薛金鸞

(聊城市第三人民醫(yī)院血液凈化科，山東聊城 252000)

慢性腎功能衰竭(CRF)又稱(chēng)慢性腎功能不全[1]，CRF合并糖尿病患者一般由糖尿病性腎小球硬化引起，早期腎體積增大，腎小球過(guò)濾增加，中期出現(xiàn)微量蛋白尿，后期出現(xiàn)水腫、高血壓、腎小球過(guò)濾降低進(jìn)而出現(xiàn)腎功能不全[2]。隨著生活質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)的提升，人們的平均壽命逐步延長(zhǎng)，CRF合并糖尿病已成為臨床常見(jiàn)病，因其并發(fā)癥多、預(yù)后差、病死率高等因素給社會(huì)和患者家庭帶來(lái)嚴(yán)重影響[3]。由于腎功能異常、腎臟系統(tǒng)平衡被打破導(dǎo)致體內(nèi)多種中、大分子毒素滋生，是CRF合并糖尿病患者中、末期并發(fā)癥多發(fā)的重要因素，如皮膚瘙癢、骨性鈣化、血糖血壓不穩(wěn)等[4]。因此，及時(shí)清除體內(nèi)毒素使腎臟恢復(fù)正常代謝功能是本病治療的主要方向[5]。血液凈化作為目前臨床中對(duì)CRF合并糖尿病患者的主要治療途徑，通過(guò)物質(zhì)交換能有效清除體內(nèi)毒性物質(zhì)，控制內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[5]，因此本文針對(duì)血液凈化在CRF合并糖尿病患者治療中對(duì)脂聯(lián)素、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的影響及作用進(jìn)行研究與分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年2月至2017年5月來(lái)本院接受治療的CRF合并糖尿病患者118例，其中男68例，女50例；年齡29～76歲，平均(52.74±8.72)歲；病程1～21年，平均(7.8±2.1)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(20.9±1.8)kg/m2；空腹血糖水平13～23 mmol/L。將118例患者按照數(shù)字表隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組，各59例。兩組患者性別、年齡、病史、等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合CRF合并糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)≥18歲；(3)簽訂知情同意書(shū)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并患有急性、慢性并發(fā)癥和肝功能不全的患者。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組 對(duì)照組采用常規(guī)CRF合并糖尿病的治療方法，方法如下：(1)嚴(yán)密檢測(cè)患者血糖、血壓、中心靜脈壓以及心功能狀態(tài)。(2)以生理鹽水及平衡液為主快速補(bǔ)充患者血容量以維持體內(nèi)水電解質(zhì)平衡，可用5%碳酸氫鈉持續(xù)緩慢靜脈滴注，如有高血糖現(xiàn)象可小劑量胰島素加入滴注中。補(bǔ)堿速度(μmmol/L)=剩余堿(BE)×0.25體質(zhì)量(kg)，糾正酸中毒，糾正pH≥7.30。(3)持續(xù)吸氧，如有呼吸衰竭時(shí)給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，維持呼吸穩(wěn)定。

1.3.2觀察組 觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用血液凈化治療，方法如下：(1)給予標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，采用日本東麗血透機(jī)(TR8000)，聚砜膜TS-1.3S透析器，河北廊坊愛(ài)爾血液凈化器材廠生產(chǎn)的YTS-60血液灌流器。(2)灌流器置于透析器前，與透析器串聯(lián)使用，血流量200 mL/min，透析液流量500 mL/min，灌流治療2 h后結(jié)束，繼續(xù)透析治療2 h，血流量260 mL/min。(3)血液透析每次4 h，每周2～3次。血液灌流每2周1次，與透析穿插進(jìn)行。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1兩組治療前后血清中脂肪因子脂聯(lián)素、抵抗素、炎癥因子等指標(biāo)比較 患者于清晨空腹取血液樣本經(jīng)半小時(shí)凝集后取血清，采用上海嵐派生物科技有限公司生產(chǎn)的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑盒，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.2對(duì)兩組患者治療前后的血糖、血脂進(jìn)行比較與分析 血糖觀察指標(biāo)為空腹血糖值(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPBG)；血脂觀察指標(biāo)為三酰甘油(TG)及膽固醇(TC)。

1.4.3兩組患者生活質(zhì)量比較 采用QOL-BREF評(píng)分系統(tǒng)對(duì)心理、生理、社會(huì)、環(huán)境、健康狀態(tài)、生存質(zhì)量6個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后的脂肪因子水平和炎癥因子水平比較 兩組治療前脂肪因子脂聯(lián)素及抵抗素及瘦素比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組較治療前比較均有改善效果，但對(duì)照組改善輕微，觀察組效果顯著，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療前炎癥因子IL-6、TNF-α比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組較治療前比較均有改善效果，但對(duì)照組改善輕微，觀察組效果顯著，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者治療前后血糖與血脂指標(biāo)比較 兩組治療前FBG、2 hPBG、TG、TC各指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后各指標(biāo)均得到改善，但觀察組效果更顯著，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3兩組治療后生活質(zhì)量評(píng)分比較 兩組患者經(jīng)過(guò)治療生活質(zhì)量均得到改善，組間比較觀察組患者的生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，雖然在“社會(huì)”這個(gè)維度中，對(duì)照組評(píng)分高于觀察組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表2 兩組患者治療前后脂肪因子和炎癥因子水平比較

表3 兩組治療前后血糖與血脂指標(biāo)變化

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討 論

CRF合并糖尿病是臨床中比較常見(jiàn)且極難治愈的終身性疾病，并發(fā)癥多、預(yù)后差、致殘致死率高等，嚴(yán)重影響患者的日常生活且增加家庭負(fù)擔(dān)[6-7]。糖尿病能促使機(jī)體脂肪代謝絮亂從而滋生過(guò)量的炎性細(xì)胞因子，使腎功能不全患者進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害得到進(jìn)一步發(fā)展，嚴(yán)重者甚至造成全身性炎性反應(yīng)[8]。目前的血液凈化治療方法能有效清除體內(nèi)有害物質(zhì)，被廣大患者所公認(rèn)為有效可靠的治療途徑之一[9]。

脂聯(lián)素和抵抗素是兩種由脂肪組織分泌而出的多肽類(lèi)重要的脂肪因子，與代謝綜合征有密切關(guān)聯(lián)，在慢性腎功能不全和糖尿病發(fā)病機(jī)制中起著重要作用[10]。脂聯(lián)素具有抗氧化、抗動(dòng)脈粥樣硬化、改善胰島素抵抗以及降低血糖血脂的作用[11]。抵抗素作為炎癥介質(zhì)可能是炎癥與動(dòng)脈粥樣硬化的重要鏈接[12]。本研究中通過(guò)對(duì)比兩組患者治療前后的血清中脂肪因子發(fā)現(xiàn)，兩組治療前脂肪因子脂聯(lián)素、抵抗素及瘦素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后兩組較治療前比較均有改善效果，但對(duì)照組改善輕微，觀察組效果顯著，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與鐘春[13]的研究基本一致。

胡煜琳等[14]的研究表明，瘦素與甲狀旁腺激素、白細(xì)胞介素一樣被認(rèn)為是一種中、大分子毒素，且與慢性腎衰患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)。相關(guān)報(bào)道指出，蛋白質(zhì)——能量營(yíng)養(yǎng)不良是CRF的重要并發(fā)癥,可加重免疫功能低下及貧血等,是影響尿毒癥長(zhǎng)期透析患者生存率的主要因素之一[14]。瘦素有著調(diào)節(jié)食物攝入和代謝的調(diào)節(jié)作用，表現(xiàn)為抑制食欲,增加能量消耗抑制脂肪合成與胰島素相互作用,加重胰島素抵抗，而腎臟是排除瘦素的主要器官，腎功能不全使瘦素清除減少，血清瘦素增多，長(zhǎng)此以往造成營(yíng)養(yǎng)不良[15]。IL-6是由多種細(xì)胞產(chǎn)生并同時(shí)作用于多種細(xì)胞的炎癥因子，在炎性反應(yīng)中起到重要作用，同時(shí)IL-6與低蛋白營(yíng)養(yǎng)不良水平有密切相關(guān)性，是其中最有價(jià)值的死亡預(yù)測(cè)因子，在一定程度上可直接作為判斷患者病情以及預(yù)后的重要指標(biāo)[16]。TNF-α又稱(chēng)惡液素，可誘發(fā)機(jī)體發(fā)生惡液質(zhì)，作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，可損傷內(nèi)皮細(xì)胞和導(dǎo)致血管功能絮亂和血栓的形成[16]。據(jù)相關(guān)研究表明，IL-6和TNF-α是2種炎癥因子，與糖尿病的發(fā)展發(fā)生緊密相關(guān)[17]。炎癥是動(dòng)脈粥樣硬化的誘因，也是終末期腎臟病及透析患者死亡的重要預(yù)測(cè)因素。以往IL-6與TNF-α對(duì)CRF的相關(guān)性研究較多，而對(duì)合并糖尿病的患者報(bào)道卻相對(duì)較少。本研究中對(duì)兩組患者治療前后的炎癥因子IL-6、TNF-α進(jìn)行比較得出在治療后兩組均有改善效果，但是觀察組效果顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

血糖是檢測(cè)和判斷糖尿病病情的一項(xiàng)重要指標(biāo)，是后續(xù)如何治療的關(guān)鍵依據(jù)[18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療后均血糖、血脂指標(biāo)均較治療前有改善，但觀察組改善效果顯著高于對(duì)照組，接近正常指標(biāo)；同時(shí)從生活質(zhì)量來(lái)看，觀察組患者的生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，雖然在“社會(huì)”這個(gè)維度中，對(duì)照組評(píng)分高于觀察組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與隨訪時(shí)間受到限制，也可能與社會(huì)雖然受到生活質(zhì)量其他5個(gè)維度的影響，但不是受其制約有關(guān)。

4 結(jié) 論

血液凈化在CRF合并糖尿病患者的治療中可以有效調(diào)節(jié)脂聯(lián)素、IL-6和TNF-α指標(biāo)水平，更好地控制血糖以及提高患者生活質(zhì)量。