李浩然 柳家賢 周 英 丁 棒 柯春潔

廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州 510080

2016 年第4 次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)失能半失能老年人約有4063 萬(wàn)，預(yù)計(jì)到“十三五”期末，將達(dá)4200 萬(wàn)［1］。高齡失能老人是指受疾病影響，在日常生活方面需要經(jīng)常性幫助的80 歲以上老人，為失能老人中的特殊群體。由于疾病和年齡等原因，老人各方面服務(wù)需求較為迫切。因此，本研究旨在了解廣州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)高齡失能老人的服務(wù)需求，以期為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改善服務(wù)水平，提高老人生活質(zhì)量和滿意度提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年1～4 月在廣州市選擇了友好老年公寓、頤和豪庭養(yǎng)老院、松鶴養(yǎng)老院、百悅百泰養(yǎng)老院4 所醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，采用目的抽樣方法對(duì)16 名高齡失能老人進(jìn)行結(jié)構(gòu)式訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80 歲；②入住時(shí)間≥0.6 個(gè)月；③經(jīng)日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）測(cè)定日常生活活動(dòng)需要幫助或無(wú)法完成；④意識(shí)清楚，無(wú)交流障礙；⑤知情同意并配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重軀體疾病、極度衰弱等無(wú)法參加研究；②神志不清、智力障礙無(wú)法配合調(diào)查。按照信息飽和原則，最終確定樣本量為16 例。其中，男5 例，女11 例；80～89 歲12 例，＞89 歲4 例；大專及以上5 例，高中或中專4 例，初中7 例；輕度失能7 例，中度5 例，重度4 例。受訪老人一般資料見(jiàn)表1。

1.2 方法

采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法［2］，對(duì)符合條件的失能老人進(jìn)行訪談。訪談提綱內(nèi)容包括：您住在這里入住多久了？對(duì)這里的服務(wù)總體感覺(jué)怎么樣？您的日常生活哪些方面需要護(hù)工協(xié)助完成？除了生活方面，護(hù)工還幫您做過(guò)哪些事情呢？平時(shí)讓您感覺(jué)比較開(kāi)心的事情有哪些？您遇到了哪些問(wèn)題和困難？當(dāng)您遇到問(wèn)題時(shí)，如何解決和應(yīng)對(duì)？當(dāng)您情緒低落的時(shí)候，您都是如何排解的？您在這里感覺(jué)有擔(dān)心的事情嗎？您感覺(jué)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需要增加或改善哪些服務(wù)？等問(wèn)題。

表1 受訪老人一般資料

1.2.1 資料收集 研究者對(duì)失能老人進(jìn)行一對(duì)一的半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談前先向老人介紹本次訪談的目的及意義、主要內(nèi)容，征得老人知情同意后，對(duì)訪談過(guò)程進(jìn)行錄音，同時(shí)做好記錄。選取了宿舍、休息室等能令老人放松的地方。資料收集與資料分析同步進(jìn)行，直到資料飽和、沒(méi)有新的主題出現(xiàn)。每位老人訪談1～2 次，每次訪談時(shí)間為25～30 min。訪談過(guò)程中，訪談?wù)咦⒁馐褂没貞?yīng)、重復(fù)、追問(wèn)、反問(wèn)、總結(jié)等技術(shù)，獲取老人最真實(shí)的觀點(diǎn)和感受。并在訪談結(jié)束時(shí)對(duì)有疑問(wèn)的問(wèn)題再次返回老人處求證。

1.2.2 資料分析 訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為Word 文檔，并將文字資料進(jìn)行整理和完善。資料分析采取了Colaizzi 關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料的7 步分析法，2 名訪談?wù)邔?duì)原始資料和資料的轉(zhuǎn)錄進(jìn)行整理核查，獨(dú)立進(jìn)行編碼和分類，并從中提煉主題。

2 結(jié)果

2.1 需要人性化的設(shè)施和服務(wù)

C9：“外面書(shū)柜里的那些書(shū)放太高了，我很想看的，但是不方便拿，要找個(gè)凳子才能拿到?！盋1：“我和隔壁床的床位相隔太遠(yuǎn)啦，有時(shí)候想和她聊聊天都好費(fèi)勁，根本無(wú)法溝通?！盋5：“我想在床邊放一個(gè)尿壺，晚上自己就可以解決（小便），免得又要坐輪椅去洗手間上廁所，光線不足，不小心就會(huì)跌倒?！盋4：“護(hù)工很忙，有時(shí)候你按鈴的話，她們要很晚才過(guò)來(lái)，過(guò)來(lái)后也不和你說(shuō)原因?！盋5：“我隔壁床的老人需要定時(shí)換尿布，大概是晚上12 點(diǎn)，凌晨3 點(diǎn)、5 點(diǎn)這樣。護(hù)工給他換尿片的時(shí)候，一進(jìn)來(lái)就把所有燈都給開(kāi)了，燈一開(kāi)我就很容易醒的，換完尿片后，又‘嘣’的一聲關(guān)門，比較好睡的時(shí)間是凌晨3 點(diǎn)到6 點(diǎn)。然后就要起來(lái)吃早餐，只能慢慢適應(yīng)了?！盋7：“（護(hù)工）很多事都不愿意幫你的，有時(shí)對(duì)護(hù)工大喊了七八次了，說(shuō)要上廁所，都沒(méi)去幫忙?！?/p>

2.2 提高自理能力

C2：“我也想出去看看，但是現(xiàn)在不能走了，如果自己能下樓多好?！盋3：“吃飯、洗澡我都會(huì)盡量自己來(lái)，我不習(xí)慣別人幫我的，所以就算是辛苦我都會(huì)盡量自己來(lái)，做到自己不行咯。唉，不過(guò)始終有一天自己會(huì)不行的?！盋4：“我一直在想為什么會(huì)這樣？我現(xiàn)在根本做不了事，覺(jué)得整個(gè)人都沒(méi)用。住在這里感覺(jué)就是等死一樣，可能就是因?yàn)樽约菏裁炊紱](méi)辦法做了，沒(méi)有什么希望了，所以感覺(jué)到很不開(kāi)心?！盋7：“我想自己站起來(lái)試試，但平時(shí)（護(hù)士、護(hù)工）不讓我站起來(lái)的，怕我跌倒，我現(xiàn)在唯一的希望就是我能走，能站起來(lái)?！?/p>

2.3 希望得到關(guān)注和尊重

C5：“最開(kāi)心的事就是別人會(huì)過(guò)來(lái)欣賞我的畫(huà)展了，會(huì)來(lái)我房間，看我的畫(huà)。我就是通過(guò)畫(huà)畫(huà)來(lái)消磨時(shí)間的?！盋6：“這里有一點(diǎn)比較貼心的就是，每個(gè)月都會(huì)舉辦一個(gè)生日派對(duì)，為這個(gè)月生日的老人準(zhǔn)備一些禮物和祝福?！盋12：“這邊的醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工甚至是修理工都很好，他們說(shuō)把我們當(dāng)自己的父母。經(jīng)常來(lái)我們房間找我們聊天?！盋3：“我覺(jué)得呢，如果醫(yī)生護(hù)士過(guò)來(lái)，能問(wèn)兩句我們的心情感受，這樣就挺好的。但是他們呢，很少會(huì)過(guò)來(lái)看我們。”

2.4 排解不良情緒

當(dāng)問(wèn)到受訪老人當(dāng)有不良情緒時(shí)會(huì)通過(guò)什么方式排解，老人大都回答是自己想辦法，不想那些（不開(kāi)心）事情。C4：“別人都是陌生人，你不開(kāi)心的情緒是不能隨便和別人講的。你可以把自己不舒服病痛的地方同別人講，但是心中不歡喜的一些感受呢，你就無(wú)法同別人講的。旁人不能夠理解?！盋9：“一般都不會(huì)想跟他們（護(hù)工）講。因?yàn)槟?，他們很多都是外省的，不?huì)說(shuō)粵語(yǔ)，溝通有障礙。而且呢，也有一定的文化差異在這里。沒(méi)辦法呀，不開(kāi)心就只能和家里人說(shuō)咯。”C11：“護(hù)工基本只能滿足我的生活照顧，如果我有不開(kāi)心的事的話，我只會(huì)和我的家里人說(shuō)?！?/p>

2.5 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制需要進(jìn)一步完善

當(dāng)問(wèn)到老人感覺(jué)還需要增加或改善哪些服務(wù)時(shí)，沒(méi)有開(kāi)設(shè)醫(yī)院的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人普遍希望養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)可以設(shè)立綜合醫(yī)院，有專業(yè)醫(yī)生負(fù)責(zé)看病，有藥房提供配藥等服務(wù)，并享有一定的醫(yī)保政策。C3：“這里只有3 種藥，就是保濟(jì)丸、降壓藥、睡眠藥。其他藥物都沒(méi)有，如果真有不舒服我都不知道該怎么辦?！盋12：“醫(yī)院要盡量快點(diǎn)建成投入使用，這里的醫(yī)院在建，還沒(méi)建好。大家都知道，人老了就容易生病，前幾天牙齒要掉了，不看也不行，吃不了飯。而且平時(shí)老人也有一些慢性病，沒(méi)有個(gè)醫(yī)院就不方便?！盋13：“希望醫(yī)院趕快建起來(lái)，我現(xiàn)在拿藥要回自己原來(lái)的單位開(kāi)，小病小痛要到醫(yī)院看，在這里開(kāi)藥沒(méi)法報(bào)銷，享受不到政府的醫(yī)保待遇，無(wú)形中增加了我們的負(fù)擔(dān)，所以希望這里的醫(yī)院盡快開(kāi)。”

3 討論

3.1 為老人提供人性化的設(shè)施和服務(wù)

高齡失能老人受疾病因素的影響，生活不便，需要依賴他人照料。自理能力的下降使老人感到敏感、自卑、焦慮甚至抑郁，進(jìn)而影響生活質(zhì)量。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)考慮到為老人提供人性化的設(shè)施，如將需要輪椅出行的老人房間門把手調(diào)低，安裝床檔、起床把手、能升降的床，購(gòu)置老人可以輕松取放書(shū)籍的書(shū)柜等措施，使老人在養(yǎng)老院生活得更加舒適、減輕自卑感。陸佩佩等［3］對(duì)遼寧省錦州市居家和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失能老年人的服務(wù)需求進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老人在康復(fù)、飲食上的需求較居家老年人高。本訪談發(fā)現(xiàn)：如果養(yǎng)老機(jī)構(gòu)膳食、宿舍安排較為人性化，可以自己選擇吃飯、睡覺(jué)時(shí)間，那么失能老人整體心理狀態(tài)較好。而感覺(jué)食物不合胃口、與舍友語(yǔ)言不通的老人往往心理狀態(tài)較差。因此，管理人員應(yīng)在膳食和日?；顒?dòng)安排上盡量尊重老人的意愿和習(xí)慣。此外，訪談發(fā)現(xiàn)部分高齡失能老人心理較為敏感，故護(hù)理人員在與這部分老人溝通交流時(shí)，應(yīng)主動(dòng)了解其個(gè)性特點(diǎn)［4］，照護(hù)時(shí)盡量耐心、細(xì)致、做好解釋說(shuō)明工作。

3.2 提高失能老人的自理能力，促進(jìn)老人康復(fù)

Tareque 等［5］研究發(fā)現(xiàn)，年齡和慢性病對(duì)失能老人的自我照護(hù)水平有明顯的影響。本研究顯示，高齡輕中度失能老人對(duì)提高自理能力的需求較為迫切。失能老人希望能夠有尊嚴(yán)、有質(zhì)量地生活，不愿意過(guò)度依賴他人、茍延殘喘。翟向明等［6］對(duì)山東省老年人失能情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)文化程度高的失能老年人對(duì)生活照料依賴程度較低。本訪談中，受訪老人希望可以提高自理能力、增強(qiáng)生活的信心，文化程度均為初中以上。相關(guān)研究顯示［7］，失能老人幸福感比一般老年人低。影響失能老人主觀幸福感的因素主要是自評(píng)健康狀況、失能程度、使用輔助器具和每周外出次數(shù)［8］。護(hù)理人員應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)老人自理能力的訓(xùn)練，機(jī)構(gòu)也應(yīng)配備一定的康復(fù)設(shè)施和康復(fù)治療師，促進(jìn)老人身體的康復(fù)、延緩失能進(jìn)程。當(dāng)老人處于健康狀態(tài)時(shí)，相對(duì)能體驗(yàn)到生活的快樂(lè)，主觀幸福感普遍較高［9］。

3.3 關(guān)注失能老人的情緒和心理健康狀況

研究顯示［10］，失能老人內(nèi)心有強(qiáng)烈的孤獨(dú)感，心理健康水平低于一般老人。本訪談顯示，由于文化差異，許多高齡失能老人常常暗自煩悶，不愿意與他人述說(shuō)不良情緒。而護(hù)工或工作人員因?yàn)楣ぷ鞣泵?，與老人主動(dòng)交流的時(shí)間較少。由此可見(jiàn)，失能老人感覺(jué)缺乏關(guān)心和理解［11］。劉運(yùn)東等［12］研究顯示，失能老人需求最低的方面是日常生活照料，而對(duì)心理疏導(dǎo)方面的需求較大。相關(guān)學(xué)者［13］建議引入社會(huì)工作者等志愿組織對(duì)失能老人進(jìn)行精神慰藉和心理疏導(dǎo)。研究顯示［14］，一個(gè)人從事活動(dòng)的量越大，生活滿意度越好。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可為失能老人提供多種多樣的心理支持服務(wù)，激發(fā)老人參與活動(dòng)的興趣。除常規(guī)的精神慰藉外，對(duì)輕、中度失能老人還需給予新技能、新知識(shí)的學(xué)習(xí)，輔助失能老人實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值［15］。

3.4 進(jìn)一步完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制

訪談發(fā)現(xiàn)，高齡失能老人往往合并多種慢性病，如高血壓、腦血管病、骨關(guān)節(jié)病等，對(duì)醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)需求較迫切。慢性病是導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量和生活滿意度下降的一個(gè)主要原因［16］。失能老人迫切需要的是帶病生存狀態(tài)下以維持生理功能和延緩病情發(fā)展為目標(biāo)的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。徐廣浩等［17］研究顯示，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)嚴(yán)重缺乏臨床醫(yī)學(xué)人才及管理人才。本研究結(jié)果顯示，部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠提供的醫(yī)療服務(wù)相當(dāng)有限，只能提供簡(jiǎn)單的打針輸液、開(kāi)藥，一些養(yǎng)老院只有部分常見(jiàn)藥品。對(duì)于老人需求迫切的康復(fù)保健、慢性病護(hù)理服務(wù)較為欠缺［18-20］。受訪老人較多反映希望養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能設(shè)立綜合醫(yī)院，配有專業(yè)的醫(yī)生和藥房，與楊璐等［21］研究結(jié)果相同。目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策支持較多，而資金投入不足［22-23］，并且醫(yī)療與養(yǎng)老的管理分屬不同部門，存在管理責(zé)任不明的問(wèn)題［24］。所以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)如何在有限的條件下擴(kuò)大和利用醫(yī)療資源，提升醫(yī)療服務(wù)，更好地為失能老人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是目前管理者應(yīng)關(guān)注的問(wèn)題。

4 小結(jié)

綜上，本文通過(guò)質(zhì)性研究探討了廣州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)高齡失能老人的服務(wù)需求，發(fā)現(xiàn)提供人性化設(shè)施和服務(wù)、給予老人關(guān)注與尊重、提高老人生活自理能力、關(guān)心老人心理健康狀況、逐步完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制是滿足老人需求的主要方面。