劉阿妮 劉靜莉

無創(chuàng)輔助通氣治療慢性阻塞性肺疾(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)病急性加重期患者療效顯著，有效避免了傳統(tǒng)機(jī)械通氣時(shí)建立的有創(chuàng)人工氣道對(duì)患者造成的損傷，使患者從心理、生理上均更易接受治療[1-2]。無創(chuàng)通氣雖然較有創(chuàng)機(jī)械通氣有諸多優(yōu)勢(shì)，但治療能否成功，很大程度上取決于患者對(duì)無創(chuàng)通氣的依從性，依從性的高低直接決定了無創(chuàng)通氣的效率[3]。但在臨床應(yīng)用中，由于患者處于清醒狀態(tài)，多數(shù)患者感到舒適度的改變，表現(xiàn)為焦慮、恐懼，憋悶感，呼吸困難加重，頭帶和面罩壓迫不適，腹脹等，從而影響患者對(duì)無創(chuàng)通氣的依從性[4]。本文對(duì)我院近三年收治的使用無創(chuàng)通氣的COPD患者采用集束化護(hù)理的分析報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2015年09月至2018年09月收治的采用無創(chuàng)通氣的COPD患者80例，分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施，觀察組在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，給予集束化護(hù)理措施，兩組患者年齡、性別、文化程度等基線水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均經(jīng)臨床檢查并確診，符合COPD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及無創(chuàng)呼吸機(jī)使用適應(yīng)證；所有患者均神志清楚，能自主呼吸，能咳嗽并自主排痰；不存在語言認(rèn)知障礙；無影響使用面罩的面部損傷；均為首次使用無創(chuàng)呼吸機(jī)；均采用口鼻面罩。

二、觀察方法

對(duì)所有患者進(jìn)行止咳、抗感染、解痙平喘、化痰、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療，綜合患者具體病情以及血?dú)夥治鼋Y(jié)果適時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組結(jié)合患者病情和不同醫(yī)囑給予常規(guī)護(hù)理，包括幫助患者取舒適的體位，呼吸道護(hù)理，呼吸管路的管理，監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血?dú)夥治觥?/p>

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理。

1. 構(gòu)建集束化護(hù)理小組，制定集束化護(hù)理措施： 本科室集束化小組成員包括護(hù)士長及五名責(zé)任護(hù)士，其中三名為主管護(hù)師，兩名為護(hù)師。查詢近幾年國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，組織呼吸科護(hù)理專家參加會(huì)議，采用頭腦風(fēng)暴法，制定集束化護(hù)理措施。集束化護(hù)理小組成員接受統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為呼吸機(jī)的構(gòu)成、工作原理、使用程序、適應(yīng)證、禁忌證、呼吸機(jī)參數(shù)模式設(shè)置、無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的優(yōu)點(diǎn)及必要性、各項(xiàng)集束化護(hù)理措施實(shí)施的具體方法。專人每日床旁督導(dǎo)無創(chuàng)呼吸機(jī)集束化護(hù)理措施的實(shí)施。

2. 心理護(hù)理： 護(hù)理人員多關(guān)心患者及家屬，微笑接納患者，主動(dòng)介紹自己，多與患者及家屬溝通；運(yùn)用通俗的語言向患者及家屬詳細(xì)講解呼吸機(jī)應(yīng)用的基本原理、改善呼吸衰竭方面的作用、無創(chuàng)通氣的優(yōu)勢(shì)、使其知曉使用呼吸機(jī)的必要性；演示呼吸機(jī)開機(jī)、關(guān)機(jī)，面罩佩戴和摘除方法，爭(zhēng)取家屬與醫(yī)護(hù)人員共同參與。上機(jī)后0.5 h有護(hù)士陪伴，減輕患者心理壓力，向其列舉成功案例樹立榜樣效應(yīng)，引導(dǎo)患者以積極的心態(tài)面對(duì)疾病，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

3. 提高人機(jī)協(xié)調(diào)性： 初次使用呼吸機(jī)的患者往往不能適應(yīng)外加的吸氣壓力而產(chǎn)生呼吸拮抗，因此使用時(shí)先將口鼻面罩輕輕罩住口鼻，連接氧氣，流量為5～6 L/min，適應(yīng)幾分鐘后，再固定面罩，連接調(diào)節(jié)好的呼吸機(jī)，逐漸增加呼吸壓力使患者逐步適應(yīng)正壓通氣，開始呼氣壓力：3～5 cmH2O，吸氣壓力：8～10 cmH2O，以患者感覺舒適為前提，每隔5 min吸氣壓力升高2～3 cmH2O，直到規(guī)定壓力，呼氣壓力也可根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整，開始使用呼吸機(jī)時(shí)，用口令指導(dǎo)患者“吸-呼-吸-呼”，增加人機(jī)協(xié)調(diào)性。

4. 面部壓瘡的預(yù)防： 應(yīng)用美皮康泡沫輔料自制的防漏氣減壓墊，既可以改善面罩的密封性，還能減少壓力性損傷的發(fā)生，增加患者舒適度。

5. 腹脹的預(yù)防： 臥床者經(jīng)常更換體位，翻身，每小時(shí)給予患者腹部按摩，每次5 min；增加食物中纖維素的含量，保持大便通暢，避免給予易產(chǎn)氣食物。使用無創(chuàng)通氣時(shí)，指導(dǎo)患者用鼻吸氣，用口呼氣；減少說話，盡量采用非語言溝通方式，避免把氣吸到胃內(nèi)，造成胃腸脹氣，必要時(shí)使用胃腸減壓。

三、觀察標(biāo)準(zhǔn)

(1)兩組患者治療的依從性配合程度分為完全依從、部分依從，不依從。

完全依從：使用無創(chuàng)呼吸機(jī)期間，按醫(yī)囑行呼吸機(jī)治療，每日能堅(jiān)持治療15 h以上。

部分依從：部分執(zhí)行醫(yī)囑，能在醫(yī)護(hù)人員或者家屬提醒下間斷進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，但持續(xù)時(shí)間不長，每日能堅(jiān)持治療6～15 h。

依從性差(不依從)：不配合治療，在醫(yī)護(hù)人員或者家屬提醒下每日僅能堅(jiān)持治療小于6 h。

總依從率為完全依從人數(shù)與部分依從人數(shù)之和除以總?cè)藬?shù)。

(2)觀察兩組護(hù)理前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)(PaO2、PaCO2)。

(3)觀察兩組患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)48 h后面部壓瘡發(fā)生率及護(hù)理后腹脹發(fā)生率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

兩組患者無創(chuàng)通氣依從性比較：對(duì)照組40例，完全依從者18例，部分依從者12例，依從性差者10例，總依從率為75%。觀察組40例，完全依從者28例，部分依從者10例，依從性差者2例，總依從率為95%。觀察組的依從率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較：兩組患者護(hù)理前PaO2、PaCO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后觀察組較對(duì)照組改善更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

兩組患者無創(chuàng)通氣48 h后面部壓瘡發(fā)生率、兩組患者護(hù)理后腹脹發(fā)生率比較：對(duì)照組40例，面部壓瘡發(fā)生者28例，腹脹15例；觀察組40例，面部壓瘡發(fā)生者3例；腹脹6例；觀察組48 h后面部壓瘡發(fā)生率、護(hù)理后腹脹發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討論

COPD是一種以進(jìn)行性氣流受限為特征的疾病，臨床癥狀以咳嗽、咳痰、胸悶、喘氣和呼吸困難為主，病程遷延且常出現(xiàn)急性加重[5]。目前，無創(chuàng)通氣在COPD合并呼吸衰竭患者綜合治療中的作用越來越重要，實(shí)踐證明其合理的應(yīng)用能節(jié)省治療成本及患者負(fù)擔(dān)，有效降低氣管插管率，挽救患者的生命，效果顯著[6-7]。無創(chuàng)通氣期間采取有效的護(hù)理干預(yù)，可以提高COPD合并呼吸衰竭患者治療依從率，改善患者的通氣效果[8-11]。

集束化護(hù)理指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患。它是由美國健康促進(jìn)研究所(the institute for healthcare improvement, IHI)首先提出的，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和護(hù)理效果。集束化護(hù)理最初是在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防中被引入ICU，目前已在危重癥疾病護(hù)理中得到廣泛的引用[12]。集束化護(hù)理方案通常包括3項(xiàng)～5項(xiàng)簡單明確且操作性強(qiáng)的循證實(shí)踐措施。這些措施必須能被臨床實(shí)踐接受，具有較強(qiáng)的可操作性，同時(shí)它們共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者的結(jié)局[13]。集束化護(hù)理在國內(nèi)仍處于起步階段，近年來，集束化干預(yù)已被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理的多個(gè)領(lǐng)域，一些臨床研究表明其有助于改善患者預(yù)后和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[14]。吳玉聯(lián)等[15]證實(shí)集束化護(hù)理模式有助于提高患者治療依從性。林冬梅等[16]證實(shí)集束化護(hù)理能有效改善心力衰竭行無創(chuàng)通氣治療患者的預(yù)后。本文將集束化護(hù)理應(yīng)用于使用無創(chuàng)通氣的COPD患者中，通過循證支持，制定切實(shí)可行的護(hù)理措施和方案，該措施有四項(xiàng)內(nèi)容，包括心理護(hù)理、提高人機(jī)協(xié)調(diào)性、面部壓瘡的預(yù)防及腹脹的預(yù)防。任麗梅[17]證實(shí)，心理干預(yù)對(duì)使用無創(chuàng)呼吸機(jī)老年COPD患者依從性有顯著提升作用，能夠促進(jìn)治療效果的發(fā)揮，提升肺功能。COPD患者因長期患病、經(jīng)濟(jì)原因等，再加上無創(chuàng)呼吸機(jī)使用中的不適感，易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等心理，缺乏治愈的信心，患者出現(xiàn)這些不良情緒的原因多是由于患者知識(shí)缺乏、對(duì)自身疾病的認(rèn)知不夠、醫(yī)護(hù)人員操作技能不熟練等，應(yīng)給予針對(duì)性的心理護(hù)理。良好的人機(jī)配合是無創(chuàng)通氣獲得成功的關(guān)鍵，人機(jī)不協(xié)調(diào)是導(dǎo)致無創(chuàng)通氣患者治療抵抗和依從性下降的重要原因之一，因而，應(yīng)從各個(gè)方面提高人機(jī)協(xié)調(diào)性[18]。無創(chuàng)通氣面罩的有效使用是確保無創(chuàng)治療成功的關(guān)鍵因素，在使用過程中面部壓力性損傷是無創(chuàng)通氣過程中最常見的并發(fā)癥，采用美皮康泡沫輔料自制的防漏氣減壓墊顯著減輕了患者鼻梁及面部皮膚承受的壓力，降低面部壓力性損傷的發(fā)生，減輕了患者的痛苦，同時(shí)在密封性與舒適性方面均有所提高，且操作簡單，方便，值得在臨床中推廣。腹脹也是使用無創(chuàng)通氣中常見的并發(fā)癥之一，由于反復(fù)的吞氣或氣道壓力超過食道噴門括約肌的壓力，使氣體直接進(jìn)入胃。研究顯示胃腸脹氣主要是由張口呼吸，反復(fù)吞入大量氣體所致，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防。集束化護(hù)理中，一定要持續(xù)制定干預(yù)措施，而不是只執(zhí)行某一兩項(xiàng)或間斷執(zhí)行，這樣方能達(dá)到集束化護(hù)理的效果。本文結(jié)果顯示兩組患者護(hù)理前PaO2、PaCO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后觀察組較對(duì)照組改善更明顯(P<0.05)； 觀察組48小時(shí)后面部壓瘡發(fā)生率、護(hù)理后腹脹發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組的依從率明顯高于對(duì)照組，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，說明集束化護(hù)理能明顯改善使用無創(chuàng)通氣COPD患者的通氣效果，降低面部壓瘡、腹脹的發(fā)生率，提高患者使用無創(chuàng)通氣的依從性，值得在臨床中推廣。

表1 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較