龍潔旎， 薛雅芝， 馬煜盛， 饒甲環(huán)， 劉季晨， 郭志剛

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院惠僑醫(yī)療中心心血管病區(qū)全科醫(yī)學規(guī)培基地(廣東廣州 510515)

血脂異常是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的獨立危險因素，并且許多研究表明，腎功能異常也與血脂異常顯著相關。傳統(tǒng)觀點認為高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)為心血管事件的保護性因素，但是近年來數個旨在升高HDL-C水平的研究均未獲得減少心血管疾病、重大心血管事件發(fā)生的結果，如對于膽固醇酯轉移蛋白抑制劑(cholesteryl ester transfer protein inhibitor，CETP Inhibitor)等研究[1-3]。因此HDL顆粒及HDL功能逐漸開始得到關注，但關于HDL顆粒大小、HDL功能和心血管疾病的關系，目前的觀點仍不統(tǒng)一，在腎功能不全的人群中也未被充分探索。大的、成熟的HDL顆粒被認為具有心血管保護作用，但近年在腎功能不全人群中也有大HDL顆粒減少的報導。由于HDL的亞組分復雜，目前多以核磁共振法測量HDL顆粒直徑，而Women′s Health Study研究發(fā)現(xiàn)，HDL-C與載脂蛋白A-I(apolipoprotein A-I，apoA-I)的比值(HDL-C/apoA-I)與核磁共振測量的HDL顆粒直徑呈顯著線性相關[4]，因此目前公認HDL-C/apoA-I是可以準確代表HDL顆粒大小的指標。由此，本研究擬對冠心病患者腎功能的變化對HDL顆粒大小及臨床意義的影響進行探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入患者均于2013年1月至2016年12月期間于南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院住院、首次接受冠狀動脈造影檢查并且血脂8項資料完整，血脂8項為三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、apoA-I、載脂蛋白B(apoB)、載脂蛋白E(apoE)、脂蛋白a[Lp(a)]。排除:(1)既往冠脈支架置入或冠脈搭橋史；(2)嚴重感染性疾病、血液系統(tǒng)疾??；(3)急性腎損傷或行腎臟替代治療的患者后，共納入443例。由于腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)<30 mL/(min·1.73 m2)的患者數據少、且在分析中均為離群值，研究中已將其剔除。

1.2 研究方法

1.2.1 標本采集 納入指標均來自為患者入院后第一次的采血。其中，血脂8項由Beckman Coulte全自動生化分析儀測定，試劑盒為Beckman Coulte全自動生化分析儀配套試劑盒，質控及校準品由美國貝克曼庫爾特公司提供。其中TG、TC、HDL-C、LDL-C等指標以酶學方法檢測，apoA-I、apoB、apoE、Lp(a)以免疫比濁法檢測。

1.2.2 冠狀動脈造影 冠狀動脈造影由心內科導管室專業(yè)醫(yī)師在標準導管室完成：所有患者均采用Judkins法多體位投影，選擇股動脈或橈動脈路徑，送入導管分別行左、右冠狀動脈造影，并裸眼觀察冠狀動脈狹窄程度。計算Gensini積分時由2名有經驗的臨床醫(yī)師對其造影結果進行重新評估，如兩者評估結果差別大，則將由第3位經驗豐富的臨床醫(yī)師評估。

1.3 診斷標準 根據1979年世界衛(wèi)生組織(World′s Health Organization，WHO)的診斷標準診斷冠心?。汗跔顒用}造影證實至少1支心外膜冠狀動脈或其主要分支內徑狹窄≥50%；采用Gensini積分系統(tǒng)：將病變血管分為左主干(LM)、左前降支(LAD)、回旋支(LCX)和右冠狀動脈。直徑狹窄≤25%計1分，26%～50%計2分，51%～75%計4分，76%～90%計8分，91%～99%計16分，完全閉塞計32分；得分乘以相應系數：左主干病變×5；左前降支病變：近端×2.5，中端×1.5，遠端×1；對角支病變：D1×1，D2×0.5，左旋回支病變：近端×2.5，遠端×1；后降支×1，后側支×0.5；右冠狀動脈病變：近、中、遠和后降支均×1，取積分之和即為Gensini積分；根據2009年美國慢性腎病流行病學合作研究組(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)提出的CKD-EPI公式估算，eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)為腎功能正常，eGFR 60～90 mL/(min·1.73 m2)定義為慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease, CKD) 2期，eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)定義為CKD 3期。

2 結果

2.1 冠心病組與非冠心病組的相關指標比較 按照WHO的診斷標準，根據冠狀動脈造影的結果將納入研究的患者分為冠心病組(n=336)及非冠心病組(n=107)，并對比兩組的基線資料。冠心病組和非冠心病組年齡、吸煙史、HDL-C水平、Lp(a)水平及HDL顆粒差異均有統(tǒng)計學(P<0.05)，其中，冠心病組的HDL-C水平、HDL顆粒大小較非冠心病組顯著下降(P<0.001，P=0.012)，Lp(a)水平顯著升高(P=0.002)。見表1。

2.2 冠心病患者中腎功能正常組、CKD 2期及CKD 3期的相關指標比較 以eGFR 90 mL/(min·1.73 m2)為界，將冠心病患者分為腎功能正常組(n=144)和腎功能不全組(n=192)，比較兩組的基線資料以及Gensini積分。腎功能正常組和腎功能不全組的eGFR、血肌酐(Cr)、胱抑素(Cys-C)、HDL顆粒大小差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中腎功能不全組的HDL顆粒較腎功能正常組顯著增大(P=0.003)，但是兩組間HDL-C水平和Gensini積分差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.06和P=0.221)。見表2。

項目冠心病組(n=336)非冠心病組(n=107)t/2值P值eGFR[mL/(min·1.73 m2)]85.17±1.5489.02±3.68-0.230.292性別(例)1.060.346 男26780 女6927年齡(歲)60.32±0.2656.85±1.872.630.005BMI(kg/m2)24.39±0.2524.44±0.48-0.090.927吸煙[例(%)]166(49.40)24(22.43)9.350.001高血壓病史[例(%)]192(57.14)52(48.60)0.600.082糖尿病病史[例(%)]85(25.30)21(19.63)0.590.510入院時血壓(mmHg) 收縮壓133.78±1.23131.69±2.240.830.408 舒張壓80.09±0.7780.87±1.47-0.490.624WBC(×109·L-1)11.91±2.738.46±0.370.710.475NEU(×109·L-1)6.41±0.215.68±0.351.740.082Cr(μmol/L)95.69±1.7993.50±3.450.720.472Cys-C(mmol/L)1.27±0.071.10±0.031.240.215同型半胱氨酸(mmol/L)15.75±0.6314.08±1.011.240.217CRP(mmol/L)18.57±1.9717.86±3.760.180.860TG(mmol/L)1.87±0.071.67±0.111.540.125TC(mmol/L)4.64±0.074.71±0.12-0.550.584HDL-C(mmol/L)0.95±0.0131.07±0.03-3.650.000LDL-C(mmol/L)2.94±0.052.97±0.10-0.290.776apoA-I(g/L)1.11±0.011.18±0.02-3.380.001apoB(g/L)1.07±0.130.96±0.030.510.607Lp(a)(g/L)0.34±0.020.25±0.023.070.002apoE(mg/L)48.65±1.0046.72±1.550.980.329HDL-C/apoA-I0.85±0.010.90±0.02-2.540.012

在進一步分析中，按照CKD分期將冠心病患者分為腎功能正常組(n=144)、CKD 2期(n=131)以及CKD 3期(n=61)，并對三個分組的基線資料以及Gensini積分做出對比。3組間的性別、吸煙史、糖尿病病史、eGFR、Cr、Cys-C、HDL顆粒大小差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中隨著eGFR水平的下降，HDL顆粒逐漸增大(P<0.001)，但HDL-C水平和Gensini積分沒有顯著變化(P=0.055和P=0.827)。見表3。而在后續(xù)的組內比較中，腎功能正常組的HDL顆粒大小與CKD 2期比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.107)，而腎功能正常組與CKD 3期對比、CKD 2期與CKD 3期對比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001，P=0.006)，見表3、圖1。提示冠心病患者的HDL顆粒大小在CKD 3期始與腎功能正常的冠心病患者出現(xiàn)差異。

2.3 冠心病人群中Gensini積分中位數分組的HDL顆粒大小比較 在冠心病合并腎功能不全的人群中，按照Gensini積分的中位數分為高Gensini積分(n=93)和低Gensini積分(n=99)兩組，并比較兩組的HDL顆粒。隨著Gensini積分的升高，冠心病合并腎功能不全人群中的、HDL顆粒大小出現(xiàn)下降，但是差異并沒有出現(xiàn)統(tǒng)計學意義(P=0.653)。見表4、圖1。因此以同樣的分組和統(tǒng)計學方法分別在納入總人群(高Gensini積分197例，低Gensini積分246)與冠心病且腎功能正常的人群(高Gensini積分70例，低Gensini積分74例)中重復了此項檢驗。在這兩個人群中，顆粒均隨著Gensini積分的升高而變小，且差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.019，P=0.045)。

項目腎功能正常(n=144)腎功能不全(n=192)t/2值P值eGFR (mL/min·1.73 m2)110.16±1.7367.99±1.09-20.650.000性別(例)6.620.020 男105165 女3931年齡(歲)59.51±0.8260.93±0.811.220.225BMI(kg/m2)23.86±0.4024.80±0.331.810.072吸煙[例(%)]78(54.17)88(45.83)1.720.152高血壓病史[例(%)]80(53.47)115(59.90)1.110.266糖尿病病史[例(%)]38(26.39)47(24.48)0.140.800入院時血壓(mmHg) 收縮壓135.36±1.92132.30±1.63-1.120.264 舒張壓80.18±1.1379.85±1.06-0.110.916WBC(×109)15.59±0.669.15±0.24-1.010.244NEU(×109)6.42±0.386.40±0.23-0.050.957Cr(μmol/L)72.80±0.96112.85±2.4015.500.000Cys-C(mmol/L)1.06±0.031.43±0.132.470.014同型半胱氨酸(mmol/L)15.97±1.1515.60±0.72-0.290.775CRP(mmol/L)18.93±3.4118.31±2.33-0.160.877TG(mmol/L)1.94±0.111.82±0.08-0.850.399TC(mmol/L)4.60±0.114.66±0.090.460.644HDL-C(mmol/L)0.92±0.020.97±0.021.880.060LDL-C(mmol/L)2.91±0.082.96±0.070.480.633apoA-I(g/L)1.11±0.021.11±0.010.100.920apoB(g/L)1.23±0.290.96±0.02-1.060.289Lp(a)(g/L)0.31±0.020.36±0.021.320.188apoE(mg/L)49.52±1.6047.99±1.26-0.760.449HDL-C/apoA-I0.82±0.010.87±0.012.980.003Gensini積分53.70±3.4956.43±3.120.580.221

項目腎功能正常(n=144)CKD 2期(n=131)CKD 3期(n=61)F/2值P值eGFR[mL/(min·1.73m2)]110.16±1.73?△75.85±0.74△49.76±1.03410.150.000性別7.520.023 男10511349 女39△1812年齡(歲)59.51±0.82 60.09±0.98 62.74±1.41 2.0350.132Cr(μmol/L) 72.799±0.960?△97.473±1.158△145.885±4.978?288.450.000Cys-C(mmol/L)1.057±0.025△1.181±0.032△1.951±0.38510.350.000TG(mmol/L)1.94±0.111.84±0.091.77±0.170.440.644TC(mmol/L)4.60±0.114.68±0.114.63±0.140.130.878HDL-C(mmol/L)0.92±0.02?△0.95±0.02△1.00±0.032.920.055LDL-C(mmol/L)2.91±0.082.98±0.092.91±0.110.240.786apoA-I(g/L)1.11±0.02?△1.11±0.01△1.10±0.020.050.955apoB(g/L)1.23±0.290.97±0.020.94±0.030.570.569Lp(a)(g/L)0.31±0.02?△0.37±0.03△0.33±0.041.160.314apoE(mg/L)49.52±1.60148.18±1.5147.59±2.320.310.735HDL-C/apoA-I0.82±0.01△0.85±0.01△0.91±0.028.340.000Gensini積分53.70±3.49△56.86±3.86△55.51±5.300.190.827

*與CKD 2期比較P<0.05; △與CKD 3期比較P<0.05

*與CKD 3期比較P<0.05

組別例數HDL-C/apoA-It值P值總人群4432.130.039 高Gensini積分1970.844±0.010 低Gensini積分2460.875±0.011冠心病合并腎功能不全1920.400.691 高Gensini積分930.863±0.014 低Gensini積分990.871±0.013冠心病合并腎功能正常1442.110.037 高Gensini積分700.798±0.016 低Gensini積分740.845±0.015

2.4 HDL顆粒不同水平與冠心病發(fā)病風險的關系 為了進一步分析HDL顆粒大小的各個水平與冠心病發(fā)病風險的關系，將HDL-C/apoA-I以中位數進行分組，以高分位數組為參考組，分別在腎功能正常的人群和腎功能不全的人群中采用多因素logistic回歸分析進行統(tǒng)計。無論是在腎功能正常還是腎功能不全的人群中，與大顆粒HDL相比，小HDL顆粒均可導致冠心病發(fā)生的危險增加(OR=2.112，P=0.011和OR=1.904，P=0.017)。見表5。

表5 HDL顆粒不同水平與冠心病發(fā)病風險的關系

3 討論

腎功能不全與心血管疾病關系密切。腎功能不全被認為是冠心病發(fā)生的獨立危險因素，可加速動脈粥樣硬化、與早發(fā)的心血管事件相關[5-6]。Stack等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，血液透析的患者心血管疾病發(fā)病率比正常人群高38%；更有研究認為，當腎小球濾過率每降低10 mL/(min·1.73 m2)，心血管疾病發(fā)生的危險性將上升19%[8]。且許多文獻曾報道與腎功能不全并發(fā)的血脂異常，如LDL-C升高、HDL-C的降低等，然而是血脂異常易導致腎功能不全，還是腎功能不全導致血脂水平、脂蛋白結構、功能的異常，目前尚未有定論。但近年來，AIM-HIGH、ILLUMINATE等研究都未取得通過升高HDL-C減少心血管事件發(fā)生的結果，而在腎功能不全的人群中，近期也有研究發(fā)現(xiàn)高HDL-C僅與研究人群的全因死亡相關，而與心血管死亡無關[9]。因而，越來越多的研究將關注點從HDL-C水平轉移至HDL功能及HDL顆粒。在當前，磁共振法測量HDL顆粒直徑的方法尚不能在臨床廣泛開展，而2013年發(fā)表的Women′s Health Study的一項后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，HDL-C/apoA-I與磁共振測量的HDL顆粒直徑在相關矩陣中顯著相關，因此目前HDL-C/apoA-I已成為廣泛使用的評估HDL顆粒大小的可靠指標。

在本研究中，無論腎功能是否正常，冠心病患者及非冠心病患者的基線數據比較以及預測冠心病發(fā)生的logistic回歸分析均提示小顆粒HDL增加冠心病發(fā)生風險。HDL的亞組分以大顆粒的HDL2和小顆粒的HDL3為主，在膽固醇逆向轉運(reverse cholesterol transport，RCT)的過程中，HDL在前β-HDL→HDL3→HDL2的代謝過程中逐漸成熟，因此大HDL顆粒被認為是成熟的、具有心血管保護作用的顆粒，而小顆粒的HDL則是功能不完善的[10]。許多研究表明在高脂血癥以及冠心病患者中，大顆粒的HDL2出現(xiàn)減少，小顆粒的HDL3增加，提示RCT過程的受阻[11]。而對于HDL顆粒在腎功能不全人群中的變化，也有隊列研究報道過冠心病患者中HDL顆粒越小，腎功能不全越嚴重的現(xiàn)象[12]。

本研究表明在腎功能正常的冠心病患者中，HDL顆粒與冠脈狹窄嚴重程度密切相關，HDL顆粒越小，冠脈狹窄越嚴重；但對于冠心病合并腎功能不全的患者，從eGFR≤60 mL/(min·1.73 m2)始，HDL顆粒出現(xiàn)了向大顆粒的轉變，并且失去了與冠脈狹窄嚴重程度的相關性，也就是說在腎功能不全的患者中，HDL顆粒的分布和臨床意義均出現(xiàn)了改變。這可能與小顆粒HDL在腎功能不全患者中漏出增多相關[13-15]。有研究報道，即使在正常人群中，分子量小的HDL亞組分亦可透過腎小球濾過膜[16]，而隨著腎功能不全的程度加重，腎小球的濾過功能障礙亦逐漸加重，從而小顆粒HDL的漏出增加，導致血清中大顆粒HDL相對增加。由于HDL-C/apoA-I反映的是HDL顆粒大小的平均水平，本研究中隨著腎功能不全程度的加重，HDL顆粒呈現(xiàn)不斷增大的趨勢。此外，相比HDL亞組分比例失衡下的大HDL顆粒，腎功能不全本身相關的炎癥反應、血管內皮損傷等可能是比HDL更強的冠心病嚴重程度的預測因素[17]，因此HDL顆粒大小不再與冠脈狹窄嚴重程度相關?？偠灾?，HDL顆粒在腎功能不全人群中的改變反映的是HDL代謝的失衡，大HDL顆粒的心血管保護作用被相對弱化。

本研究探索了目前尚未明確的、冠心病患者的腎功能變化對HDL顆粒大小及臨床意義的影響，為國內首個探索腎功能不全與HDL顆粒相關性的臨床研究。本研究存在的局限如下：首先，本研究為單中心的回顧性研究，且由于腎功能不全的患者因存在造影劑腎病的風險，相對較少行冠狀動脈造影檢查，所納入的樣本量較少。其次，本研究中未收集患者既往他汀類藥物使用史、尿蛋白以及血清蛋白資料，使得研究存在一定的信息偏倚以及研究內容的不完善。最后，HDL-C/apoA-I只能反映HDL顆粒的平均大小，而不是具體的HDL亞組分，如需要進一步分析腎功能不全各階段的HDL亞組分變化，磁共振測量法仍是必要的。

在腎功能正常的冠心病患者中，HDL顆粒越小，冠脈狹窄越嚴重，而在腎功能不全的冠心病患者中，從eGFR≤60 mL/(min·1.73 m2)始HDL顆粒出現(xiàn)了增大，且HDL顆粒大小與冠脈狹窄嚴重程度失去了相關性。但無論腎功能是否正常，小HDL顆粒均與升高的冠心病發(fā)生風險顯著相關。HDL顆粒在合并腎功能不全的冠心病患者中大小及臨床意義的轉變可能與腎功能不全時小HDL顆粒經腎小球濾過屏障漏出相關，提示HDL顆粒的臨床意義可受腎功能的影響，并不是與其大小絕對對應。