王彥霞，李亞輕，牛占叢，王曉慶，邊 競，蘇 艷，劉軍肖

(河北省人民醫(yī)院：1.感染性疾病科；2.呼吸內(nèi)科，河北石家莊 050051)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后發(fā)病的肺炎，屬于臨床常見疾病。CURB-65評分是國際上評估CAP患者疾病嚴重程度的方法之一，新指南也進一步明確了CURB-65評分可以作為評估CAP患者疾病嚴重程度的常用方法[1]。研究表明，CAP的病情嚴重程度及其臨床預后與凝血功能紊亂及炎癥因子密切相關[2-6]。本文分析了CAP合并腦血管疾病后遺癥不同程度(有無長期臥床)患者的凝血功能指標及炎癥分子水平對其疾病程度及預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月至2017年6月入住本院年齡大于65歲CAP患者90例為CAP組，其中無腦血管疾病病史者30例為CAP1組，男性13例，女性17例，年齡67～79歲，中位年齡72歲；腦血管病后遺癥期無長期臥床(生活可自理)者30例為CAP2組，男性18例，女性12例，年齡年齡66～76歲，中位年齡70歲；腦血管病后遺癥期長期臥床(臥床時間大于3個月)者30例為CAP3組，男性17例，女性13例，年齡68～79歲，中位年齡73歲。CAP組入選標準：(1)年齡>65歲；(2)近1個月內(nèi)未曾患有感染性疾病史。排除標準：(1)既往有肝素相關性血小板減少癥患者；(2)3個月內(nèi)有急性心腦血管事件發(fā)生；(3)合并肝腎疾病或在采血15 d內(nèi)使用抗血小板或抗凝藥物者。選取2016年6月至2017年6月于本院體檢中心健康體檢年齡大于65歲的老年人30例為健康對照組，男性14例，女性16例，66～75歲，中位年齡70歲。以上入選者均知情同意。

1.2治療方法 所有患者均按2006年制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》進行診斷和治療。腦血管病后遺癥期患者為患有急性腦血管病后6個月以上，并遺留有部分后遺癥者。

1.3檢測方法

1.3.1凝血功能檢測 各組患者于入院后24 h內(nèi)抽取靜脈血，利用 Sysmex cs-5100全自動血凝儀(日本Sysmex)進行凝血功能檢測。包括：D二聚體、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C。健康對照組于體檢當天抽取靜脈血做凝血功能檢測。

1.3.2CURB-65評分 所有患者于入院后24 h內(nèi)計算CAP患者的CURB-65評分。CURB-65共有4項不良預后指標，包括：意識障礙；血尿素氮>7 mmol/L；呼吸頻率>30 次/min；低血壓(收縮壓<90 mm Hg或舒張壓<60 mm Hg)。上述4項每項1分，總分相加，最低0分，最高4分。

1.3.3hs-CRP檢測 各組患者于入院后24 h內(nèi)抽取靜脈血，利用Sysmex xn-1000全自動血細胞分析儀(日本Sysmex)檢測血清中超敏C-反應蛋白(hs-CRP)。健康對照組于體檢當天抽取靜脈血檢測hs-CRP水平。

1.3.4預后情況 隨訪6個月后，觀察各組CAP患者情況，記錄各組好轉及惡化例數(shù)。好轉組例數(shù)=痊愈例數(shù)+癥狀改善例數(shù)；惡化組例數(shù)=重癥肺炎例數(shù)+死亡例數(shù)。

2 結 果

2.1凝血功能檢測 CAP各組D-二聚體和蛋白C均高于健康對照組，抗凝血酶Ⅲ均低于健康對照組，且差異隨腦血管后遺癥有無及有無長期臥床而逐漸增大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2CURB-65評分及hs-CRP檢測 CAP各組hs-CRP水平均高于健康對照組，CAP各組CURB-65評分及hs-CRP水平隨腦血管后遺癥有無及有無長期臥床而逐漸增大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 凝血功能檢測結果比較

表2 CURB-65評分及hs-CRP檢測結果比較

2.3預后情況 隨訪6個月后，CAP1組無惡化，CAP2組7例惡化，CAP3組12例惡化，CAP3組惡化率高于CAP1組與CAP2組，CAP2組惡化率高于CAP1組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在71例好轉組CAP患者中，46例痊愈，25例癥狀改善。在19例惡化組CAP患者中6例死亡，13例患重癥肺炎，D-二聚體、蛋白C、hs-CRP水平明顯高于好轉組，而抗凝血酶Ⅲ明顯低于好轉組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 好轉組和惡化組CAP患者凝血功能和hs-CRP比較

3 討 論

CAP是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，治療的關鍵是準確地評估患者的疾病程度。目前，CURB-65評分是國際上估計CAP患者疾病嚴重程度的方法之一，可以準確反映CAP的嚴重程度和病死率，因其操作簡單、便捷、快速，已廣泛應用于臨床。研究表明，隨著CAP患者CURB-65評分分值的增加，患者多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率及病死率逐漸增加[7]；但其不能反映CAP患者炎性反應的程度、并發(fā)癥等疾病情況，故單獨使用臨床指導價值有限。

機體嚴重感染時，炎癥因子的過度釋放會導致炎性反應逐漸放大，引起凝血/纖溶系統(tǒng)失衡，最終使機體發(fā)生凝血功能障礙。因此凝血功能紊亂和微炎癥狀態(tài)密切相關，可在CAP患者體內(nèi)形成高凝狀態(tài)和微循環(huán)血栓[8-14]。因此本研究采用CURB-65評分與凝血功能、炎癥因子水平檢測相結合的方法，對CAP患者病情程度進行評估。本研究結果顯示，CAP各組D-二聚體、蛋白C和hs-CRP均高于健康對照組，抗凝血酶Ⅲ均低于健康對照組，且CURB-65評分、D-二聚體、蛋白C和hs-CRP差異隨腦血管后遺癥有無及有無長期臥床而逐漸增大，抗凝血酶Ⅲ逐漸降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示CURB-65評分可對CAP嚴重程度進行評估，且分值越高，其合并腦血管后遺癥期情況越重；CAP患者會出現(xiàn)凝血功能障礙及微炎性反應，且隨著合并腦血管病后遺癥期情況的加重(有無長期臥床)而更加明顯。腦血管病的特點是引起腦組織的缺血或出血性意外，治愈后一般遺留有不同程度的殘疾，其中長期臥床是最常見的后遺癥之一。腦血管病患者多存在凝血功能紊亂，血液瘀滯，而合并長期臥床患者由于缺少活動，血液流動減慢，凝血因子釋放增加，凝血、纖溶系統(tǒng)功能障礙越發(fā)明顯，造成炎癥因子釋放增加，炎性反應激活，因此腦血管后遺癥CAP患者尤其是伴長期臥床患者凝血功能障礙和炎性反應更嚴重。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪6個月后，CAP1組無惡化，CAP2組7例惡化，CAP3組12例惡化，CAP3組惡化率高于CAP1組與CAP2組，CAP2組惡化率高于CAP1組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示腦血管后遺癥CAP患者尤其是伴長期臥床患者預后更差。在19例惡化組CAP患者中，D-二聚體、蛋白C、hs-CRP顯著高于好轉組，而抗凝血酶Ⅲ顯著低于好轉組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究發(fā)現(xiàn)，死亡組患者入院時D-二聚體及蛋白C水平明顯高于存活組患者，并且入院時高濃度的D-二聚體及蛋白C水平和患者28 d病死率有關[15]；鄭文枝等[16]研究了病原體感染所導致的CAP患者的血清hs-CRP水平，發(fā)現(xiàn)CAP患者的血清hs-CRP水平顯著升高。因此推斷，凝血功能紊亂和炎性反應越嚴重，患者病情越重，預示不良預后。

CAP患者會出現(xiàn)凝血功能受損及微炎癥狀態(tài)，且隨著合并腦血管病后遺癥情況的加深(有無長期臥床)而加重；凝血功能及hs-CRP檢測可以用于預測腦血管病后遺癥長期臥床CAP患者預后。