張 勇，鄭冬梅

(德清縣人民醫(yī)院，浙江 德清 313200)

開顱術后患者由于煩躁、疼痛常引起血壓、顱內壓升高，導致術后再出血，因此適度的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜在開顱術后患者中顯得尤為重要。然而鎮(zhèn)靜不足達不到治療效果，過度鎮(zhèn)靜則會影響病情的觀察。近年來目標導向型淺鎮(zhèn)靜策略(early goal-directed sedation,EGDS)已成為ICU成人患者鎮(zhèn)靜的主流實施方案[1]，其由Shehabi[2]等提出，對機械通氣患者在早期(12h內)充分鎮(zhèn)痛下，采用非苯二氮卓類為基礎鎮(zhèn)靜藥物，以淺鎮(zhèn)靜為目標導向的一種程序化鎮(zhèn)靜策略。2017年6月至2018年6月，我科對開顱術后患者采用EGDS策略，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年6月至2018年6月，我院ICU收治的開顱術后氣管插管患者120例，入選標準：(1)開顱術后入住ICU且需要呼吸機治療的患者；(2)預計機械通氣時間≥24h；(3)格拉斯哥昏迷評分 (GCS)≥7分；(4)患者的被授權人均知情同意，并簽署知情同意書；(5)年齡≥18周歲。排除標準：(1)GCS評分<7分；(2)平均動脈壓≤55mmHg、心率≤55次/分；(3)長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及對相關藥物過敏者；(4)臟器功能衰竭者。本研究符合醫(yī)學倫理學要求，并經醫(yī)院倫理學委員會審查批準。將符合標準的120例患者按入院先后編號，隨機分為觀察組60例和對照組60例。觀察組男39例，女21例，年齡26～78歲，平均(46.3±15.0)歲；急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng) (APACHEⅡ)[3]14～20分，平均(16.65±1.87)分，GCS[3]評分7～12分，平均(8.05±1.43)分；對照組男34例，女26例，年齡28～87歲，平均(53.1±17.7)歲； APACHEⅡ評分15～20分，平均(17.30±1.59)分，GCS評分7～11分，平均(8.40±0.87)分，2組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分、GCS評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 鎮(zhèn)靜方法

2組患者均使用躁動鎮(zhèn)靜評分(the richmond agitation sedation scale,RASS)作為判定鎮(zhèn)靜深度工具[4]，設定淺鎮(zhèn)靜目標評分-2～+1分。觀察組使用右美托咪定作為基礎鎮(zhèn)靜藥物，同時聯(lián)合丙泊酚注射液調節(jié)鎮(zhèn)靜深度；對照組使用咪達唑侖作為鎮(zhèn)靜藥物，執(zhí)行每日喚醒(術后12h停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物)。2組患者均接受阿片類藥物的鎮(zhèn)痛治療，其鎮(zhèn)痛目標評分采用重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(critical care pain observation tool,CPOT)[5]評分為0～4分，所有患者的RASS評分和CPOT評分每2h評估1次，根據鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分，調節(jié)藥物劑量。每天進行1次譫妄評估，譫妄評估采用ICU譫妄評估診斷表(confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU)[6]。

1.3 評價指標

包括：(1)2組患者的12h內淺鎮(zhèn)靜達標率(淺鎮(zhèn)靜為RASS評分-2～+1分，淺鎮(zhèn)靜達標率=12h內達到淺鎮(zhèn)靜次數/12h內評估的累積次數×100%。)、譫妄發(fā)生率(譫妄發(fā)生率=住院期間譫妄例數/患者總數×100%)、機械通氣時間和ICU住院日；(2)2組患者術后24h內收縮壓達危險值(收縮壓160mmHg)比例和顱內壓(ICP)25cmH2O比例、1周內再出血發(fā)生率、術后28d內死亡率。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用Minitab 17軟件對數據進行統(tǒng)計學分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術后鎮(zhèn)靜達標、譫妄、機械通氣及住院時間比較

觀察組患者12h內淺鎮(zhèn)靜達標率明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組患者譫妄發(fā)生率、機械通氣時間和ICU住院日明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者淺鎮(zhèn)靜達標率、譫妄發(fā)生率、機械通氣時間和ICU住院日比較

2.2 2組患者術后血壓、顱內壓、再出血率、死亡率比較

表2 2組患者術后血壓、顱內壓、再出血率、死亡率比較[n(%)]

3 討論

以苯二氮卓類藥物為基礎的鎮(zhèn)靜策略，會使譫妄發(fā)生率增加，機械通氣時間、住院天數延長[7]。而以右美托咪定為基礎的EGDS策略能減少苯二氮卓類藥物的用量，降低顱腦術后躁動或譫妄的發(fā)生[8]。本研究結果也顯示觀察組患者譫妄發(fā)生率明顯低于對照組。

右美托咪定對腎上腺素α2受體具有高度選擇性，具有中樞性抗交感作用，能產生近似睡眠的鎮(zhèn)靜作用，對呼吸無抑制。而咪達唑侖容易引起呼吸抑制，且對血流動力學干擾大，容易造成機械通氣時間延長，增加ICU住院日。本研究結果亦顯示觀察組機械通氣時間和ICU住院日明顯低于對照組。觀察組12h內淺鎮(zhèn)靜達標率為53.33%，明顯高于對照組35.00%，這得益于右美托咪定作用于藍斑核產生類似于自然睡眠狀態(tài)的鎮(zhèn)靜作用且無呼吸抑制[9]。

開顱術后患者多有不同程度的疼痛，疼痛可使血壓和顱內壓升高，導致顱內出血和腦水腫發(fā)生的幾率增加[10]。短期內再出血是導致患者死亡和影響預后的重要因素[11]。因此，對開顱術后患者有必要進行適當的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。但開顱術后患者常需嚴密監(jiān)測神志的變化，因此鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的“度”尤為重要。本研究中EGDS策略，可以維持患者對外界刺激的反應性，有利于臨床醫(yī)生對病情的判斷，同時又避免了對照組中每日喚醒時出現的血壓和顱內壓的波動，減少了顱內出血和腦水腫發(fā)生的幾率。

本研究中對照組執(zhí)行每日喚醒，患者蘇醒后收縮壓及顱內壓均明顯升高，而觀察組執(zhí)行EGDS策略，無需喚醒，故觀察組術后24h內收縮壓達危險值的比例和顱內壓25cmH2O的比例明顯低于對照組。同時觀察組一周內顱內再出血患者0例，對照組4例。說明EGDS策略能夠減少開顱術后顱內再出血的發(fā)生率，但是2組患者在術后28d內死亡率上并無差異。

綜上所述，開顱術后患者實施有效的EGDS策略，能夠減少譫妄的發(fā)生，減少機械通氣時間和ICU住院日，更為重要的是能夠避免患者血壓和顱內壓的波動，從而降低再出血的風險，所以EGDS策略適合在開顱術后患者中推廣應用。