朱繼青 華 薇

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院手術(shù)室，江蘇南京 210000

諸多甲狀腺疾病都需要接受手術(shù)治療，尤其是甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)等，但機(jī)體甲狀腺血運(yùn)較為豐富，且手術(shù)過程中醫(yī)生可操作的范圍較小，因此在進(jìn)行手術(shù)時要求患者采取頸過身位，即墊高患者的肩背部，頭部呈后仰式，確保機(jī)體下頦、氣管及胸骨三部分處于同一直線，術(shù)野得到良好展露［1-2］。但該體位會壓迫椎動脈，可能會引發(fā)痙攣使機(jī)體血流受阻，誘發(fā)甲狀腺手術(shù)體位綜合征，使手術(shù)治療效果不佳［3］。相關(guān)研究［4-5］提示，頸過身位維持時間越長，患者在術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺手術(shù)體位綜合征的可能性越高，癥狀越嚴(yán)重。因此，需尋找更為合理、有效的體位，改善手術(shù)治療效果。因患者體型存在差異，常規(guī)甲狀腺手術(shù)體位并非適用于所有患者，需要通過結(jié)合患者實(shí)際情況，選擇最適甲狀腺手術(shù)體位，對于改善椎動脈血流量、降低甲狀腺手術(shù)體位綜合征發(fā)生率等具有重要意義［6］。為探究應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)患者更為有效的體位，本研究將個性化頸過伸體位應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中，并探究其對甲狀腺手術(shù)體位綜合征發(fā)生率、不同頸過伸位雙側(cè)椎動脈血流量變化及臨床滿意度的影響。結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年12 月～2018 年12 月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院的甲狀腺手術(shù)患者112 例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組各56 例。對照組男23 例，女33 例；年齡18～70 歲，平均年齡（45.42±7.85）歲；手術(shù)方式：甲狀腺腺葉切除術(shù)20 例，甲狀腺腺瘤切除術(shù)14 例，甲狀腺腺癌根治術(shù)5 例，甲狀腺次全切除術(shù)17 例。觀察組男22 例，女34 例；年齡18～70 歲，平均年齡（45.65±7.94）歲；手術(shù)方式：甲狀腺腺葉切除術(shù)21 例，甲狀腺腺瘤切除術(shù)13 例，甲狀腺腺癌根治術(shù)6 例，甲狀腺次全切除術(shù)16 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉協(xié)會評分為Ⅰ級或Ⅱ級者；②心肺功能良好、心律齊、心率60～90 次/min、血壓正常者；③談話反應(yīng)準(zhǔn)確且能夠正確回答與陣痛研究相關(guān)問題。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛類藥物；②存在暈動癥、脊椎病者；③伴惡心嘔吐等臨床癥狀者；④手術(shù)過程中使用血管活性藥物者；⑤合并高血壓病史、吸煙史；⑥神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑦胃腸功能紊亂者。

1.2 方法

兩組均采用氣管插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)用藥包括咪唑安定（徐州第三制藥廠，批號：980501）0.08 mg/kg，芬太尼（河南羚銳制藥股份有限公司，批號：090701）0.004 mg/kg，維庫溴銨（四川科瑞德凱華制藥有限公司，批號：131001）0.12 mg/kg，丙泊酚（Astra Ieneca 公司，批號：CW421）1.2 mg/kg；麻醉維持用藥為瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：6120702）8 μg/（kg·h），1.5%七氟醚（魯南貝特制藥有限公司，批號：200806680）1L/（m2·h），維庫溴銨（四川科瑞德凱華制藥有限公司，批號131001）0.08 mg/（kg·h）。術(shù)中及術(shù)后不給予止吐藥物。

對照組為常規(guī)手術(shù)體位，使用長方體海綿背墊35 cm×43 cm×8 cm，小沙袋22 cm×15 cm 固定在患者的頸部兩側(cè)。

觀察組為個性化頸過伸體位，使用選擇性充氣體位墊包括楔形肩背墊40 cm×50 cm×10 cm、頸墊9 cm×20 cm×14 cm 及可調(diào)節(jié)U 型頭墊頭圈。使用步驟為：術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)患者臥在鋪有未充氣氣墊的手術(shù)臺上，楔形肩背墊、頸墊與U 型頭墊頭圈墊在相應(yīng)部位，U 型頭圈根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。醫(yī)護(hù)人員注意引導(dǎo)患者主動參與，并在手術(shù)醫(yī)師的引導(dǎo)下調(diào)節(jié)氣囊至最適充氣壓力（頸過伸位與平臥位），并做好充氣壓力記錄。消毒與無菌巾鋪好后，緩慢給氣墊充氣至甲狀腺手術(shù)所需頸過伸位的高度，以便術(shù)野暴露良好，固定頭部。楔形肩背墊充氣壓力為（4.20±1.24）kPa，頸墊為（3.64±0.78）kPa，頭墊為（0.40±0.60）kPa。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 甲狀腺手術(shù)體位綜合征發(fā)生率 術(shù)后1 周觀察并記錄患者出現(xiàn)頸部、肩部、背部、頭部、眼部疼痛及惡心嘔吐等甲狀腺手術(shù)體位綜合征的發(fā)生情況［7］。其中惡心并吐出胃內(nèi)容物≥1 次視為嘔吐；采用疼痛視覺模擬評分法對頭部疼痛程度進(jìn)行評價，0～10 分代表疼痛程度，0 分為無痛，10 分為劇痛，數(shù)值越高，疼痛程度越高。

1.3.2 不同頸過伸位雙側(cè)椎動脈血流量變化情況 術(shù)后1 周使用彩色多普勒超聲診斷儀（日本HITACHI 公司，型號：EUB-5500）檢測患者椎動脈血流動力學(xué)情況。在頸過伸位擺放前、擺放后0.5 h、平臥時，檢測同一部位、同一角度對患者的椎動脈血流動力學(xué)指標(biāo)，包括：平均血流速度（Vm）、雙側(cè)椎動脈內(nèi)徑（D），機(jī)體雙側(cè)椎動脈血流量（Fv）=Vm×［（D/2）×2π］，同時計算血流量變化（ΔFv）及平均血流速度變化（ΔVm）［8］。

1.3.3 臨床滿意度 術(shù)后1 周使用自制臨床滿意度自我調(diào)查評量表對患者進(jìn)行評價，總分為100 分，以90 分與60 分為分界，0～59 分為不滿意，60～89 分為一般滿意，90～100 分為十分滿意。滿意度=（十分滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組甲狀腺手術(shù)體位綜合征發(fā)生率比較

觀察組甲狀腺手術(shù)體位綜合征發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組甲狀腺手術(shù)體位綜合征發(fā)生率比較［例（%）］

2.2 兩組不同頸過伸位雙側(cè)椎動脈血流量變化情況比較

觀察組術(shù)后1 周不同頸過伸位雙側(cè)椎動脈血流量變化均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同頸過伸位雙側(cè)椎動脈血流量變化情況比較（±s）

表2 兩組不同頸過伸位雙側(cè)椎動脈血流量變化情況比較（±s）

注：ΔFv：血流量變化；ΔVm：平均血流速度變化

2.3 兩組臨床滿意度比較

觀察組臨床滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床滿意度比較［例（%）］

3 討論

3.1 個性化頸過伸體位可降低甲狀腺手術(shù)體位綜合征的發(fā)生率

甲狀腺手術(shù)過程中經(jīng)常采取頸過伸體位，但該體位會壓迫椎動脈，使其扭曲，進(jìn)而引起痙攣，導(dǎo)致頸部血流不暢，增加術(shù)后惡心、嘔吐等癥狀［9-10］。對甲狀腺手術(shù)患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，垂頭仰臥位對患者腦部血液供應(yīng)情況產(chǎn)生一定影響，易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐［11］。本研究中，觀察組術(shù)后1 周甲狀腺手術(shù)體位綜合征發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。其原因?yàn)閭€性化頸過伸體位選擇充氣式楔形肩背墊、頸墊與頭墊，術(shù)前患者參與手術(shù)過程中體位的擺放，根據(jù)實(shí)際情況設(shè)置好肩背墊、頸墊與頭墊的充氣壓力并緩慢充氣，使患者頭部、頸部緩慢適應(yīng)手術(shù)所需體位，避免頸部因突然過度牽拉而導(dǎo)致靜脈血回流受阻，減少術(shù)后甲狀腺手術(shù)體位綜合征的出現(xiàn)［12-13］。

3.2 個性化頸過伸體位可改善不同頸過伸位雙側(cè)椎動脈血流量變化

頸過伸體位中，患者頭部后仰易導(dǎo)致血管變形，影響椎動脈血流速度［14］。同時因供應(yīng)腦干、小腦等組織的血液不足，患者出現(xiàn)惡心與嘔吐癥狀，影響手術(shù)效果。由此看出，甲狀腺手術(shù)中頸過伸體位對椎動脈血流造成的影響是手術(shù)效果較差的主要因素之一［15-16］。因此，改善椎動脈血流在改善手術(shù)治療效果等方面具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 周不同頸過伸位雙側(cè)椎動脈血流量變化低于對照組（P＜0.05）。其原因?yàn)閭€性化頸過伸體位選擇合適的充氣墊并充入適量充氣壓力，使其頸部與軀體其他部位壓力分布較均勻，緩解其頸背部神經(jīng)與血管受壓，改善不同頸過伸位雙側(cè)椎動脈血流量變化［17］。

3.3 個性化頸過伸體位可提高臨床滿意度

甲狀腺血流循環(huán)豐富，手術(shù)部位特殊，故屬于風(fēng)險較大、危險系數(shù)較高的手術(shù)［18-21］。由于甲狀腺手術(shù)需要選擇特殊體位--頸過伸體位，促使術(shù)后患者甲狀腺手術(shù)體位綜合征的發(fā)生，不僅會降低患者的臨床滿意度，還會對其治療效果產(chǎn)生較大影響［22-23］。因此，為患者選擇合適、有效的手術(shù)體位極為重要。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 周臨床滿意度高于對照組（P＜0.05）。其原因?yàn)閭€性化頸過伸體位應(yīng)用時，根據(jù)患者實(shí)際需要適量充氣，使其術(shù)野充分展露，同時引導(dǎo)患者主動參與，提高其依從性。此外，醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前做好消毒、鋪無菌巾等工作，避免不良事件出現(xiàn)，提高患者的滿意度［24］。

綜上所述，甲狀腺手術(shù)應(yīng)用個性化頸過伸體位，可顯著降低甲狀腺手術(shù)體位綜合征的發(fā)生率，改善不同頸過伸位雙側(cè)椎動脈血流量變化，并有效提高患者的臨床滿意度，值得臨床推廣。