盧文鳳

四川省雅安市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室，四川雅安 625000

感染性休克是一種全身反應綜合征，其可能造成機體微循環(huán)功能障礙、細胞代謝、器官代謝功能損傷，其發(fā)生可能是病原微生物和其代謝產(chǎn)物共同作用造成的［1-2］。感染性休克具有高發(fā)病率、高死亡率的臨床特點，病情兇險、發(fā)展快速。一旦發(fā)病，可能造成多個器官功能衰竭，還可能增加死亡率，嚴重影響預后水平［3-4］。近年來資料顯示［5-6］，感染性休克患者發(fā)生率和死亡率呈現(xiàn)明顯升高趨勢，且機體組織血液灌注水平不足，有效的液體復蘇對患者具有重要的意義。感染性休克的病情嚴重，隨時危及生命安全，為了提高重癥監(jiān)護室（ICU）內(nèi)感染性休克患者搶救成功率，醫(yī)院建立了由ICU 醫(yī)護人員作為主導性搶救體系，即快速反應體系［7］。PiCCO 監(jiān)測廣泛的應用于感染性休克患者之中，目前具有很大的臨床優(yōu)勢。本研究選取四川省雅安市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的210 例感染性休克患者作為觀察對象，分別給予不同的管理模式，觀察快速反應系統(tǒng)（RRT）聯(lián)合PiCCO 監(jiān)測在感染性休克患者的應用情況，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017 年9 月～2019 年1 月收治的210 例感染性休克患者作為觀察對象，依據(jù)患者入院時間不同進行分組，其中2017 年9 月～2018 年6 月收治的100 例患者為對照組（常規(guī)性管理模式），男60 例，女40 例；年齡42～69 歲，平均（54.9±12.3）歲。2018 年7 月～2019 年1 月收治的110 例患者為觀察組（RRT聯(lián)合PICCO 監(jiān)測），男64 例，女46 例；年齡43～70 歲，平均（56.85±11.72）歲。納入標準：①感染性休克診斷參照《中國急診感染性休克臨床實踐指南》［8］中的診斷標準，即患者具有感染病灶，可能有全身炎癥反應綜合征，收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或者血壓比基礎血壓水平降低幅度＞40 mmHg，需要給予血管活性藥物，保持血壓穩(wěn)定，心率＞100 次/min，尿量＜0.5 mL/kg，持續(xù)時間＞2 h；②患者年齡均＞18 歲。排除標準：①急性心肌梗死、較嚴重的心力衰竭者；②嚴重的肺動脈高壓、嚴重心律失常者；③活動性出血、慢性疾病終末期者。此研究通過我院醫(yī)學倫理委員會批準，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)性管理模式，觀察中心靜脈壓水平，針對性補液治療，保持中心靜脈壓維持8～12 mmHg，如果中心靜脈壓＞12 mmHg，注意限制性補液，如果中心靜脈壓＜8 mmHg，給予積極性補液，如果有必要可給予血管活性藥物，即去甲腎上腺素［遠大醫(yī)藥（中國）有限公司，批號：H42021301］0.1 μg/（kg·min），維持MAP＞65 mmHg。6 h 的理想控制目標是CVP 維持8～12 mmHg，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 mg/（kg·h）。

觀察組采取RRT 聯(lián)合PICCO 監(jiān)測幫助患者進行液體復蘇。首先是建立快速反應體系小組，對于比較危重的患者，給予有效的搶救性治療，對感染性休克高危的患者預警指征進行確定。①呼吸系統(tǒng)預警指征：患者出現(xiàn)呼吸窘迫、窒息、呼吸暫停、血氧飽和度＜85%、呼吸頻率＞30 次/min 或者是呼吸頻率＜8 次/min；②循環(huán)系統(tǒng)預警指征：收縮壓水平＜90 mmHg 或者是收縮壓小于基礎收縮壓的20%，心率＜40 次/min 或者是心率＞140 次/min；③神經(jīng)系統(tǒng)預警指征：患者有突發(fā)性語言功能障礙、意識改變、癲癇大發(fā)作等。和對照組有所不同的是，如果患者出現(xiàn)上述預警指征，即刻啟動快速反應體系，安排專業(yè)的、經(jīng)驗豐富的急救醫(yī)生和護理人員進行患者搶救操作和轉(zhuǎn)運。采用PICCO對患者監(jiān)測：如果血管外肺水＜7 mL/kg、胸腔內(nèi)的血管容量＜850 mL/m2，對患者進行補液；如果血管外肺水＜10 mL/kg、胸腔內(nèi)血管容量＞1000 mL/m2，要對患者補液進行限制；如果血管外肺水＞10 mL/kg，限制補液。6 h 理想目標是每搏輸出變異≤10%、心臟指數(shù)＞3.0 L/（min·m2）、血管外肺水＜10 mL/kg、MAP≥65 mmHg、尿量≥0.5 mL/（kg·h）。

1.3 觀察指標及檢測方法

1.3.1 觀察兩組治療前、治療3 d 后平均動脈壓（MAP）、血乳酸水平、尿量、血管活性藥物評分及急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分情況。MAP 采用電子血壓計（江蘇魚躍醫(yī)療設備股份有限公司，型號：YE610A）測定計算。血管活性藥物評分采用本院自擬問卷，對患者血管活性藥物應用狀態(tài)、耐受程度等情況進行評價，總分30 分，分數(shù)越高提示患者血管活性藥物應用效果越差。APACHEⅡ評分包括直腸溫度、平均動脈壓、心率、呼吸率、氧和作用、動脈血pH 值評分、睜眼、語言、運動情況，總分40 分，分數(shù)越高提示患者休克狀態(tài)越差［9］。血乳酸采用血乳酸分析儀（上海益聯(lián)醫(yī)學儀器發(fā)展有限公司，型號：YSI1500）測定。資料顯示［10］，治療3 d 后MAP、血乳酸、尿量、APACHEⅡ均有明顯改善，生命體征趨于平穩(wěn)。

1.3.2 觀察兩組機械通氣時間、入住ICU 時間、血管活性藥物使用時間情況。

1.3.3 觀察兩組復蘇成功率、肺水腫發(fā)生率及死亡率情況，患者死亡率觀察時間為3 個月。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、治療3 d 后MAP、血乳酸水平、尿量、血管活性藥物評分及APACHE Ⅱ評分情況

治療前，兩組MAP、血乳酸水平、尿量、血管活性藥物評分及APACHE Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療3 d 后，兩組MAP、尿量升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；血乳酸水平、血管活性藥物評分及APACHE Ⅱ評分降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組治療時間情況

觀察組機械通氣時間、入住ICU 時間、血管活性藥物使用時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表1 兩組治療前、治療3 d 后MAP、血乳酸水平、尿量、血管活性藥物評分及APACHE 域評分情況比較（±s）

表1 兩組治療前、治療3 d 后MAP、血乳酸水平、尿量、血管活性藥物評分及APACHE 域評分情況比較（±s）

注：MAP：平均動脈壓；APACHEⅡ：急性生理與慢性健康評分。1 mmHg=0.133 kPa

表2 兩組患者治療時間情況比較（±s）

表2 兩組患者治療時間情況比較（±s）

2.3 兩組患者復蘇成功率、肺水腫發(fā)生率、死亡率情況

觀察組復蘇成功率高于對照組，肺水腫發(fā)生率、死亡率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者復蘇成功、肺水腫發(fā)生及死亡情況比較［例（%）］

3 討論

感染性休克屬于一種全身性嚴重感染的特殊類型，致病微生物侵入機體血液系統(tǒng)，誘發(fā)炎性反應、炎癥介質(zhì)釋放，增加毛細血管通透性，滲出過量的液體，降低有效循環(huán)血容量，降低組織器官的供血、供氧水平，引發(fā)機體低氧供、低灌注，一些病情比較嚴重的患者，還可能誘發(fā)多器官功能衰竭［11-13］。20 世紀90 年代，英國風險患者應急性小組建立了最早的預警體系，其不僅包括常規(guī)性生命體征監(jiān)測，還包括患者病情預判，可操作性較強，評估更加客觀準確，對于指導重癥患者急救具有重要的意義［14-15］。

本研究依據(jù)患者入院時間不同進行分組，對照組100 例和觀察組110 例。其中觀察組采用快速反應體系聯(lián)合PiCCO 監(jiān)測模式。我院根據(jù)查閱參考文獻結(jié)合臨床急救經(jīng)驗，制訂了ICU 感染性休克患者預警相關指標，建立了快速反應體系，通過不斷完善和鍛煉，促使其具有一定的搶救能力，其核心是生命體征支持、高級生命支持、建立人工氣道、機械通氣等相關操作，一旦患者符合預警指標，立即啟動快速反應體系［16-17］?？焖俜磻w系是我院建立的搶救系統(tǒng)，其主要針對感染性休克患者，通過該體系快速的監(jiān)測生命體征，獲得第一手的數(shù)據(jù)和客觀指標，為甄別危重癥患者或者潛在的危重癥患者提供理論依據(jù)［18-19］。PICCO 屬于一種微創(chuàng)監(jiān)測技術，其原理是利用經(jīng)肺熱稀釋法、脈搏輪廓分析法，直接觀察患者容積指標，其不需要利用壓力反應機體容積大小，準確性更好，可以獲得高質(zhì)量的血流動力學參數(shù)［20-21］。結(jié)果提示，治療前兩組MAP、血乳酸水平、尿量、血管活性藥物評分及APACHE Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療3 d 后，兩組MAP、尿量升高，且觀察組高于對照組，血乳酸水平、血管活性藥物評分及APACHE Ⅱ評分降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示兩組患者均可以有效穩(wěn)定MAP，提高尿量，降低血乳酸水平和APACHE Ⅱ評分，改善血管活性藥物應用效果。觀察組機械通氣時間、入住ICU 時間、血管活性藥物使用時間均短于對照組，復蘇成功率高于對照組，肺水腫發(fā)生率、死亡率低于對照組（P＜0.05），提示利用快速反應體系聯(lián)合PiCCO 監(jiān)測后，可以改善液體復蘇監(jiān)控效果，提高復蘇成功率，降低患者肺水腫的發(fā)生比例，提高患者搶救的成功比例，降低死亡率。

綜上所述，快速反應體系聯(lián)合PiCCO 監(jiān)測在感染性休克患者應用，可以改善液體復蘇監(jiān)控效果，提高復蘇成功率，降低死亡率，值得臨床推廣應用。