殷 實(shí), 王紅紅, 王榮芽

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院 腫瘤科, 江蘇 無錫, 214023)

安羅替尼是我國自主研發(fā)的新型小分子多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，可強(qiáng)效抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子受體(VEGFR)、血小板衍生生長因子受體(PDGFR)、成纖維細(xì)胞生長因子受體(FGFR)和c-Kit等多個(gè)靶點(diǎn)[1]，具有抗腫瘤血管生成和抑制腫瘤生長的作用。因作用于上述靶點(diǎn)的半抑制濃度(IC50)值較低，其安全性更好。安羅替尼最常見的不良反應(yīng)(發(fā)生率≥20%)包括高血壓、乏力、手足皮膚反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、肝功能異常、甲狀腺功能異常、高血脂和蛋白尿等，也有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，通過對(duì)癥治療或調(diào)低藥物治療劑量等方式，能夠得到有效控制，不良反應(yīng)和預(yù)期一致[2]。過敏性紫癜是一種侵犯皮膚和其他器官細(xì)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的過敏性血管炎，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、腎損害、消化道癥狀和特征性皮炎等多系統(tǒng)損害[3]，病情多數(shù)較輕，但易反復(fù)，嚴(yán)重者可造成出血，影響患者生活質(zhì)量。因此，選擇合理對(duì)癥護(hù)理對(duì)提高過敏性紫癜的康復(fù)效果及預(yù)防反復(fù)發(fā)作具有重要臨床意義。本研究報(bào)道1例患者因肺癌首次口服安羅替尼后2周診斷為過敏性紫癜(關(guān)節(jié)型)合并腎炎，對(duì)癥治療和護(hù)理后好轉(zhuǎn)后出院。

1 臨床資料

患者女，67歲，因“咳嗽、咳痰伴咯血1個(gè)月”入院。入院時(shí)癌胚抗原(CEA)為17.73 ng/mL，CA125為36.9 U/mL。胸部CT示左上肺占位，于2017年12月4日行胸腔鏡手術(shù)，行姑息性左肺上葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理：浸潤性腺癌，癌細(xì)胞基因檢測提示EGFR21外顯因子突變。2018年7月10日，病情進(jìn)展，診斷為左肺腺癌姑息術(shù)后肺轉(zhuǎn)移，給予貝伐單抗0.4 g+培美曲塞0.8 g d1+順鉑 30 mg d1～3化療。2018年9月6日復(fù)診，病情進(jìn)展，給予多西他賽110 mg靜脈化療2個(gè)療程。2018年10月22日復(fù)診，病情進(jìn)展，給予長春瑞濱35 mg d1,8+奈達(dá)鉑50 mg d2,9化療4周期后病情穩(wěn)定。上述化療過程中，患者未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2019年1月25日復(fù)查胸部CT示病情進(jìn)展，給予安羅替尼12 mg d1～14+替吉奧20 mg(2次/d)口服，治療2周后出現(xiàn)雙手、雙膝關(guān)節(jié)、雙側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，伴多發(fā)暗紅色皮疹，停用后無明顯緩解，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。2019年2月18日，因“左肺癌姑息術(shù)后1年余，發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移半年余，再化療”入院。患者入院后仍有咳嗽，自服曲馬多0.2 g(間隔12 h)后控制可，咳少量黃色痰，痰液黏稠不易咳出，活動(dòng)后胸悶、氣喘、聲音嘶啞、飲水嗆咳，無其他不適，近期體質(zhì)量下降2 kg。入院診斷：左肺腺癌姑息術(shù)后肺轉(zhuǎn)移、2型糖尿病、疼痛?；颊咭酝?型糖尿病，目前口服阿卡波糖片，血糖控制可；有青霉素過敏史，其他無殊。否認(rèn)家族史和其他疾病。入院后查尿常規(guī)中白細(xì)胞為53.2/ul，潛血陽性(+++)，蛋白質(zhì)陽性(+++)，腎功能：肌酐96.5μmol/L，請(qǐng)腎內(nèi)科及皮膚科會(huì)診，查24 h尿蛋白，完善自身抗體等檢查，監(jiān)測24 h尿量，查24 h尿蛋白9.54 g，會(huì)診考慮紫癜性腎炎。患者確診肺癌后給予多次化療，均未出現(xiàn)特殊不良反應(yīng)，但病情持續(xù)進(jìn)展。服用安羅替尼和替吉奧2周后出現(xiàn)過敏性紫癜癥狀?？紤]到替吉奧主要引起血液系統(tǒng)和消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，可引起血小板減少，因此，考慮該患者的紫癜性腎炎與安羅替尼有關(guān)。立即停藥，加用抗過敏藥物，抗感染、激素治療，護(hù)腎、利尿治療，補(bǔ)充白蛋白，監(jiān)測24 h尿量。對(duì)癥治療和護(hù)理后，患者顏面部及全身浮腫和雙手、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)紫癜已較前消退。

2019年3月2日，患者出院。出院后患者病情發(fā)展迅速，多發(fā)轉(zhuǎn)移，急診搶救無效，于2019年4月19日宣布臨床死亡。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

保持病室環(huán)境空氣新鮮，定時(shí)開窗通風(fēng)。囑患者發(fā)病期間臥床休息，減少探視，避免勞累和感染，癥狀好轉(zhuǎn)后可下床活動(dòng)。避免過早運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)及精神刺激。

2.2 飲食護(hù)理

勿食致敏性食物，其中動(dòng)物性食物有魚、蝦、蛋、牛奶等，植物性食物有蠶豆、菠蘿、植物花蕾等。避免使用與過敏物質(zhì)接觸的炊具和餐具。多食富含維生素C、K的食物。忌食辛辣食品。避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬和對(duì)胃腸道有機(jī)械性刺激的食物。合并紫癜性腎炎需低鹽飲食[4]。

2.3 心理護(hù)理

患者反復(fù)經(jīng)歷過化療，多次更換方案，并且病情持續(xù)進(jìn)展，口服安羅替尼后出現(xiàn)過敏性紫癜，容易焦慮及恐懼。護(hù)士要針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，向患者及家屬耐心解釋相關(guān)疾病及藥物知識(shí)，注意觀察患者心理變化，及時(shí)疏導(dǎo)。

2.4 皮膚護(hù)理

觀察皮疹形態(tài)、數(shù)量及部位，記錄皮疹逐日變化的情況。如皮疹有瘙癢感應(yīng)保持皮膚清潔，有破潰及時(shí)處理，防止出血及感染，著透氣性好、柔軟、寬松的棉質(zhì)內(nèi)衣，經(jīng)常換洗，避免使用堿性肥皂，保持床單清潔[5]。

2.5 關(guān)節(jié)腫痛的護(hù)理

觀察患者關(guān)節(jié)腫痛的時(shí)間、部位、程度，保持患者功能位置，減少患肢活動(dòng)引起的疼痛，為減輕腫痛，可墊軟枕。

2.6 用藥護(hù)理

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥注意觀察有無激素相關(guān)的副作用發(fā)生，并監(jiān)測血糖變化。應(yīng)用利尿劑注意監(jiān)測尿量、有無脫水、電解質(zhì)紊亂等。應(yīng)用鈣劑脫敏注意選擇合適的靜脈，避免鈣劑外滲[6]。

2.7 病情觀察

嚴(yán)密觀察患者病情，詢問尿量改變情況，依據(jù)尿液顏色、尿量等指標(biāo)，判斷患者病情，以便發(fā)現(xiàn)異常情況能夠及時(shí)做出相應(yīng)處理，從而避免并發(fā)癥的產(chǎn)生。觀察患者有無腹型紫癜，或有無腹痛、血便等癥狀發(fā)生。

2.8 出院指導(dǎo)

對(duì)患者進(jìn)行出院宣教，向其講解疾病及用藥相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)。囑患者出院后多休息，不可過度勞累。在飲食上適當(dāng)增加一些蔬菜水果，預(yù)防感染。告知患者及家屬注意事項(xiàng)，按時(shí)服藥，激素類藥物要根據(jù)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)臏p少，但不可隨意停藥，并定時(shí)來醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診檢查。

3 討論

過敏性紫癜又稱自限性急性出血癥，是由過敏性紫癜誘導(dǎo)的腎臟損害類疾病，主要臨床表現(xiàn)是患者關(guān)節(jié)腫痛和腹部疼痛，皮膚紫癜，偶伴便血[7]。發(fā)病原因可能是病原體感染、藥物作用、過敏等致使體內(nèi)形成IgA或IgG類循環(huán)免疫復(fù)合物，沉積于真皮上層毛細(xì)血管引起血管炎。該病好發(fā)于兒童，主要表現(xiàn)為紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛和腎損害，但血小板不減少[8]。在本研究中，患者服用安羅替尼2周后出現(xiàn)雙手、雙膝關(guān)節(jié)、雙側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，伴多發(fā)暗紅色皮疹，停用后無明顯緩解，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，與過敏性紫癜臨床癥狀相符。結(jié)合過敏性紫癜發(fā)生的臨床癥狀及發(fā)生時(shí)間，經(jīng)會(huì)診該患者被診斷為紫癜性腎炎。

安羅替尼為我國新研發(fā)的新型小分子多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，為多線化療失敗及EGFR-TKI耐藥后的難治的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者提供新的治療手段[9]，于2018年上市，由于案例較少，無法完全評(píng)估其所有不良反應(yīng)，所以仍需下一階段繼續(xù)關(guān)注安羅替尼的副反應(yīng)以評(píng)估其安全性，這就要求醫(yī)務(wù)人員關(guān)注說明書外的不良事件并掌握處理方法。安羅替尼的給藥方式為12 mg每日口服，用2周停1周，口服較為方便，可提高患者生活質(zhì)量[10]。安羅替尼不良反應(yīng)較多，但多為良性，重度較少。安羅替尼所致過敏性紫癜在臨床并未報(bào)道，因此其治療和護(hù)理亦未見報(bào)道。

本研究中，患者為老年女性，因肺癌給予多次化療，但病情仍持續(xù)進(jìn)展。服用安羅替尼后出現(xiàn)紫癜性腎炎，加重了患者的病情和心理負(fù)擔(dān)，因此心理護(hù)理至關(guān)重要。同時(shí)，紫癜性腎炎為過敏性，且患者有青霉素過敏史，在飲食和生活環(huán)境方面應(yīng)避免一切過敏原。患者因摔倒活動(dòng)受限，且為老年患者，骨質(zhì)密度較低，不易過早進(jìn)行活動(dòng)。紫癜性腎炎以皮疹和瘙癢為最顯著特征，應(yīng)實(shí)施針對(duì)性的皮膚護(hù)理，減輕患者不適。患者入院診斷為疼痛、膝關(guān)節(jié)受限，因此也需關(guān)注關(guān)節(jié)腫痛的護(hù)理，以減輕患者疼痛。此外，患者被診斷為多種疾病，在用藥方面也應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，避免出現(xiàn)藥物相互作用或其他不良反應(yīng)。密切觀察患者病情才能及時(shí)給予對(duì)癥處理。由于安羅替尼所致過敏性紫癜較為罕見，出院時(shí)給予患者及家屬健康指導(dǎo)，可有效避免不良反應(yīng)的再次發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，服用安羅替尼出現(xiàn)過敏性紫癜后應(yīng)強(qiáng)調(diào)飲食、心理、環(huán)境、用藥、皮膚護(hù)理及出院指導(dǎo)，可有效改善過敏性紫癜不適癥狀，本研究報(bào)道可為其他服用安羅替尼的患者提供借鑒。