蔡文婷 , 毛曉嵐

(武漢大學中南醫(yī)院 神經內科, 湖北 武漢, 430071)

急性腦梗死臨床治療中最為關鍵的環(huán)節(jié)是早期實施溶栓治療，以促進血管再通，改善缺血半暗帶的血供情況[1-2]。阿替普酶作為一種臨床常用的靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)，其應用于急性缺血性腦卒中早期靜脈溶栓治療的效果已被一項臨床隨機對照研究的匯總分析所證實，并且溶栓時間越早，患者獲益越大[3]。為了進一步提高治療效果，醫(yī)護人員需要加強用藥過程中患者生命體征，特別是血壓的監(jiān)測，并實施科學合理的護理干預措施。本研究回顧了2017年10月—2018年4月科室采用阿普替酶靜脈溶栓治療急性腦梗死患者22例的臨床資料，現(xiàn)將溶栓治療期間的護理經驗總結如下。

1 臨床資料

2017年10月—2018年4月科室收治急性腦梗死患者22例，均經CT或MRI確診腦梗死病灶。男8例，女14例；年齡45～91歲，平均(72.00±12.50)歲。所有患者發(fā)病至入院時間均<6 h，入院時均經頭顱CT檢查證實無腦出血，無嚴重意識障礙，收縮壓/舒張壓<180/100 mm Hg，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中對急性缺血性腦卒中的診斷標準和靜脈溶栓標準，經患者及家屬同意并簽訂知情同意書。排除既往有出血性腦卒中病史的患者；排除肝腎功能異常、凝血功能異常、血小板功能異常、近期有活動性出血或既往有出血性疾病或出血傾向病史的患者排；除排消化道潰瘍病史的患者。所有患者病例資料中均詳細記錄了治療前后NIHSS評分和肌力分級的情況。

患者采用阿替普酶早期靜脈溶栓治療。阿替普酶劑量為0.9 mg/kg，最大劑量不超過90 mg。使用方法為首先緩慢靜脈推注10%的劑量，3 min內靜推完，剩余劑量60 min內靜脈輸液泵泵入。

依據(jù)中文版美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對患者神經功能進行評分。根據(jù)肌力的情況將肌力分為6級。靜脈溶栓治療前，患者NIHSS評分(8.10±1.40)分，肌力分級(3.20±0.30)分；靜脈溶栓治療后，患者NIHSS評分(5.10±1.10)分，肌力分級(4.20±0.40)分。靜脈溶栓治療后患者NIHSS評分相較于治療前降低(P<0.05)，肌力較治療前改善明顯(P<0.05)。治療過程中，少數(shù)患者出現(xiàn)了出血并發(fā)癥，包括皮下血腫3例、口腔出血2例、腦出血1例。經對癥治療后緩解，無死亡病例。

2 護理

2.1 溶栓前護理

患者入院后，醫(yī)生評估患者狀況，排除溶栓禁忌癥。對患者進行全面評估，包括意識、瞳孔、生命體征、肢體活動等，開展心電監(jiān)護，吸氧，監(jiān)測血壓和血氧飽和度，快速建立靜脈通道。遵醫(yī)囑抽取血標本，檢測血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血小板、血清生化等指標。準備溶栓前需要的輸液泵及藥物，密切監(jiān)測患者血壓情況。及時與患者及其家屬溝通，了解患者心理狀態(tài)，有無焦慮、恐懼等情緒。開展心理疏導，告知患者基本情況，耐心講解溶栓的必要性及溶栓存在的風險，緩解患者焦慮、恐懼情緒?；颊呒覍偻夂炇鹬橥鈺瑱z查指標符合溶栓標準后實施靜脈溶栓。

2.2 溶栓期間的護理

嚴格掌握溶栓藥物阿替普酶的劑量、用法、濃度、給藥時間。靜脈泵入阿替普酶過程中記錄溶栓的時間、劑量。密切觀察患者生命體征、意識、瞳孔、肢體活動功能。阿替普酶不能與其他藥物一起使用，需要現(xiàn)配現(xiàn)用。用藥期間，觀察患者有無出血、皮下血腫、血尿、血便、口腔黏膜出血等情況。觀察患者有無頭痛、惡心、嘔吐等情況，急查腦CT排除腦出血情況。

2.3 溶栓后護理

密切監(jiān)測患者血壓。使用溶栓藥物后，前2 h每15 min監(jiān)測1次，之后6 h每30 min監(jiān)測1次，直至溶栓治療后24 h至少每小時監(jiān)測1次，24 h后根據(jù)患者病情實施血壓監(jiān)測。收縮壓/舒張壓維持在130～160/70～90 mm Hg。血壓過高可引起出血，過低可引起低灌注，導致血管再閉塞。溶栓后觀察患者意識、肌力、言語等功能，如果出現(xiàn)肌力下降、意識障礙等，應立即告知醫(yī)生給予相應的處理。溶栓后24 h復查腦CT、凝血功能、血常規(guī)，積極預防腦出血。溶栓后穿刺點需按壓5～10 min，避免皮下出血和皮膚青紫。給予患者飲食指導，建議食用低鹽、低脂、低膽固醇、富含維生素、易消化的食物。多食新鮮蔬菜、水果，避免生冷、堅硬的食物，不可用力排便，囑患者戒煙酒。對于飲水嗆咳、吞咽困難患者，必要時給予鼻飼流質飲食，避免誤吸。增加與患者的溝通交流，避免情緒激動，開展心理護理。幫助患者實施早期康復鍛煉，指導患者偏癱肢體功能鍛煉，減少致殘率，改善患者生活質量。

3 討論

急性腦梗死早期溶栓治療的目的是使局部腦組織在出現(xiàn)不可逆損害之前獲得再灌注，在最短時間內實現(xiàn)腦血管再通，以降低致殘率及病死率。急性腦梗死早期靜脈溶栓治療所獲得的效果已得到認可[3, 5-6]。阿替普酶通過激活患者體內的纖維蛋白溶解系統(tǒng)將血栓溶解，對纖溶酶具有很強的親和力，發(fā)揮特異性局部溶栓作用。使用阿替普酶靜脈溶栓治療腦梗死，干預時間越早，治療效果越明顯，癥狀改善越好。

目前關于阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的護理也有所報道[7-8]，報道的結果均說明在早期溶栓時間窗內使用阿替普酶治療能夠取得較好的效果。本研究回顧了使用阿替普酶靜脈溶栓治療的22例急性腦梗死患者的臨床資料。治療期間，實施科學的護理方法對改善患者預后具有積極意義。溶栓前護理人員應全面評病情，以排除溶栓禁忌癥，嚴密監(jiān)測患者血壓，快速完成實驗室指標檢查，同時開展心理指導；溶栓期間密切觀察患者生命體征、用藥反應等；溶栓后觀察患者意識、肌力活動、生命體征、并發(fā)癥發(fā)生情況，給予合理的飲食指導和康復鍛煉?？傊?，腦梗死早期靜脈溶栓中，加強用藥過程中的觀察及實施科學合理的護理措施，對改善預后、提高患者生活質量具有積極意義。