高俊文

肺動脈栓塞(pulmonary embolism, PE)是指血栓或其他性質(zhì)栓子阻塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理綜合征，是一種較常見的急危重癥，發(fā)病率僅次于高血壓和冠心病，病死率僅次于惡性腫瘤和心肌梗死[1]。研究表明，未經(jīng)治療PE病死率為25%～30%，若能及時診斷，予以正確、有效的治療可改善預(yù)后，使病死率降低至2%～8%[2]。CT肺動脈血管成像(CT pulmonary angiography, CTPA)已成為疑似PE患者首選的檢查手段，但常規(guī)應(yīng)用的大劑量(60～100 ml)高滲(370 mgI/ml)碘對比劑和高kV(120～140 kV)碘負荷及輻射劑量較大，會對患者腎臟及血管等系統(tǒng)造成一定危害[3-4]。本文擬在低劑量、低輻射的基礎(chǔ)上，探索低濃度碘帕醇CTPA的可行性。

資料與方法

一、一般資料

選擇2017年1月至2018年1月南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院接診的86例疑似PE患者，納入標準：①符合CTPA適應(yīng)證；②年齡≥20歲，首次發(fā)病；③肝腎功能正常；④臨床資料完整。排除妊娠期、哺乳期婦女及肥胖、碘過敏者。年齡20～71歲，平均(53.25±15.47)歲，男54例，女32例，其中常規(guī)對照組43例，低濃度組43例。常規(guī)組男29例，女14例；平均年齡(54.43±15.09)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.23±5.47)kg/m2；臨床癥狀：胸悶、胸痛14例，呼吸急促10例，其他血管血栓形成19例。低濃度組男25例，女18例；平均年齡(52.07±15.38)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.58±5.61)kg/m2；臨床癥狀：胸悶、胸痛15例，呼吸急促12例，其他血管血栓形成16例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、研究方法

采用Discovery CT750 HD CT掃描儀(美國通用電氣公司)，常規(guī)組對比劑采用碘帕醇(上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字國藥準字H20053388，37 g(I)/100 ml/瓶)40 ml，碘濃度370 mgI/ml；低濃度組對比劑采用低濃度碘帕醇20 ml，碘濃度270 mgI/ml。采用團注觸發(fā)技術(shù)進行CTPA掃描，先從肺尖至肺底行常規(guī)平掃，層厚8 mm；從胸廓入口水平至肋弓下緣行增強掃描，經(jīng)肘靜脈用高壓注射器以5 ml/s的流速注入對比劑，隨后注射30 ml生理鹽水，于注射后第5 s啟動掃描，掃描2 s/次，將感興趣區(qū)(regio of interest, ROI)置于肺動脈主干，閾值設(shè)定為120 HU。常規(guī)組掃描參數(shù)：120 kV，自動mA，100%濾波反投影重建(FBP)，層厚0.55 mm，螺距1.185，掃描速度0.5 s/r。低濃度組掃描參數(shù)：80 kV，自動mA，60% FBP+ 40%自適應(yīng)統(tǒng)計迭代重建技術(shù)(adaptive statistical iterative reconstruction, ASIR)，層厚、螺距、掃描速度與常規(guī)組一致。

所有圖像均傳至philips brilliance CT工作站，由2名有10年以上CT閱片經(jīng)驗的放射科醫(yī)師進行盲法分析，運用最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)、多平面重組(multi-plane reformation, MPR)、容積再現(xiàn)(volume rendering, VR)等后處理技術(shù)顯示肺動脈及分支。采用5分法目測評估圖像質(zhì)量，取平均值；若清晰顯示第6級肺動脈分支計5分，清晰顯示第5級肺動脈分支計4分，清晰顯示第4級(亞段)肺動脈分支計3分，清晰顯示第3級肺動脈分支計2分，顯示葉動脈及肺動脈主干、左干、右干計1分；≥3分為合格[5]。上腔靜脈評分標準：無偽影計0分，有局限在上腔靜脈周圍的偽影(不影響診斷)計1分，有放射至右上葉肺動脈干偽影(影響診斷)計2分，若肺動脈主干或(及)分支內(nèi)顯示等密度充盈缺損即判為PE[6]。

手動畫出同層面上腔靜脈區(qū)，同時測定肺動脈主干、左干、右干及各葉的CT值，并計算平均值。在下肺靜脈層面，胸前空氣區(qū)左、中、右3個區(qū)域取3個面積為1 cm2的ROI，并測量標準差，取其平均值為背景噪聲。測量雙側(cè)脊柱旁肌CT值，取平均值。計算圖像信噪比(signal noise ratio, SNR)、對比噪聲比(contrast noise ratio, CNR)，SNR=肺動脈平均CT值/背景噪聲，CNR=(肺動脈平均CT值-脊柱旁肌平均CT值)/背景噪聲[7]。輻射劑量：掃描時CT機自動測定容積CT劑量指數(shù)(CT dose index volume, CTDIvol)、容積長度乘積(DLP)，僅統(tǒng)計CTPA掃描的輻射劑量。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組輻射劑量和圖像質(zhì)量比較

低濃度組CTDIvol、DLP、上腔靜脈評分均低于常規(guī)組(P<0.05)，噪聲高于常規(guī)組(P<0.05)；兩組圖像評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。低濃度組上腔靜脈評分0～1分35例，8例評分2分；對照組上腔靜脈評分0～1分23例，20例評分2分，見表1。

二、兩組肺動脈圖像質(zhì)量比較

兩組肺動脈主干、左干、右干CT值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；低濃度組肺動脈主干、左干、右干SNR、CNR均低于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組肺動脈圖像質(zhì)量比較

注：SNR：計算圖像信噪比；CNR：對比噪聲比

三、兩組PE檢出率比較

CTPA顯示：低濃度組無栓塞17例，PE 26例，其中累及3級及以下分支12例，累及2級及以下分支9例，累及1級及以下分支5例；對照組無栓塞12例，PE 31例，其中累及3級及以下分支15例，累及2級及以下分支10例，累及1級及以下分支6例。低濃度組PE檢出26例(60.47%)，常規(guī)組檢出31例(72.09%)，兩組PE檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.30，P>0.05)。

討論

PE是一種起病急、病情進展快、病死率較高的一種危重癥，一旦肺動脈血管阻塞超過50%、平均肺動脈壓超過30 mmHg，極有可能出現(xiàn)心力衰竭，失去治療的主動性，因此，早期診斷和及時積極治療對疑似PE患者尤為重要[8-9]。近年來影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展對PE的診斷具有巨大的推動作用，一直以來肺動脈造影被認為是診斷PE的“金標準”，但因其有創(chuàng)性，對于急性PE患者難以實現(xiàn)，尋找無創(chuàng)性檢查“金標準”迫在眉睫[10-11]。目前，PE的影響學(xué)診斷方法呈多樣化，主要有核磁共振、超聲、螺旋CT、數(shù)字減影血管造影等，與其他方法相比，CTPA不但你能顯示栓子存在與否，還能提供栓子范圍、部位、有無肺梗死等信息，具有分辨率高、掃描速度快、掃描空間廣，提高細小肺動脈分支內(nèi)微小栓子的檢出率，避免靠近心臟、大血管的波動偽影[12-14]。CTPA可通過MIP、MPR、VR等圖像后處理技術(shù)實現(xiàn)多方位、多角度地重建，充分顯示肺動脈及其分支的解剖結(jié)構(gòu)和病變形態(tài)，清晰顯示肺動脈6級以上分支內(nèi)的微栓子，且可重復(fù)性強[15-16]。本文在低劑量、低輻射的基礎(chǔ)上，顯示低濃度碘帕醇CTPA能滿足對PE的診斷要求。

CTPA的圖像質(zhì)量與肺動脈強化程度密切相關(guān)，而肺動脈強化程度受碘對比劑種類、注射流速、劑量及患者個體因素等的影響，單位時間內(nèi)注入肺動脈內(nèi)碘對比劑越多，肺動脈強化程度越好，圖像質(zhì)量更佳，但對比劑劑量的增加又會增加對比劑腎病的發(fā)生率[17-18]。單位時間內(nèi)注入肺動脈碘對比劑越少，會影響肺動脈強化程度和圖像質(zhì)量，可能會導(dǎo)致栓子顯示不清而造成漏診[19-20]。如何在滿足PE診斷要求的同時，最大限度地降低對比劑腎病發(fā)生率是臨床不斷探索的問題[21-22]。研究表明，CTPA檢查對比劑劑量多為60～100 ml，kV多為120 kV或120～140 kV，發(fā)現(xiàn)圖像質(zhì)量較高，但容易造成臟器損害和不適反應(yīng)，較低濃度的對比劑已成為放射科醫(yī)師和患者的共同夙愿[23-25]。碘帕醇是一種非離子型碘對比劑，經(jīng)肘靜脈注射后，主要以游離碘的形式分布在血液中，很少與人體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合，經(jīng)微循環(huán)進入各組織的細胞外液，約90%經(jīng)腎小球濾過排出[26-28]。

本文中，低濃度組對比劑為低濃度碘帕醇20 ml，碘濃度270 mgI/ml，掃描參數(shù)：80 kV，自動mA，60% FBP+40%ASIR，從理論上講，輻射劑量與管電壓的平方、管電流呈線性相關(guān)，降低管電壓可減少對比劑用量，結(jié)果顯示，低濃度組CTDIvol、DLP、上腔靜脈評分均低于常規(guī)組，噪聲高于常規(guī)組；說明低濃度碘帕醇能明顯降低輻射劑量，同時也會降低圖像質(zhì)量，增加噪聲值，本文應(yīng)用了ASIR重建技術(shù)，但噪聲值仍較常規(guī)組偏高[29-30]。兩組肺動脈主干、左干、右干CT值無顯著差異，但由于低濃度組背景噪聲值更大，故低濃度組肺動脈主干、左干、右干SNR、CNR均低于常規(guī)組，但兩組圖像評分無明顯差異，低濃度組PE檢出率為60.47%，常規(guī)組PE檢出率為72.09%，兩組PE檢出率無明顯差異，提示低濃度碘帕醇CTPA圖像質(zhì)量較好，能滿足診斷要求。

綜上所述，低濃度、低劑量碘帕醇CTPA技術(shù)對PE的診斷具有效果較好，圖像質(zhì)量和PE檢出率與常規(guī)CTPA技術(shù)相一致，并有助于減少碘負荷和射線暴露，減少不適反應(yīng)，可在一定程度上改善患者預(yù)后。

表1 兩組輻射劑量和圖像質(zhì)量比較

注：CTDIovl：容積CT劑量指數(shù)；DLP：容積長度乘積