常 璠，白煥英，朱宏偉

(西寧市第三人民醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.重癥醫(yī)學(xué)科；3.燒傷科，青海西寧 810005)

嚴(yán)重?zé)齻髾C(jī)體免疫反應(yīng)的特點(diǎn)是炎性反應(yīng)過(guò)度及免疫功能低下，而燒傷膿毒癥是指并發(fā)于燒傷基礎(chǔ)上，由感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)[1],具有較高的發(fā)病率和病死率，是重癥患者死亡的一個(gè)主要因素[2-4]。其中原因之一是燒傷膿毒癥患者的臨床表現(xiàn)常常缺乏特異性，臨床上缺乏早期高效的膿毒癥診斷指標(biāo)。膿毒癥患者早期存在腎上腺皮質(zhì)功能相對(duì)不全(RAI)，會(huì)產(chǎn)生機(jī)體免疫反應(yīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，增加皮質(zhì)醇(COR)的分泌[5]。血清降鈣素原(PCT)已廣泛應(yīng)用于細(xì)菌性感染的檢測(cè)、膿毒癥的診斷中[6]，但仍頗有爭(zhēng)議。白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、微生物學(xué)檢查這些指標(biāo)對(duì)感染并發(fā)癥而言，靈敏度和特異度較差，均存在一定的局限性。本研究對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊哐錍OR、PCT進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，探討其對(duì)燒傷膿毒癥早期預(yù)測(cè)及預(yù)后評(píng)估中的臨床價(jià)值，為燒傷膿毒癥患者的早期診斷、燒傷后并發(fā)膿毒癥的早期預(yù)測(cè)及預(yù)后評(píng)估提供一個(gè)有用的檢測(cè)指標(biāo)，為早期進(jìn)行臨床干預(yù)提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年9月至2017年11月本院收治的成年重度燒傷患者122例，依據(jù)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]及患者病情預(yù)后情況進(jìn)行分組。其中，非膿毒癥組84例中，男66例，女18例，年齡18～55歲，平均(38.13±9.60)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(18.05±1.37)kg/m2；膿毒癥存活組32例中，男28例，女4例，年齡23～52歲，平均(37.97±9.86)歲，BMI(18.08±1.28)kg/m2；膿毒癥死亡組6例中，男6例，年齡28～54歲，平均(39.83±9.64)歲，BMI(18.03±1.10)kg/m2。各組在年齡、BMI等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：燒傷類(lèi)型不限，燒傷程度為中度燒傷以上、年齡18歲以上，患者及家屬對(duì)本研究均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有腎上腺疾病、原發(fā)性甲狀腺疾病、高血壓病史、內(nèi)分泌病史、腫瘤史、免疫抑制劑應(yīng)用史、免疫缺陷性疾病史患者以及近1年來(lái)使用激素治療大于2周的患者，記錄資料不全，患者或家屬對(duì)本研究不同意。

1.3方法 所有燒傷患者每日空腹采集靜脈血液，常規(guī)離心分離血清。COR水平測(cè)定采用羅氏Cobas e601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑檢測(cè)，PCT測(cè)定采用廣州萬(wàn)孚全自動(dòng)免疫熒光分析儀及配套試劑檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.13組患者血清PCT結(jié)果變化 3組患者在燒傷后1～6 d血清PCT水平接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。燒傷后7 d起非膿毒癥血清PCT水平開(kāi)始下降，而膿毒癥存活組和死亡組患者血清PCT開(kāi)始升高，且膿毒癥存活組和膿毒癥死亡組PCT水平明顯高于非膿毒癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；燒傷后11 d起，膿毒癥死亡組血清PCT水平明顯高于膿毒癥存活組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；燒傷后15 d起，膿毒癥存活組血清PCT水平開(kāi)始下降，而同期膿毒癥死亡組血清PCT水平持續(xù)升高，見(jiàn)表1。

2.23組患者血清COR水平變化情況 3組患者在燒傷后1～5 d血清COR水平接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。燒傷后6 d起非膿毒癥血清COR水平開(kāi)始下降；而膿毒癥存活組和死亡組患者血清COR開(kāi)始明顯升高，且膿毒癥存活組和膿毒癥死亡組PCT水平明顯高于非膿毒癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；燒傷后第11天起，膿毒癥存活組血清COR水平開(kāi)始下降，而膿毒癥死亡組血清COR水平持續(xù)升高，膿毒癥死亡組血清PCT水平明顯高于膿毒癥存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；燒傷后第15天起，膿毒癥死亡組血清COR水平直線下降，而同期膿毒癥存活組血清COR水平維持在較高水平，下降較為緩慢，見(jiàn)表2。

表1 3組患者血清PCT水平比較

續(xù)表1 3組患者血清PCT水平比較

表2 3組患者血清COR水平比較

2.3血清PCT、COR水平檢測(cè)對(duì)早期膿毒癥預(yù)測(cè)價(jià)值 38例燒傷后并發(fā)膿毒癥患者在燒傷后6 d，血清PCT水平對(duì)早期膿毒癥預(yù)測(cè)ROC曲線下總面積為0.627，血清COR水平對(duì)早期膿毒癥預(yù)測(cè)的ROC曲線下總面積為0.962,在此曲線上，血清COR最佳閾值為770 nmol/L，其靈敏度和特異度分別為89.47%、 92.85%，約登指數(shù)為0.82，見(jiàn)表3、圖1。

表3 血清PCT、COR水平檢測(cè)對(duì)早期膿毒癥預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 血清PCT、COR水平檢測(cè)對(duì)早期膿毒癥預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

嚴(yán)重?zé)齻颊邉?chuàng)面感染發(fā)生的越早，膿毒癥來(lái)勢(shì)就越兇猛，其預(yù)后越差，創(chuàng)面越大，程度越深，則感染發(fā)生率越高。對(duì)于燒傷科、重癥監(jiān)護(hù)室患者來(lái)說(shuō)，燒傷后感染并發(fā)膿毒癥是燒傷患者死亡的一個(gè)重要原因，盡管膿毒癥的干預(yù)措施一直在改善，抗感染治療和免疫治療也不斷發(fā)展，但膿毒癥患者的治療一直不容樂(lè)觀[8]。其中原因之一是燒傷膿毒癥患者的臨床表現(xiàn)常常缺乏特異性，臨床上缺乏早期高效診斷膿毒癥的指標(biāo)。

近年研究結(jié)果顯示，神經(jīng)系統(tǒng)本身也可以通過(guò)神經(jīng)遞質(zhì)直接參與調(diào)節(jié)膿毒癥發(fā)生、發(fā)展，這為治療膿毒癥提供了新思路[9]。血清PCT在機(jī)體嚴(yán)重細(xì)菌或真菌感染時(shí)可分泌增多，其廣泛應(yīng)用于細(xì)菌性感染的檢測(cè)、膿毒癥的診斷中[6]。文獻(xiàn)[10-11]的研究認(rèn)為,PCT對(duì)診斷膿毒癥具有較高的特異度和靈敏度，是膿毒癥早期診斷的一種有用的生物學(xué)標(biāo)志物。JIANG等[12]研究發(fā)現(xiàn)，PCT與膿毒癥患者APACHEⅡ呈正相關(guān)，可以反映患者病情嚴(yán)重程度。HOEBOER等[13]通過(guò)meta分析發(fā)現(xiàn)，PCT對(duì)疑似感染或膿毒癥的成年患者的菌血癥具有較高的診斷準(zhǔn)確性，以0.5 ng/mL為臨界值，其敏感性為76%，特異性為69%，較低的PCT水平可以排除菌血癥的存在。

本研究對(duì)122例嚴(yán)重?zé)齻颊邚臒齻?～20 d血清COR、PCT水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測(cè)結(jié)果顯示，在燒傷后1～5 d 3組患者血清COR、PCT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，燒傷后6 d起膿毒癥存活組和膿毒癥死亡組血清COR水平明顯高于非膿毒癥組，膿毒癥存活組和膿毒癥死亡組血清PCT水平在燒傷后7 d高于非膿毒癥組，說(shuō)明在嚴(yán)重?zé)齻竽摱景Y患者早期存在腎上腺皮質(zhì)功能相對(duì)不全(RAI)，產(chǎn)生機(jī)體免疫反應(yīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，增加COR的分泌[5]，使COR水平升高來(lái)減輕炎癥作用[14]；血清PCT水平并不能作為反映早期膿毒癥的指標(biāo)，這可能與有效的血容量不足，影響PCT水平有關(guān)[15]；血清COR與PCT水平相比，血清COR水平能夠更早預(yù)警燒傷后膿毒癥的發(fā)生，ROC曲線下面積為0.962，當(dāng)血清COR最佳閾值為770 nmol/L，其靈敏度和特異度分別為89.47%、92.85%，約登指數(shù)為0.82，具有較高的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性。燒傷后1～10 d，膿毒癥存活組和膿毒癥死亡組患者血清COR、PCT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明燒傷患者早期血清COR、PCT水平均不宜作為判斷燒傷后膿毒癥患者預(yù)后的指標(biāo)；燒傷15 d后，膿毒癥死亡組血清PCT水平進(jìn)行性升高，血清COR水平呈現(xiàn)直線下降，可能提示患者腎上腺功能趨于衰竭，加重了膿毒癥，預(yù)示患者病情惡化，在膿毒癥的終末期，根據(jù)血清COR、PCT水平可以判斷患者的預(yù)后。

由于燒傷膿毒癥的發(fā)病率和病死率較高，當(dāng)患者燒傷后，應(yīng)連續(xù)檢測(cè)患者血清COR、PCT水平，在燒傷后6 d血清COR水平明顯升高，燒傷后7 d血清PCT水平明顯升高，則預(yù)警膿毒癥發(fā)生的可能，如果沒(méi)有明顯變化，應(yīng)當(dāng)連續(xù)監(jiān)測(cè)至燒傷后11 d，若仍沒(méi)有明顯變化，其膿毒癥發(fā)生的可能性較低，當(dāng)血清COR、PCT水平明顯升高，且在燒傷后15 d后，血清PCT水平持續(xù)增高且處于高水平狀態(tài)，血清COR水平出現(xiàn)直線下降趨勢(shì)，提示患者預(yù)后不良。

4 結(jié) 論

血清COR檢測(cè)可作為早期預(yù)測(cè)燒傷后并發(fā)膿毒癥的指標(biāo)，動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清COR、PCT水平對(duì)燒傷膿毒癥的預(yù)后評(píng)估有著重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。