莫麗佳，葉仙華

(溫嶺市第一人民醫(yī)院，浙江 溫嶺 317500)

冠心病臨床表現(xiàn)為心律失常、心絞痛，甚至猝死，好發(fā)于中老年患者，發(fā)病率高，可危及生命。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(trans radial coronary intervention,TRI)和冠狀動(dòng)脈造影是診療冠心病金標(biāo)準(zhǔn)[1]。近年來TRI因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、舒適度好等優(yōu)點(diǎn)取代股動(dòng)脈穿刺，但TRI術(shù)壓迫橈動(dòng)脈穿刺處造成局部腫痛、麻木等影響療效。如何選擇一種安全經(jīng)濟(jì)有效、無痛診療是臨床熱點(diǎn)。臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway,CNP)是依據(jù)每日標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃，為一類特殊患者制定有計(jì)劃目的、有預(yù)見性的住院護(hù)理模式，制度化、標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序[2]。本研究將CNP應(yīng)用TRI患者規(guī)范臨床診療行為，獲得良好療效及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究方案獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患方簽署知情同意書參加研究。選取2017年1月至2018年5月基本資料具有可比性的100例TRI患者按就診時(shí)間順序均分為對(duì)照組和研究組，年齡20～80歲，中位年齡62.5歲，由同一組醫(yī)護(hù)人員診療。2組年齡、性別、手術(shù)方案、術(shù)中肝素用量、鞘管型號(hào)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前艾倫實(shí)驗(yàn)[3](驗(yàn)證橈尺動(dòng)脈間有完善側(cè)支循環(huán))允許TRI手術(shù)、無嚴(yán)重腦肝腎功能障礙、溝通通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：非首次行TRI術(shù)者；伴頻發(fā)異位心律失常者；術(shù)前穿刺肢體有外傷、明顯腫脹、畸形；術(shù)前橈動(dòng)脈閉塞者；穿刺失敗者；嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥等。脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間資料不全、失訪、依從性差者、自行服用方案以外的藥物；發(fā)生其他研究人員認(rèn)為應(yīng)停止試驗(yàn)的事件。本研究無上述情況。

1.3 方法

對(duì)照組護(hù)理方案：入院第一天測(cè)量生命體征，評(píng)估既往史，觀察病情變化，根據(jù)診斷、評(píng)估、措施等相關(guān)因素制訂護(hù)理計(jì)劃，在檢查項(xiàng)目、診療、護(hù)理、住院天數(shù)等不做規(guī)定。術(shù)前第2～3d常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理健康宣教注意事項(xiàng)。手術(shù)日術(shù)中麻醉、體位、呼吸等護(hù)理，密切觀察生命體征，術(shù)畢用橈動(dòng)脈壓迫器(TR Band型號(hào)XX*RFO6)壓迫止血[4]。術(shù)后1～6d護(hù)理：避免術(shù)肢劇烈活動(dòng)、腕部負(fù)重、測(cè)量血壓及輸液等，活動(dòng)掌指關(guān)節(jié)，衣物墊高抬高術(shù)肢20～30°，從壓迫時(shí)間開始每隔1.5h減壓放氣1.5ml，24h后拆除壓迫器。如疼痛予復(fù)方丙氧氨酚片1片/q8h/d。

研究組CNP方案：由醫(yī)護(hù)組成路徑小組，通過臨床調(diào)研、查閱文獻(xiàn)等方式制定路徑表見表2。提出關(guān)鍵問題：器械改進(jìn)、圍手術(shù)期診療護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等；實(shí)施方案：多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，圍手術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練、手指操、握拳鍛煉等。使用改良介入上肢墊抬高術(shù)肢，該墊坡面中段采用醫(yī)用貼粘扣設(shè)計(jì)固定前臂，可調(diào)節(jié)松緊，肘關(guān)節(jié)上有托盤防止前臂下滑，其中部有3cm深凹槽,使用時(shí)術(shù)肢掌面朝上，利于靜脈回流，減輕腫脹[5]。

表2 臨床護(hù)理路徑表

1.4 觀察指標(biāo)

采用VAS評(píng)分法評(píng)估疼痛情況[6]，應(yīng)用指脈血氧儀測(cè)術(shù)側(cè)食指指端動(dòng)脈術(shù)前及術(shù)后6h血氧飽和度(SaO2)值，波動(dòng)值=(術(shù)后值-術(shù)前值)/術(shù)前值。術(shù)側(cè)肢體腫脹情況：在首次測(cè)量部位標(biāo)記保持同一測(cè)量部位，測(cè)量術(shù)前、術(shù)后6h術(shù)側(cè)食指根部指圍和腕部腕圍周徑(環(huán)繞尺橈骨莖突)，腫脹值=術(shù)后6h周徑-術(shù)前周徑。舒適度評(píng)分主要按照術(shù)肢疼痛、麻木及腫脹程度，分為非常舒適、基本舒適、中度不適、重度不適[7]。舒適度=(非常舒適+基本舒適)/例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床指標(biāo)比較

研究組食指根部周徑腫脹值、腕圍腫脹值、SaO2波動(dòng)值、疼痛值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組臨床指標(biāo)比較

2.2 2組衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較

研究組平均住院費(fèi)用和天數(shù)低于對(duì)照組，舒適度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.952，P=0.003)。見表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

TRI為臨床介入治療冠心病首選方式，但應(yīng)用橈動(dòng)脈壓迫止血器引起壓迫處疼痛影響術(shù)后生活質(zhì)量[8]。CNP以圖表形式建立起有序時(shí)間性的優(yōu)質(zhì)照護(hù)，有嚴(yán)格的時(shí)間順序性，減少盲目重復(fù)性工作和住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用[9]。

本研究表明研究組術(shù)側(cè)肢體腫痛值、SaO2波動(dòng)值和并發(fā)癥低于對(duì)照組，究其原因，可能與多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案有關(guān)。術(shù)前缺血預(yù)適應(yīng)增加冠狀動(dòng)脈舒張血流速度，擴(kuò)張內(nèi)皮依賴性血管，降低疼痛和肢體腫脹，抑制炎癥反應(yīng)及心肌代謝，穿刺前半小時(shí)用復(fù)方利多卡因乳膏涂抹局部麻醉穿刺處，降低疼痛閾值，緩解疼痛。手指操、握拳鍛煉松弛肌肉促進(jìn)淋巴靜脈回流，改善微循環(huán)，降低組織張力，緩解局部麻木疼痛，減輕腫脹和神經(jīng)壓迫，提高舒適度[10]。研究組平均住院費(fèi)用、住院天數(shù)低于對(duì)照組，究其原因，研究組實(shí)施CNP由被動(dòng)護(hù)理變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理，科學(xué)合理地安排各項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理操作，時(shí)間順序嚴(yán)格，具有精確的時(shí)間要求和護(hù)理計(jì)劃，簡(jiǎn)化、優(yōu)化和增效護(hù)理工作，嚴(yán)格護(hù)理工作流程，護(hù)理計(jì)劃時(shí)間準(zhǔn)確要求，減少治療護(hù)理延遲，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短治療時(shí)間，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，降低醫(yī)療費(fèi)用。

既往研究多偏向于藥物等治療，仍然以醫(yī)生治療為主，護(hù)理為輔[11]。而本研究最大程度發(fā)揮護(hù)士團(tuán)隊(duì)主觀能動(dòng)性，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)和護(hù)患合作，多種治療手段聯(lián)合應(yīng)用，如改良介入上肢墊和各種康復(fù)功能鍛煉，觀察指標(biāo)全面，既有臨床術(shù)指腫痛指標(biāo)、也有臨床護(hù)理路徑衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和安全性指標(biāo)如并發(fā)癥發(fā)生率等，推廣性強(qiáng)。