林 丹，陳 劍，鄭琬麗，王麗珍

(臺(tái)州市恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))恩澤醫(yī)院，浙江 路橋 318050)

新生兒缺氧缺血性腦病(Hypoxie-ischemic encephalopathy, HIE)是由于在圍產(chǎn)期缺氧窒息所引起的腦部病變，新生兒缺氧缺血后腦部會(huì)出現(xiàn)水腫、軟化、出血、壞死、空洞、蛛網(wǎng)膜硬膜下出血等[1]，病程較長(zhǎng)者可能出現(xiàn)萎縮，是導(dǎo)致腦癱或死亡的重要原因；重癥患者存活下來(lái)也會(huì)遺留較多的后遺癥，這給患兒家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[2]。由于中重度HIE患兒病情較為嚴(yán)重，再加上未能及時(shí)、規(guī)范治療，HIE患兒的預(yù)后較差、后遺癥較多、死亡率較高。為此，本研究對(duì)246例HIE患兒進(jìn)行隨訪調(diào)查，分析HIE患兒的近期預(yù)后情況，并采用單因素和多因素法分別篩選影響其預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并提出干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年5月在恩澤醫(yī)院、臺(tái)州醫(yī)院新生兒科收治的246例HIE病例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床分級(jí)[3]；(2)經(jīng)頭顱CT確診為HIE；(3)胎齡≥36周且出生體重≥2000g；(4)患兒家屬均能夠密切配合調(diào)查，且資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：有先天性心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)畸形、遺傳代謝性疾病、胎兒宮內(nèi)感染、嚴(yán)重肝腎器官功能不全等患兒。246例HIE患兒中，男151例，女95例；孕周36～41周，平均(38.79±1.65)周；出生體重2050～4000g，平均(2974±954)g；HIE臨床分級(jí)[3]，輕度(主要表現(xiàn)為激惹興奮、原始反射正?；蛏曰钴S、無(wú)驚厥)113例、中度(以抑制癥狀為主，表現(xiàn)為嗜睡、肌張力降低、原始反射減弱、部分有顱內(nèi)壓增高和驚厥)84例、重度(以昏迷為主，表現(xiàn)為肢體肌張力消失、無(wú)自發(fā)動(dòng)作、原始反射消失、多數(shù)有顱壓增高和驚厥，部分出現(xiàn)腦干癥狀)49例。

1.2 預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]

(1)患兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征消失；(2)患兒生命體征平穩(wěn)，呼吸和脈搏正常，且瞳孔對(duì)光反射正常；(3)患兒能夠正常進(jìn)乳；(4)患兒原始反射正常；(5)患兒肌張力正常。均符合以上5個(gè)條件的判定為治愈，達(dá)到上述第2條、其他4項(xiàng)中的1條則判定為好轉(zhuǎn)，出院時(shí)的生命體征仍不平穩(wěn)則判定為未愈。

1.3 研究方法

查閱文獻(xiàn)資料，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，以及能收集到的病案記錄數(shù)據(jù)，來(lái)設(shè)計(jì)HIE預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素調(diào)查表，主要收集的因素包括性別、分娩孕周、出生體重、1min Apgar評(píng)分、5min Apgar評(píng)分、病情嚴(yán)重程度(分輕度、中度、重度)、原始反射異常、驚厥、昏迷、腦干癥狀、反復(fù)呼吸暫停、重度窒息、呼吸衰竭、接受正規(guī)治療時(shí)間、早期干預(yù)情況、住院天數(shù)、預(yù)后情況(治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2組間單因素比較分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件Logistic回歸法，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HIE預(yù)后

根據(jù)預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn)，246例HIE患兒經(jīng)過(guò)治療后，治愈135例(54.88%)、好轉(zhuǎn)42例(17.07%)、未愈66例(26.83%)、死亡3例(1.22%)，將治愈和好轉(zhuǎn)歸為預(yù)后良好組，而未愈和死亡歸為預(yù)后不良組，預(yù)后不良率為28.05%(69/246)。

2.2 影響HIE預(yù)后不良的單因素比較

2組間的1min Apgar評(píng)分、5min Apgar評(píng)分、病情中重度、驚厥、昏迷、腦干癥狀、反復(fù)呼吸暫停、重度窒息、呼吸衰竭、接受正規(guī)治療時(shí)間、無(wú)早期干預(yù)等因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患兒的各因素比較分析(n(%))

續(xù)表1

因素預(yù)后不良組(n=69)預(yù)后良好組(n=177)χ2P接受正規(guī)治療時(shí)間(>24h)48(69.57)60(33.90)25.644<0.001無(wú)早期干預(yù)45(65.22)71(40.11)12.556<0.001住院天數(shù)(≥25d)27(39.13)88(49.72)2.2350.135

2.3 影響HIE預(yù)后不良的多因素Logistic回歸

以患兒是否發(fā)生預(yù)后不良為因變量(預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1)，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的11個(gè)因素作為自變量，進(jìn)行多因素非條件逐步Logistic回歸分析。最后進(jìn)入多因素模型的因素包括5min Apgar評(píng)分、病情中重度、重度窒息、呼吸衰竭、接受正規(guī)治療時(shí)間及無(wú)早期干預(yù)，這些因素均為預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 影響HIE預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 HIE預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素

本研究顯示，HIE患兒的預(yù)后不良發(fā)生率高達(dá)28.05%，這與包克珍等人[5]報(bào)道的預(yù)后不良率26.5%較為接近，這說(shuō)明HIE患兒預(yù)后情況較差，應(yīng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。本研究多因素分析顯示：(1)早期干預(yù)。早期(出生12h內(nèi))對(duì)患兒進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，如亞低溫治療、高壓氧治療等，可促進(jìn)腦皮層和海馬存活神經(jīng)元的數(shù)量增多，促使腦功能代償適應(yīng)，減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生，改善患兒認(rèn)知功能；(2)5min Apgar評(píng)分。Apgar評(píng)分作為窒息的診斷和分度，其分值低于4分，反映患兒窒息程度加重，這提示患兒并發(fā)HIE的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后病死率較高；此階段應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)科和新生兒科密切配合，實(shí)施心肺復(fù)蘇治療，改善患兒預(yù)后[6]；(3)病情嚴(yán)重程度。中重度患兒其發(fā)生預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高達(dá)4.242，HIE病情越嚴(yán)重，反映患兒腦損傷越大、合并癥越多[7]；若能早期對(duì)其進(jìn)行病情評(píng)估，便于早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，從而改善預(yù)后；(4)接受正規(guī)治療時(shí)間。出生后24h內(nèi)入院治療的患兒治療效果較好，而超過(guò)24h，尤其是72h后才入院的患兒治療效果較差；這就需要新生兒科醫(yī)生配合產(chǎn)科進(jìn)行查房，以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療HIE患兒，這是改善HIE預(yù)后效果的重要方法；(5)重度窒息和呼吸衰竭。均是反映HIE患兒呼吸情況，是患兒預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)分別高達(dá)2.951、3.180，重度窒息和呼吸衰竭均會(huì)導(dǎo)致患兒大腦缺氧缺血，進(jìn)一步加劇腦部損傷，即便通過(guò)積極治療，遺留后遺癥也會(huì)較多。

3.2 HIE預(yù)后不良的干預(yù)措施

針對(duì)以上高危因素，應(yīng)采取如下干預(yù)措施：(1)實(shí)現(xiàn)兒科和產(chǎn)科合作。新生兒科醫(yī)生應(yīng)對(duì)產(chǎn)科病房的新生兒進(jìn)行定期查房，早期篩查和確診HIE患兒，以便盡早送到NICU進(jìn)行規(guī)范、系統(tǒng)的治療，降低長(zhǎng)期缺氧缺血對(duì)患兒腦部的損傷，有助于改善預(yù)后；(2)縮短接受正規(guī)治療時(shí)間。除了及時(shí)發(fā)現(xiàn)院內(nèi)出生的HIE患兒外，還應(yīng)在新生兒科門診及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷院外出生的新生兒，臨床醫(yī)生要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療HIE患兒，及時(shí)、足夠、正規(guī)治療HIE患兒可改善其預(yù)后；(3)早期對(duì)新生兒進(jìn)行Apgar評(píng)分和病情程度評(píng)估。Apgar評(píng)分是反映新生兒窒息的重要指標(biāo)，1min Apgar評(píng)分反映的是新生兒是否存在呼吸抑制及其抑制程度，而5min Apgar評(píng)分則反映呼吸恢復(fù)情況和搶救復(fù)蘇的效果，病情嚴(yán)重程度分級(jí)則有助于臨床醫(yī)生采取針對(duì)性的治療措施[8]；(4)盡早進(jìn)行規(guī)范化和系統(tǒng)化治療。對(duì)癥處理和支持療法，如控制驚厥、降顱壓、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持、維護(hù)良好通氣、維持各臟器血流灌注、維持血糖水平、維持酸堿及電解質(zhì)平衡等，必要時(shí)早期(入院2～6h)給予頭部亞低溫治療，待病情穩(wěn)定后可以給予高壓氧治療。