體相應(yīng)穴位，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，來防治全麻術(shù)后呼吸道的并發(fā)癥，以期為臨床提供一種簡單安全、高效持久的針對(duì)全麻術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 征得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者及其家屬均已簽署書面知情同意書。選擇蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2016年1月至2017年8月期間擇期單腔管平臥位的全麻下行非頭、頸手術(shù)患者，手術(shù)持續(xù)時(shí)間1～3 h，年齡27～60歲，體重47～75 kg，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。參照隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組(C組，n=80)、實(shí)驗(yàn)1組(S1組，n=80)和實(shí)驗(yàn)2組(S2組，n=80)，各組患者入室后，將穴位敷貼(S組)或者空白膠布(C組)貼于指定穴位處：S1組貼天突和廉泉2個(gè)穴位，S2組貼天突、廉泉、大椎、雙側(cè)定喘5個(gè)穴位。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病史；既往有呼吸系統(tǒng)疾病病史者；正在吸煙的患者；2周內(nèi)有感冒或咽喉痛病史者；術(shù)后有喉返神經(jīng)麻痹的患者；可疑插管困難(Mallampati分級(jí)3～4級(jí)，張口度小于3.5 cm)者；有感覺及精神障礙、醫(yī)用膠布過敏者、創(chuàng)傷性皮膚、孕婦。退出標(biāo)準(zhǔn)：過敏、膠布脫落、插管次數(shù)超過1次。各組一般資料兩兩相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2 研究實(shí)施的干預(yù)方案 患者入室后，用溫水紗布擦拭穴位處皮膚，待干，用拇指、食指循經(jīng)按壓腧穴，詢問患者的感覺(酸、脹、痛)以確定穴位，將穴位敷貼或者空白膠布粘于人體指點(diǎn)穴位處，按揉5 s。所取穴位包括天突(胸骨上窩中央)、廉泉(喉結(jié)上方，舌骨上緣凹陷處)、大椎(第七頸椎棘突下凹陷中)、定喘(第七頸椎棘突下，旁開0.5寸處，左右各1個(gè))。

1.3 麻醉方法 麻醉前仔細(xì)閱讀患者的胸片，測量患者的氣管內(nèi)徑，根據(jù)測量結(jié)果選擇相應(yīng)大小的氣管。

全部患者術(shù)前不使用術(shù)前藥，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測呼吸、HR、血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)，部分患者行有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測?？焖僬T導(dǎo)：芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、羅庫溴銨0.7 mg/kg，1 min后，行氣管插管，機(jī)械通氣。采用套囊充氣測壓儀(Cuff Pressure Gauge，CPG)充氣法測定套囊內(nèi)壓，氣管導(dǎo)管套囊壓力保持在15～20 mmHg。術(shù)中靜脈泵注瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)、丙泊酚0.07 mg/(kg·min)、順式阿曲庫銨1.5 μg/(kg·min)維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前10 min停用麻醉藥。術(shù)畢患者即入麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)，不做任何催醒處理，待患者潮氣量>5 mL/kg，呼吸頻率>12次/min，吞咽反射、咳嗽反射活躍，停止吸氧5 min，SpO2>95%，即拔除氣管導(dǎo)管。吸氧監(jiān)測生命體征，30 min后體征平穩(wěn)，送病房。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄患者入PACU即時(shí)(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后5 min(T3)和出PACU(T4)時(shí)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR和SpO2；(2)T2時(shí)嗆咳的發(fā)生情況，根據(jù)嗆咳的輕重分級(jí)：0級(jí)：無嗆咳；1級(jí)：輕度嗆咳，單一聲；2級(jí)：中度嗆咳，持續(xù)<30 s；3級(jí)：重度嗆咳，持續(xù)>30 s；(3)測量T2時(shí)從呼吸道吸引出的痰液量以及痰液的pH值；(4)記錄患者術(shù)后24 h內(nèi)POST及惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)的發(fā)生率，根據(jù)咽痛的輕重分級(jí)：0級(jí)：無任何感覺；1級(jí)：輕度咽痛；2級(jí)：中度疼痛，吞咽時(shí)感明顯疼痛；3級(jí)：重度疼痛，吞咽困難；大于1級(jí)就視為有咽痛。同時(shí)統(tǒng)計(jì)各組患者手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后蘇醒時(shí)間的長短。在出PACU后1、6、12 h和24 h，由對(duì)分組情況不清楚的蘇醒室護(hù)士進(jìn)行隨訪、測量和評(píng)估。

1.5 不良事件的處理方案 醫(yī)用橡皮膠過敏：貼敷處出現(xiàn)紅腫、瘙癢的癥狀時(shí)即刻停止使用過敏的膠布，如果沒有好轉(zhuǎn)可以服用抗組胺藥物、維生素C及止癢治療。重癥者則需用皮質(zhì)類固醇激素，如潑尼松，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)逐漸減量以至停藥。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般情況的比較 3組患者蘇醒時(shí)間以及在PACU時(shí)間等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間蘇醒時(shí)間PACU時(shí)間C組80176.1±45.929.4±10.756.8±13.6S1組80182.4±48.930.2±12.260.5±12.7S2組80179.2±50.628.2±10.758.6±10.9

2.2 不同位置穴位敷貼處理對(duì)全麻患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T2時(shí)，各組的MAP和HR均較T1時(shí)顯著上升(P<0.05)，但S1組和S2組顯著低于C組(P<0.05)，而S1組與S2組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T3時(shí)，C組MAP和HR較T1顯著上升(P<0.05)，而S1組與S2組較T1時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而S1組和S2組的MAP顯著低于C1組(P<0.05)；T4時(shí)，3組MAP和HR均顯著低于T2組(P<0.05)，3組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各組的SpO2在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 不同位置穴位敷貼處理對(duì)全麻患者T2時(shí)嗆咳發(fā)生率和嗆咳分值的影響 T2時(shí)，C組的嗆咳發(fā)生率高達(dá)68.8%，S1和S2組均顯著低于C組(P<0.05)，而S1與S2組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且S1和S2組嗆咳的分值均為1分，而C組的嗆咳分值3分的也高達(dá)6例。見表3。

2.4 不同位置穴位敷貼處理對(duì)全麻患者T2時(shí)痰液量及pH值的影響 T2時(shí)，C組有40%的患者從咽喉部吸引出分泌物，顯著高于S1和S2組(P<0.05)，而S1與S2組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；且痰液量也是C組顯著高于S1和S2組(P<0.05)，而S1與S2組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而痰液的pH值3組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

指標(biāo)組別例數(shù)T1T2T3T4MAP(mmHg)C組8082.12±17.0999.17±21.18△92.11±23.08 △▲81.21±14.20▲#S1組8081.41±14.12 86.34±17.61?△82.23±10.51?79.32±13.17▲S2組8083.15±19.65 88.32±18.69 ?△84.71±14.21?80.11±12.45▲HR(次/min)C組8077.34±18.2189.67±20.62△78.02±19.78▲76.45±18.18▲S1組8078.41±16.7683.22±20.03?△76.44±17.38▲72.47±16.16△▲S2組8076.11±18.3182.16±17.56?△75.67±19.86▲74.32±18.95▲SpO2(%)C組8099.12±6.0798.66±5.8699.19±8.2199.09±5.12S1組8098.04±4.1299.35±8.6799.23±7.3299.03±7.18S2組8098.15±5.5499.22±8.1099.03±8.0699.43±6.01

*與C組比較P<0.05；△與T1比較P<0.05；▲與T2比較P<0.05；#與T3比較P<0.05

表3 不 同位置穴位敷貼處理對(duì)全麻患者T2時(shí)嗆咳發(fā)生率和嗆咳分值的影響 例(%)

*與C組P<0.05

組別例數(shù)T2時(shí)有痰液率[例(%)]T2時(shí)痰液量(mL)T2時(shí)痰液的pH值C組8032(40.0)5.9±1.67.1±0.7S1組808(10.0)?1.1±0.2?7.0±0.4S2組809(11.3)?1.2±0.3?7.2±0.8

*與C組比較P<0.05

2.5 不同位置穴位敷貼處理對(duì)全麻患者POST和PONV發(fā)生率的影響 T4時(shí)，C組的POST發(fā)生率為35%，顯著高于S1和S2組(P<0.05)，而S1與S2組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h，所有組的POST發(fā)生率均顯著低于T4時(shí)(P<0.05)。術(shù)后24 h，S1和S2組幾乎沒有患者發(fā)生咽痛，顯著低于C組(P<0.05)；術(shù)后24 h，S1和S2組的PONV發(fā)生率顯著低于C組(P<0.05)，而S1與S2組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 不 同位置穴位敷貼處理對(duì)全麻患者POST和PONV發(fā)生率的影響 例(%)

*與C組比較P<0.05；△與T4比較P<0.05

3 討論

全身麻醉手術(shù)中需要采用插入氣管導(dǎo)管來維持呼吸，而拔管時(shí)，吸痰、導(dǎo)管對(duì)咽上部、咽喉及氣管的刺激，可導(dǎo)致喉、氣管和支氣管痙攣、損傷甚至嘔吐、誤吸等并發(fā)癥。諸多研究認(rèn)為，POST的發(fā)生與以下因素有關(guān)：導(dǎo)管因素，包括選用的型號(hào)大小和套囊壓力；損傷因素，即操作及工具引起的黏膜損傷；手術(shù)因素，包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位、手術(shù)種類，另外，女性和既往有吸煙史也是POST的高危因素[9-11]，也有研究認(rèn)為，男女的POST發(fā)生率并無差別[12]。在本研究中，僅觀察了平臥位單腔氣管插管全麻患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，而各組的手術(shù)時(shí)間、男女性別和年齡等無顯著差異，不在本研究之列。

本研究發(fā)現(xiàn)，平臥位單腔管氣管插管患者術(shù)后拔管時(shí)血壓顯著升高，HR明顯增快，而兩穴位貼組的患者拔管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，處理組之間并無顯著差異，這表明，術(shù)前給予患者的穴位貼敷處理可有效降低氣管導(dǎo)管拔管時(shí)候的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，且選擇2個(gè)穴位貼敷的效果與5個(gè)穴位的貼敷效果相當(dāng)。另外，我們還觀察到，不管是拔管時(shí)的嗆咳發(fā)生率還是術(shù)后的POST和PONV，本研究中，對(duì)照組的發(fā)生率均較其他研究偏低[9]，可能是因?yàn)楸狙芯啃g(shù)前經(jīng)過了仔細(xì)的評(píng)估，選擇合適尺寸的氣管導(dǎo)管，且采用CPG測壓儀測定套囊內(nèi)壓，保持套囊內(nèi)壓在較低水平[3,13]，另外，本研究只納入了一次插管成功的患者，排除了多次插管對(duì)呼吸道的損傷，因此，本研究的全麻術(shù)后并發(fā)癥相比較其他研究偏低。

許多研究認(rèn)為，氣管插管以及氣管內(nèi)吸痰帶來的口咽部創(chuàng)傷是POST最重要的因素[3]。為了防治全麻術(shù)后的呼吸道并發(fā)癥，學(xué)者們提出了眾多方法[14-16]。最新研究建議：術(shù)前30 min給予患者40 mg鋅含片[17]，或在插管前15 min用氯胺酮50 mg和500 mg硫酸鎂霧化[18]；氣管插管時(shí)，預(yù)防性地使用鹽酸苯達(dá)明噴霧劑[19]并利用視頻喉鏡輔助氣管插管來減輕喉嚨損傷[20]；在手術(shù)過程中，持續(xù)監(jiān)測氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力[21]，并建議使用2%堿化利多卡因行氣管插管充氣[22]。而有關(guān)這些方法對(duì)全麻術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的防治效果，報(bào)道多有矛盾[10，23]，并無定論。

咽喉腫痛，屬于中醫(yī)“喉痹”“喉癰”的范疇，以咽喉部紅腫疼痛、吞咽不適為特征，病位在咽喉，涉及肺、胃、肝、腎等臟腑。近年來，有諸多的研究證實(shí)，針灸能有效緩解扁桃體摘除術(shù)的術(shù)后疼痛[24-25]，Esmaeili等[7]采用麻醉誘導(dǎo)后針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴30 min，與非針刺組相比，可以有效減輕POST，但對(duì)嚴(yán)重的POST并無效果。王冬冬等[26]則在甲狀腺手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)前30 min至術(shù)畢于雙側(cè)合谷和內(nèi)關(guān)使用經(jīng)皮電刺激，此法可以有效降低POST和術(shù)后24 h PONV的發(fā)生率。然而，不管是針灸還是經(jīng)皮電刺激，均需要專業(yè)的人員或?qū)ｉT的設(shè)備去完成，且無法長時(shí)間地作用于穴位，其效果也難以持久。在本研究中，在患者入手術(shù)室后即給予穴位敷貼，并持續(xù)貼敷24 h，此方法不單能有效緩解全麻術(shù)后的各種呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，且對(duì)術(shù)后24 h的PONV也有非常有效的防治作用。這表明，這種不需要專業(yè)人士操作，使用方便簡單，效果持久，患者無痛苦的穴位敷貼方法，可以作為臨床防治全麻術(shù)后并發(fā)癥的有益選擇。

在本研究中，選用了上海豐澤園醫(yī)藥研究所研制的穴位敷貼治療貼代替針灸，通過生物波效應(yīng)和經(jīng)絡(luò)穴位效應(yīng)兩大效應(yīng)發(fā)揮作用。穴位敷貼貼敷于人體穴位后，可以吸收人體和周圍環(huán)境的能量，發(fā)射出8～14 μm的生物波，通過“吸收”、“透射”、“反射”、“滲透”等過程，產(chǎn)生“生物共振”效應(yīng)，當(dāng)這種“生物共振”效應(yīng)持續(xù)作用于人體穴位時(shí)，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，可以對(duì)相應(yīng)的疾病發(fā)揮作用[27-28]?，F(xiàn)代醫(yī)家針灸治療咽喉腫痛取穴主要根據(jù)循經(jīng)取穴和部位取穴，體現(xiàn)的是“腧穴所在，主治所在”和“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的腧穴分部主治規(guī)律。曹方等[29]的文章總結(jié)認(rèn)為，治療咽喉腫痛臨床取穴主要是按照部位選取的規(guī)律，主要選取的穴位位于頭頸部和上肢腧穴。以往的研究對(duì)慢性咽炎治療常在任督二脈上選穴[28]。因此，在本研究中，選擇了任脈中的天突和廉泉，督脈中的大椎，配合雙側(cè)定喘。任脈中廉泉為陰維任脈之會(huì)，可降逆化痰；天突可調(diào)咽喉部經(jīng)脈，疏肝理氣，消火化痰，是治療咽喉腫痛的效穴。大椎為督脈經(jīng)穴位，諸陽之會(huì)，具有清熱解毒的作用，行間為肝經(jīng)子穴，有清熱瀉火、平肝熄風(fēng)、降逆鎮(zhèn)痛的作用，大椎配合定喘可治療哮喘[30]。本研究證實(shí)，患者入室即給予5個(gè)穴位(天突、廉泉、大椎、雙側(cè)定喘)或2個(gè)穴位(天突、廉泉)的穴位敷貼，均可以有效而持久地防治全麻術(shù)后拔管時(shí)的嗆咳、POST以及術(shù)后24 h的PONV，且選擇2個(gè)穴位貼敷的效果與5個(gè)穴位的貼敷效果相當(dāng)，推測是因?yàn)槿蚊}為陰脈之海，與五臟相連，循環(huán)全身，任脈不通，可影響肺功能，導(dǎo)致咽喉炎、鼻炎、哮喘等疾??；而督脈為陽脈之海，督脈不通，主要變現(xiàn)為腰膝酸軟、胃脹不適、頸椎僵硬等?？赡茉赑OST的防治中，任脈上的效穴起了主要作用，因此，臨床上推薦使用穴位敷貼貼敷于任脈上的天突和廉泉2個(gè)穴位來防治全麻術(shù)后的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

本研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組的有痰率和痰液量均顯著高于Schumann等[31]報(bào)道，可能與本研究沒有使用任何術(shù)前用藥(包括降低氣道分泌物的抗膽堿能藥物)有關(guān)。然而，入室即使用穴位敷貼可顯著降低全麻患者拔管時(shí)咽喉部的分泌物，不管是有痰率還是痰液量均較對(duì)照組顯著減少，且這種作用與改變咽喉部分泌物的pH值并無直接關(guān)系。這表明，這種無創(chuàng)、簡單、有效的穴位敷貼有望能替代術(shù)前用藥用于預(yù)防和減少全麻插管患者氣道分泌物的增加。

綜上所述，術(shù)前即開始使用穴位貼敷，可以顯著降低單腔管平臥位全麻患者術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，效果持續(xù)長達(dá)24 h，且選擇2個(gè)穴位(天突和廉泉)貼敷的效果與5個(gè)穴位(天突、廉泉、大椎和雙側(cè)定喘)的貼敷效果相當(dāng)。