康偉立

關鍵詞：精準扶貧;大病醫(yī)療保險;對策

中圖分類號：F84 文獻標識碼：A

收錄日期：2019年1月9日

在我們現(xiàn)在正在進行的全面建成小康社會的事業(yè)中，建立健全新農合大病保險醫(yī)療保險制度應從經濟社會發(fā)展實際出發(fā)，以普惠的醫(yī)療保障為目標，以制度完善為根本，構建起城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系。城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系的建立與完善，則要充分考慮到醫(yī)療保障服務制度建設、服務質量建設、配套服務建設等各方面要求。在精準扶貧工作中，應把經濟扶貧與衛(wèi)生扶貧結合起來，努力解決困難群體的精準扶貧問題，組織實施醫(yī)療救助計劃，解決困難群體的大病醫(yī)療保障問題。完善醫(yī)療救助資金的運行機制，公開運行流程、提升使用效率，有效解決農民尤其是弱勢群體患病尤其是患大病之后，“因病致貧”、“因病返貧”現(xiàn)象。

一、精準扶貧中新農合大病醫(yī)療保險現(xiàn)狀

（一）精準扶貧工作現(xiàn)狀。在調研中發(fā)現(xiàn)，河北省在精準扶貧工作尤其是貧困戶建檔立卡工作中，貧困底數(shù)不清、情況不明的現(xiàn)象依然存在。突出表現(xiàn)為：

1、對部分貧困群眾的致貧原因未做到精準識別。例如，在建檔立卡工作中，對貧困戶家庭開支情況、勞動力情況、致貧原因以及脫貧愿望等詳細信息，存在收集不準確、不充分的現(xiàn)象，不利于靶向治療、精準幫扶。

2、精準扶貧數(shù)據(jù)信息共享平臺尚未建立，對扶貧項目資金的實施成效缺乏精準監(jiān)測。雖然河北省構建了融扶貧辦、民政、統(tǒng)計、財政、發(fā)改等多部門于一體的信息共享平臺，但由于相關信息錄入不及時，每個貧困村、貧困戶實施了哪些扶貧項目？投入了多少扶貧資金？扶貧措施取得了什么成效？帶動農戶增收多少？等等，缺乏令人信服的數(shù)據(jù)監(jiān)測，扶貧信息中定性的內容多，定量的內容少，尚未做到精準監(jiān)測、動態(tài)管理。

（二）新農合大病醫(yī)療保險現(xiàn)狀。就河北省貧困人口的新農合大病醫(yī)療保險來說，目前貧困人口“三重醫(yī)療保障”政策已覆蓋全省范圍，政策推廣普及迅速、順利，惠民效果明顯。針對特殊群體的特殊需求，大病醫(yī)療保險取消起付線，客觀上使這類人群所享受的實際賠付比率升高，且封頂線也提升至50萬元。經過一年多來的運行，河北省貧困人口三重醫(yī)療保障政策不僅實行時間早、保障力度大，且配套政策完善，各市縣“三重保障”一站式服務機制已經初步建立。

以唐山市為例，2018年唐山市取消大病保險的起付線，把住院費用起付線降低50%;慢病簽約服務率達100%;推行大病患者住院醫(yī)療“先診療后付費”制度，在全省范圍內率先將此制度實施范圍由縣域擴大到市級所屬8個定點醫(yī)療機構;推行“一站式”即時結算;建立完善基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助+商業(yè)補充保險的“四重保障”制度。

二、新農合大病醫(yī)療保險相關制度存在的問題

結合精準扶貧的實施，新農合大病醫(yī)療保險還存在一些問題有待進一步完善，主要表現(xiàn)在：

（一）針對因病致貧問題的政策不多，可操作性不強。健康扶貧政策宣傳不到位，降低了滿意度。49.3%的受訪人提出，貧困戶對健康扶貧政策不能及時全面了解，尤其是醫(yī)保報銷政策專業(yè)性很強，程序很復雜，貧困人口受年齡和素質所限，對具體政策了解不清。由于政策宣傳不深入，不少群眾不清楚醫(yī)療保障救助政策及辦理流程。

（二）醫(yī)療支出增長過快，醫(yī)療衛(wèi)生服務滯后

1、農民醫(yī)藥費用支出增長過快。據(jù)統(tǒng)計，2015年唐山市農民平均純收入為13，935元，然而據(jù)全國衛(wèi)生部門統(tǒng)計，2015年全國醫(yī)院次均門診費用為233.9元，人均住院費用為8，268.1元，日均住院費用為861.8元。農民醫(yī)療醫(yī)藥費用支出負擔迅速增長、負擔過大，已經大大超過了農民的經濟承受能力，對于老年人、殘疾人、大病患者等群體來說更是如此。

2、農村醫(yī)療衛(wèi)生條件嚴重滯后。我國的醫(yī)療保險政策一直鼓勵群眾就近問醫(yī)看病，但實際上由于基層醫(yī)療衛(wèi)生尤其是農村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力偏低的情況一直沒能得到有效解決。農村醫(yī)務工作者嚴重短缺，有些農村空心化嚴重，村衛(wèi)生室利用率低，養(yǎng)不住村醫(yī);鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療水平低，醫(yī)療設備短缺，缺乏基礎醫(yī)療服務能力?；鶎俞t(yī)療機構服務能力弱?；鶎俞t(yī)療機構普遍存在臨床骨干醫(yī)師、醫(yī)技人員缺乏，村醫(yī)年齡偏大，醫(yī)療設備落后等問題。同時，受基層藥品網采限制，基層衛(wèi)生院患者經常使用的一些藥品，網采到位率不足60%，有些偏遠的地區(qū)就是采購上了，醫(yī)藥公司配送也不及時，甚至不予配送，日常藥品都無法得到保障，也就根本不能保障農村的公共衛(wèi)生，群眾對此意見很大。

（三）醫(yī)療保險體系割裂，大病保險難保大病。由于我國目前業(yè)已建立的醫(yī)療保險體系，分別由不同部門管理，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民由人社部門管理，新農合由衛(wèi)生部門管理，大病保險大多由商業(yè)保險公司經辦，“大病難?！?，對重大病患者的健康扶貧政策有待完善。31.1%的受訪人提出，重大病患者往往需要到大城市、大醫(yī)院就醫(yī)，導致醫(yī)療花費大，但是受限于現(xiàn)行分級診療制度，在大城市、大醫(yī)院的醫(yī)保報銷比例反而降低了，此外還有很多價格昂貴的藥品和診治不在報銷范圍內，無法報銷，難以解決因病致貧返貧問題。

（四）政策設計存在缺陷

1、政策范圍有限。一是部分醫(yī)保常用藥品的使用受到政策約束限制。2017年9月，新藥品目錄實行后，血栓通、雙黃連注射液、血塞通、丹參、參麥、紅花、燈盞花、脈絡寧、清開靈等部分基層群眾常用藥品，僅限二級以上醫(yī)院使用，給基層參?；颊邘順O大不便，特別是對于偏遠地區(qū)的貧困患者來說，到縣城取藥有著很大的現(xiàn)實困難;二是目前大病醫(yī)保的報銷病種范圍相對還是有限，并未涵蓋發(fā)病率日益增高的罕見疾病。由于國家確定大病醫(yī)保報銷病種的手續(xù)比較繁雜，而且確定報銷病種的過程比較繁瑣，身患罕見疾病參保人群的經濟壓力依然很大。

2、政策缺乏有效性?！靶〔〈蟊！?，對貧困戶兜底過度問題顯現(xiàn)。健康扶貧政策有“四道保障”，在實際工作中出現(xiàn)有的貧困戶在縣鄉(xiāng)醫(yī)院住院就醫(yī)基本不花錢，甚至還能掙點住院補貼，省掉采暖、納涼、水電等費用，這導致部分貧困戶不需要住院也住院，該出院賴著不出院，致使醫(yī)院床位緊缺，造成公共衛(wèi)生資源的浪費。而且醫(yī)保兜底過度也加劇了非貧困戶的攀比、不滿情緒。

三、對策建議

鑒于以上分析，提出以下幾點具體建議：

（一）加大宣傳力度?；鶎痈刹亢婉v村工作隊、幫扶責任人應加大入戶走訪和健康扶貧政策的宣講力度，讓貧困戶了解可以享受什么樣的保障政策。但是，由于醫(yī)保報銷專業(yè)性很強，程序復雜、不易簡化，建檔立卡貧困人口錄入扶貧數(shù)據(jù)系統(tǒng)后，系統(tǒng)會依據(jù)相關規(guī)定自動生成票據(jù)和費用。因此，在驗收考核中，不應就此問題對基層幫扶人員提出過高要求，而應強化行業(yè)部門的宣傳責任，開通咨詢熱線，針對具體情況和不同困惑，給予專業(yè)解答。利用各種新聞媒體和平臺，廣泛宣傳醫(yī)療保障救助扶貧政策，讓貧困人口知道政策框架、報銷流程、服務電話等信息。

（二）加強統(tǒng)籌協(xié)調，構建多層次的精準扶貧治理體系

1、建立精準防貧機制。盡管河北省當前精準扶貧、脫貧工作已取得較大成效，但同時還要清醒地看到，現(xiàn)有脫貧往往具有脆弱性和反轉性的特征，很多是在外力扶持或輸血機制作用下實現(xiàn)的，并沒有形成真正的內在造血機制。尤其是“兩非戶”，是距離貧困線最近的群體，一有風吹草動，很容易重新成為貧困人口。因此，各地在強力推進精準脫貧的同時，必須高度重視和積極推進精準防貧。必須把精準防貧放在突出位置，進一步加強統(tǒng)籌協(xié)調，加快完善大病保險與其他制度的銜接機制，形成協(xié)同優(yōu)勢，發(fā)揮保障作用，努力防止農村貧困人口因病致貧、因病返貧。

2、健全精準識別機制。必須把精準識別放在第一位，這是確保政策和成效精準的前提和基礎，甚至會起到事半功倍的效果。健全精準識別機制，對貧困信息摸清摸透。重點依托縣鄉(xiāng)村專職扶貧工作人員、駐村幫扶工作隊、貧困村基層組織等力量，深入到戶，詳細調研，力求收集到最真實、最詳盡的貧困信息，并在摸清貧困底數(shù)的基礎上，分析梳理貧困村、貧困戶的致貧原因，做到一戶一臺賬、一村一作業(yè)圖。首先要把因病致貧的“病”弄清，得了什么病，到了哪種程度。對“因病致貧、因病返貧”對象進行精準統(tǒng)計和精準管理，實現(xiàn)精準扶貧對象因病致貧原因及時發(fā)現(xiàn)、及時干預機制。重點依托縣鄉(xiāng)村專職扶貧工作人員、駐村幫扶工作隊、貧困村基層組織等力量，深入到戶，詳細調研，力求收集到最真實、最詳盡的貧困信息，并在摸清貧困底數(shù)的基礎上，分析梳理貧困村、貧困戶的致貧原因，做到一戶一臺賬、一村一作業(yè)圖。

（三）提升醫(yī)療服務水平

1、提升疾病預防水平。要樹立健康意識，使農民具有健康的生產生活方式，提升身體素質，提升疾病預防水平，對疾病采取“預防為主，防治結合”的思路，盡可能少生病、不生病。在有限的醫(yī)療保障資金和無限的醫(yī)療資源需求之間永遠存在著矛盾和沖突，要想解決這種矛盾和沖突。在日常生活中做好積極的預防工作，降低疾病的發(fā)生概率，那么就會減輕貧困群眾、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、公共衛(wèi)生服務體系以及醫(yī)療保障方面的壓力，既使自身免遭疾病的痛苦、經濟的壓力，還可以將國家有限的資源得到更加合理的利用。

2、加強縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務力量。村級衛(wèi)生室現(xiàn)在處于一個比較尷尬的處境，衛(wèi)生室硬件設施好建，肯扎根農村又有一定專業(yè)技能的村醫(yī)難養(yǎng)，尤其是空心化嚴重的農村，這種情況更為普遍，更是養(yǎng)不住、留不下村醫(yī)。因此，建議適度整合村級衛(wèi)生室的設置，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務水平，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員待遇，綜合提升基層醫(yī)療服務能力。同時，結合各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的人口規(guī)模、轄區(qū)面積，加大120救護車配備數(shù)量，以方便患者就醫(yī)、轉院，彌補鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療短板。

3、改進管理服務。一是人社部門根據(jù)實際情況降低慢性病認定的醫(yī)療機構門檻。對貧困人口提供鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病診療和購藥記錄的給予認定。對“18+4”的慢性病病種，取消評定限制，幾種滿足條件就評幾種，門診慢性病定點應不少于2家醫(yī)療機構;開辟貧困人口慢性病評審綠色通道，縮減時間成本，提升服務效率，做到隨來隨受理，及時組織評審，認定即享受待遇。主動上門服務，為貧困人口提供親情幫助;二是財政、人社、民政、扶貧、衛(wèi)生等部門，參考借鑒行政審批集中審批的模式，進一步強化“一站式”服務，健全統(tǒng)一的結算機制和財政資金撥付運轉機制，確保協(xié)調聯(lián)動、迅速及時。

4、引導社會慈善組織積極參與。充分發(fā)揮社會慈善保障民生的重要補充作用，進一步完善醫(yī)療保障救助資金的籌資機制，將政府的醫(yī)療保障救助投入與社會慈善捐助有機融合，鼓勵和支持社會慈善組織參與到貧困人口醫(yī)療保障救助活動中來，充分發(fā)揮其融資的補充作用，形成公眾捐贈的激勵機制。

（四）完善重大疾病保險制度和醫(yī)療救助制度

1、加大對醫(yī)療救助的財政投入。對醫(yī)療救助資金的規(guī)模根據(jù)經濟社會發(fā)展情況適時、適當擴大，繼續(xù)對建卡貧困人群參加基本醫(yī)療保險的個人繳費部分實行補助，并對各級財政的分擔比例作出明確規(guī)定，確保全部貧困人口都能夠享受到大病醫(yī)療保險。每年從精準扶貧專項資金中安排部分資金專項用于衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，充分發(fā)揮政府在提供公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務和基本醫(yī)療保障中的主導作用。各級各有關部門應認真履行職責，在精準扶貧中強化“四個意識”，使好政策落實、落地。

2、解決醫(yī)保錯位問題，加強對重大疾病的醫(yī)保力度。針對“小病大保、大病難?！钡尼t(yī)保錯位問題，和“貧困戶過度醫(yī)療，非貧困戶不敢醫(yī)療”的保障落差問題，建議重大疾病醫(yī)療保障和醫(yī)療救助要擴大惠及范圍，對貧困農戶和邊緣戶實施兜底保障，從而提高有限醫(yī)保資金的使用效益，根治“因病致貧”痼疾。

3、解決基層醫(yī)療機構缺醫(yī)少藥問題。對醫(yī)保用藥限制問題，建議有關部門在貧困縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院取消醫(yī)保用藥限制，方便貧困群眾就地就近就醫(yī)。對網采平臺配送不到位問題，建議有關部門盡快監(jiān)督解決，切實提升配送質量、效率。對基層醫(yī)療機構人員少、服務能力不強問題，建議有關部門演研究政策，對貧困群眾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院期間需到縣級醫(yī)院檢查所產生的費用，納入到同次住院醫(yī)保支付范圍，方便群眾看病就醫(yī)，暫時緩解基層醫(yī)療機構人員少、服務能力不強問題。建議編制、人社、衛(wèi)計委等部門研究政策，提高基層醫(yī)療設施水平，鼓勵醫(yī)務人員去往基層醫(yī)療機構的積極性，充實基層醫(yī)療機構人員力量，提升工作人員服務能力和水平。