呂佳杰 周明萍

資料與方法

一、一般資料

選擇2015年9月至2017年9月我院呼吸內科門診及住院患者中處于COPD穩(wěn)定期的患者，共400例。所有入選者中，男235例，女165例，年齡45～81歲，平均62.15歲，病程1～27年，平均(11.72±2.08)年。最終的臨床資料顯示，痰濕阻肺型105例，痰熱壅肺型108例，痰瘀阻肺型97例，肺腎氣陰兩虛型90例。4組患者間性別、年齡、吸煙情況、體質指數(shù)等基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本文經患者及家屬知情同意，醫(yī)院倫理委員會批準并通過。

二、診斷標準

COPD穩(wěn)定期的西醫(yī)診斷標準參照2011年衛(wèi)生部制訂的《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范》中的相關規(guī)定及標準[6]；中醫(yī)證型參照2011年制訂的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診治指南》中的中醫(yī)證候的相關診斷標準[7]，以臨床實際出發(fā)，采用痰濕阻肺、痰熱壅肺、痰瘀阻肺、肺腎氣陰兩虛4個證型。

三、納入與排除標準

納入標準：①符合COPD西醫(yī)與中醫(yī)證型的相關診斷標準；②治療依從性好。

排除標準：①支氣管哮喘、肺囊性纖維化等氣流受限疾??；②出現(xiàn)呼吸衰竭、肺性腦病等并發(fā)癥；③心、腦、腎等重要臟器功能障礙或神經精神類疾病。

四、研究方法

電源模塊為系統(tǒng)提供1.35 V、1.8 V、3.3 V 3種電源,分別為核電壓、DDR2電壓和部分I/O電壓。本文選用TI公司的多路輸出電源管理芯片TPS65053。

1. 肺功能評估: 肺功能檢測儀由德國耶格公司生產，所有患者的檢測均由一位副高職稱的技師完成。以吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%作為氣流受限的判斷依據[8]，其嚴重程度的判定如下：①GOLD1級：輕度，F(xiàn)EV1/FVC<70%，F(xiàn)EV≥80%預計值；②GOLD2級：中度，F(xiàn)EV1/FVC<70%，50%≤FEV<80%預計值；③GOLD3級：重度，F(xiàn)EV1/FVC<70%，30%≤FEV<50%預計值；④GOLD4級：極重度，F(xiàn)EV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1<30%預計值[9]。

2. COPD患者自我評估測試(COPD assessment test, CAT)問卷[10]: 該問卷共包含8個項目，分別為咳嗽、喘息、胸悶、咳痰、外出、活動、精力和睡眠?；颊哌M行自我評估，每個項目評分為0～5分，總分為0～40分。CAT評分≥10分則表明癥狀較為嚴重。

3. 急性加重風險評估[11]: 以患者過去1年的急性加重次數(shù)作為評估標準，過去1年的急性加重次數(shù)≥2次視為高風險，過去1年的急性加重次數(shù)≤1次視為低風險。

五、統(tǒng)計學方法

表1 COPD 4種中醫(yī)證型患者基線資料的比較[n或

注：性別、吸煙采用χ2檢驗，其余采用方差分析

結 果

一、COPD 4種中醫(yī)證型的肺功能評估及其嚴重程度

痰濕阻肺型的肺功能分級以GOLD 1級為主，共52例，占49.52%；痰熱壅肺型的肺功能分級以GOLD 2級為主，共58例，占53.70%；痰瘀阻肺型的肺功能分級以GOLD 3級為主，共49例，占50.52%；肺腎氣陰兩虛型的肺功能分級以GOLD 4級為主，共47例，占52.22%。結果顯示，痰濕阻肺、痰熱壅肺、痰瘀阻肺、肺腎氣陰兩虛4個證型的FEV1/FVC與FEV1%Pred依次下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)， 見表2。

表2 COPD 4種中醫(yī)證型肺功能評估情況的比較

注：痰濕阻肺型與痰熱壅肺型相比，aP<0.05(LSD檢驗)，痰熱壅肺型與痰瘀阻肺型相比，bP<0.05(LSD檢驗)，痰瘀阻肺型與肺腎氣陰兩虛型相比，cP<0.05(LSD檢驗)

二、COPD 4種中醫(yī)證型的CAT評分比較

痰濕阻肺、痰熱壅肺、痰瘀阻肺、肺腎氣陰兩虛4個證型的CAT評分依次升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 COPD 4種中醫(yī)證型CAT評分比較

注：痰濕阻肺型與痰熱壅肺型相比，aP<0.05(LSD檢驗)，痰熱壅肺型與痰瘀阻肺型相比，bP<0.05(LSD檢驗)，痰瘀阻肺型與肺腎氣陰兩虛型相比，cP<0.05(LSD檢驗)

三、COPD 4種中醫(yī)證型的急性加重風險評估

痰濕阻肺、痰熱壅肺、痰瘀阻肺、肺腎氣陰兩虛4個證型的高風險比例依次增加，低風險比例依次下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

討論

COPD的發(fā)生起于久病肺虛，受外邪及痰瘀內阻，致肺氣脹滿，最終發(fā)病。其病理因素主要有痰濁、水飲和瘀血[12-13]。痰從寒化則成飲，郁久化熱則為痰熱，痰濁水飲與瘀血相互影響則表現(xiàn)為痰瘀夾雜。于病位，首先在肺，而后影響至脾、腎及心。初期正氣未虛，咳嗽反復發(fā)作致肺氣虧虛，子耗母氣則見脾虛，日久則致腎氣虧耗，故疾病后期多為肺、脾、腎三臟虧虛[14]。因此，COPD的中醫(yī)證型以痰濕阻肺、痰熱壅肺、痰瘀阻肺、肺腎氣陰兩虛4個證型為主。

表4 COPD 4種中醫(yī)證型的風險情況比較[n(%)]

注：痰濕阻肺型與痰熱壅肺型相比，aP<0.05(χ2檢驗)，痰熱壅肺型與痰瘀阻肺型相比，bP<0.05(χ2檢驗)，痰瘀阻肺型與肺腎氣陰兩虛型相比，cP<0.05(χ2檢驗)

肺的生理功能主要靠肺氣的宣發(fā)和肅降完成[15]。病程早期，痰濕滯留于氣道，宣發(fā)和肅降失常，肺通氣功能受到影響；當病情再次惡化時，可波及脾、腎，后期則肺、脾、腎三臟俱虛。肺氣虧耗，水液不行，則成為痰；脾虛致水液停滯體內，產生濕、痰、飲；痰飲壅阻于肺，肺氣不能宣降，氣滯則血停，心血瘀阻，致痰瘀夾雜，氣之通道進一步受阻，導致肺通氣障礙進一步加重；后期肺腎同病，肺不降氣，腎不納氣，清濁氣交換愈加困難，肺通氣障礙更加明顯[16]。本文中，痰濕阻肺、痰熱壅肺、痰瘀阻肺、肺腎氣陰兩虛4個證型的FEV1/FVC與FEV1%Pred依次下降(P<0.05)，而且GOLD分級依次加重，表明隨著COPD中醫(yī)證型的演變，肺功能逐漸降低，說明中醫(yī)證型演變與肺功能之間具有某些規(guī)律。

肺的生理功能有：①通調水道；②朝百脈，主治節(jié)。痰的產生，主要在于肺失宣降、脾失運化以及腎蒸騰氣化無力；瘀的形成，主要在于氣滯所致血行受阻，或氣虛所致血行遲緩[17]。COPD 4個證型各有特點：①痰濕阻肺型常見咳嗽、痰較多，但以白黏痰或泡沫痰為主，易咯，伴喘息，渴不欲飲，舌質淡，苔白；②痰熱壅肺型咳嗽、咳痰也較為多見，以黃黏痰多見，難咯，伴喘息、身熱、惡寒，口渴欲飲，舌紅，苔黃；③痰瘀阻肺型咳嗽、咳痰多，白色泡沫痰多見，可聞痰鳴，伴喘息，不能平臥，憋悶，面色紫暗，舌質紫暗，舌下絡脈迂曲、粗亂，苔膩；④肺腎氣陰兩虛型的癥狀有喘息氣短，干咳少痰，腰膝酸軟，耳鳴，盜汗，五心煩熱，舌質淡或紅，苔白[18-20]。以上4個證型的氣機阻滯依次加重，嚴重影響生活質量，各種主觀不適的感受隨之明顯。本文中，痰濕阻肺、痰熱壅肺、痰瘀阻肺、肺腎氣陰兩虛4個證型的CAT評分依次升高(P<0.05)，且急性加重風險評估顯示，高風險比例依次增加，低風險比例依次下降(P<0.05)，表明中醫(yī)證型演變與CAT評分和急性加重次數(shù)之間存在一定的規(guī)律。

綜上所述，COPD 4個中醫(yī)證型分別為痰濕阻肺型、痰熱壅肺型、痰瘀阻肺型和肺腎氣陰兩虛型，隨著中醫(yī)證型的演變，肺功能逐漸降低，CAT評分依次升高。