王潔茹 路志紅

肺復(fù)張是指對(duì)于機(jī)械通氣的患者，間斷給予高于常規(guī)平均氣道壓的壓力并維持一定時(shí)間，使萎陷的肺泡重新復(fù)張。全身麻醉患者在機(jī)械通氣期間因分泌物聚積、氧氣吸收等因素會(huì)出現(xiàn)終末小肺泡的阻塞和萎陷，增加患者術(shù)后發(fā)生肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。對(duì)于腹腔鏡下婦科手術(shù)的患者，氣腹的建立會(huì)使膈肌上抬、胸腔受壓，加之頭低位加重了這兩項(xiàng)改變，此類(lèi)患者發(fā)生肺泡萎陷的比率特別高[4-6]。有研究表明術(shù)中采用保護(hù)性通氣策略，包括低潮氣量、增加呼氣末正壓(positive end expiratory pressure, PEEP)和間斷肺復(fù)張，可以降低腹部手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率[7-9]。但間斷肺復(fù)張的時(shí)機(jī)尚無(wú)定論，特別是拔除氣管插管前是否需要進(jìn)行肺復(fù)張尚未見(jiàn)有研究報(bào)道。此外，對(duì)于拔管后即刻早期，拔管至離開(kāi)麻醉恢復(fù)室(postanesthesia care unit, PACU)的低氧血癥等肺部并發(fā)癥，采用保護(hù)性通氣策略的益處尚不明確。本文擬對(duì)腹腔鏡下婦科手術(shù)的患者進(jìn)行了拔管前肺復(fù)張對(duì)PACU內(nèi)肺部并發(fā)癥影響的觀(guān)察，以期為此類(lèi)患者的肺部管理提供參考。

對(duì)象與方法法

一、觀(guān)察對(duì)象

選取空軍軍醫(yī)大學(xué)(第四軍醫(yī)大學(xué))第一附屬醫(yī)院2018年5月至2018年12月間擬于全身麻醉下行腹腔鏡下婦科手術(shù)的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)包括：年齡18～65歲，體重指數(shù)18～25 kg/m2，自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiology, ASA)分級(jí)≥Ⅲ級(jí)；不吸氧氣下脈搏氧飽和度(saturation of pulse oxygen, SpO2)<95%者；既往肺部疾病或肺部手術(shù)病史；合并肺部感染或上呼吸道感染；預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間>2.5h者；手術(shù)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)；術(shù)后需繼續(xù)機(jī)械通氣；近3個(gè)月內(nèi)參與其他臨床觀(guān)察者。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、麻醉方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)用藥為丙泊酚、舒芬太尼和羅庫(kù)溴銨，維持采用瑞芬太尼復(fù)合七氟烷。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置為：潮氣量7 ml/kg，氣道峰壓維持在30 cmH2O以下，PEEP設(shè)置為6 cmH2O，調(diào)整呼吸頻率維持呼氣末CO2分壓在35～45 cmH2O。手術(shù)結(jié)束時(shí)給予新斯的明0.03 mg/kg和阿托品0.015 mg/kg拮抗羅庫(kù)溴銨的殘余作用。

三、恢復(fù)情況

全部患者采用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為肺復(fù)張組和對(duì)照組。肺復(fù)張組在手術(shù)結(jié)束后拔除氣管導(dǎo)管前行肺復(fù)張，對(duì)照組不進(jìn)行肺復(fù)張。肺復(fù)張操作為：將溢氣閥設(shè)置在30 cmH2O，切換至手控呼吸，擠壓氣囊維持氣道壓30 cmH2O，持續(xù)20 s。將此操作重復(fù)三次。隨后切換回機(jī)控模式。

待患者呼之睜眼、自主呼吸良好，拔除氣管導(dǎo)管。將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至PACU，記錄在PACU期間患者低氧血癥、自述呼吸困難、持續(xù)咳嗽>1 min的比例，并記錄患者PACU停留時(shí)間。低氧血癥定義為患者吸氧時(shí)SpO2<95%需干預(yù)，或脫氧時(shí)SpO2<92%持續(xù)20 s以上[6]。

觀(guān)察指標(biāo)為PACU內(nèi)低氧血癥發(fā)生率。既往研究結(jié)果顯示，全身麻醉患者術(shù)后PACU內(nèi)低氧血癥的發(fā)生率在26.5%左右[7]。假設(shè)肺復(fù)張可將低氧血癥發(fā)生率從30%降至10%，α值為0.05，效能為0.8，則所需樣本量為126例患者，每組63例患者，考慮到10%的脫落率，本組設(shè)定樣本量為每組70例患者。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

共納入138例患者，所有患者均完成研究。兩組患者的基本信息、麻醉和手術(shù)相關(guān)信息均無(wú)顯著差異，P均>0.05，見(jiàn)表1。

肺復(fù)張組麻醉后恢復(fù)室內(nèi)低氧血癥的發(fā)生率為2.3%，顯著低于對(duì)照組(16.8%)(P<0.001，OR: 0.12，95%CI: 0.03～0.50)。肺復(fù)張組呼吸困難和咳嗽發(fā)生率分別為3.5%和5.9%，對(duì)照組分別為5.2%和6.5%，兩組無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。肺復(fù)張組患者恢復(fù)室停留時(shí)間顯著短于對(duì)照組(35.5 min±16.2 minvs. 68.6 min±26.5 min，P=0.01)，見(jiàn)表2。

討論

本文的結(jié)果表明拔管前行肺復(fù)張可有效減少PACU內(nèi)患者低氧血癥的比率，肺復(fù)張組僅2.3%的患者發(fā)生了需要干預(yù)的低氧血癥，顯著低于對(duì)照組，P<0.001。這一結(jié)果與既往文獻(xiàn)有關(guān)肺保護(hù)通氣策略降低術(shù)后肺部并發(fā)癥相一致[10-13]。

表1 兩組患者的基本信息、麻醉與手術(shù)參數(shù)

表2 兩組患者PACU內(nèi)恢復(fù)參數(shù)

注：a與對(duì)照組相比P<0.001；b與對(duì)照組相比P=0.01

全身麻醉機(jī)械通氣時(shí)有可能發(fā)生肺氣壓傷和肺萎陷傷，采用合適的通氣策略有助于減輕肺泡的萎陷。研究表明術(shù)中通氣管理與患者術(shù)后肺部并發(fā)癥直接相關(guān)，而術(shù)后早期的肺部并發(fā)癥是患者死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[14-19]。其他眾多研究也證實(shí)了術(shù)中通氣模式對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的重要性。目前有關(guān)肺保護(hù)性通氣策略?xún)A向于采用低潮氣量和高PEEP。本組中患者采用7 ml/kg，氣道峰壓維持在30 cmH2O以下，PEEP設(shè)置為6 cmH2O，這一參數(shù)設(shè)置有利于讓更多的肺泡處于開(kāi)放狀態(tài)。本研究結(jié)果表明，單純術(shù)中采取肺保護(hù)性通氣策略是不夠的，還需在拔管前再次進(jìn)行肺復(fù)張才能更好地恢復(fù)肺功能。本文結(jié)果中所有患者均常規(guī)拮抗肌松劑的作用，排除了肌力不足對(duì)結(jié)果的可能影響。

本文對(duì)于術(shù)后即刻早期(拔管后至轉(zhuǎn)出PACU)患者的肺部并發(fā)癥研究有限，而且大部分關(guān)注的僅是肌力的恢復(fù)和氧氣的補(bǔ)充。但本文率先對(duì)拔管前的氣道操作如何優(yōu)化進(jìn)行了觀(guān)察，證實(shí)了拔管前進(jìn)行肺復(fù)張的重要性。

綜上所述，全身麻醉的腹腔鏡婦科手術(shù)患者拔除氣管導(dǎo)管前行肺復(fù)張，可有效減少隨后PACU內(nèi)低氧血癥的發(fā)生，加速患者恢復(fù)。