劉婷婷, 費景蘭, 段玉薇

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 脾胃肝膽科, 河南 鄭州, 450000)

人工肝是指通過機械生物或者化學(xué)等裝置彌補肝臟缺損，替代肝臟部分功能，從而協(xié)助治療肝臟疾病的醫(yī)學(xué)常用方法[1]。血漿置換(PE)是采用血漿分離技術(shù)將患者的血漿從全血中分離，同時重新補充血漿或代血漿制品，從而清除大分子致病溶質(zhì)的方法[1]。PE是一種非原則性技術(shù)，對血漿中的大、中、小分子溶質(zhì)均有清除作用[2]。肝衰竭患者由于機體功能下降，在行PE治療時易誘發(fā)并發(fā)癥，危及患者生命安全。本研究就主要回顧性分析了1例行PE治療時發(fā)生并發(fā)癥的膽汁淤積性黃疸合并慢加急性肝衰竭患者的臨床資料，并總結(jié)相關(guān)護理措施，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女，63歲，西醫(yī)診斷：① 膽汁淤積性黃疸；②慢加急性肝功能衰竭。治療前，該患者血清總膽紅素為357.8umol/L，凝血酶原時間18.5 s?；颊哂枰粤糁秒p腔中心靜脈導(dǎo)管，建立血液循環(huán)通路，應(yīng)用日本PLASAUTO—IQ 治療機及配套的一次性無菌管路進行治療，置換血漿量2 000 mL。此患者上機前收縮壓/舒張壓103/62 mm Hg、脈搏84次/min。治療開始10 min后患者血壓開始下降，并出現(xiàn)躁動、胃痛、惡心等癥狀，血壓下降迅速，達87/44 mm Hg，脈搏76次/min，伴有意識模糊、二便失禁，即刻停止治療，并予以針對性處理，待血壓、脈搏回升，生命體征平穩(wěn)后，繼續(xù)予以PE治療直至療程結(jié)束。治療后，血清總膽紅素降低至158.2 umol/L，與之前相比，濃度下降約55%，凝血酶原時間縮短至18 s。

2 護理

2.1 患者準備

明確患者的診斷、病情，了解患者及家屬對治療疾病的主要期望，以及患者是否有輸血史、出血史、藥物過敏史等會對治療產(chǎn)生影響的病史，并查看患者的一般體征，了解患者生化指標、凝血時間、輔助檢查項目(如心電圖、CT、胸片、彩超等)。術(shù)前與主治醫(yī)生和人工肝治療醫(yī)師溝通，熟悉治療方案，確定治療時間，治療前醫(yī)師需讓患者簽署有創(chuàng)同意書及治療同意書。醫(yī)護人員應(yīng)告知患者進行正常飲食飲水，如果患者存在低血糖病史，則應(yīng)該另備糖果或點心，保障患者在進行手術(shù)期間的體力。手術(shù)治療時間長，血量變化大，體位變化容易引起血流不足和中斷，因此患者在治療過程中禁止活動，由醫(yī)護工作人員指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便。該例患者病情重、治療復(fù)雜、費用高，患者和家屬心理壓力普遍較大，易影響術(shù)中治療以及術(shù)后恢復(fù)；此外，患者和家屬普遍缺乏對治療原理的認知，但又抱有較高期望，關(guān)心治療過程和后續(xù)治療效果，易產(chǎn)生焦慮情緒，影響飲食、睡眠等[3]。醫(yī)護工作人員在與醫(yī)生進行溝通之后，可向患者及家屬介紹治療的基本過程、后續(xù)預(yù)后情況以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和防治措施，緩解患者和家屬的焦慮情緒，促進患者手術(shù)配合度的提高。

2.2 治療室準備

治療前進行消毒隔離措施(地面、臺面的濕式清潔，紫外線燈管照射1 h)；準備心電監(jiān)護、中心供氧裝置、搶救車、急救藥品等；備齊治療藥品及物品(水浴鍋、機器配備管路、一次性耗材及抗過敏和抗凝藥物等)；新鮮冰凍血漿。開啟水浴鍋，溫度設(shè)定為37 ℃，放入血漿600 mL備用，開機選擇單純治療模式，連接管路后應(yīng)用生理鹽水1 000 mL及5%肝素鹽水1 000 mL預(yù)沖管路，沖洗期間聯(lián)系病區(qū)接送患者，沖洗結(jié)束根據(jù)醫(yī)囑確定肝素用量以及完成治療參數(shù)設(shè)定。

2.3 術(shù)中護理

患者到達治療室時核對病歷信息，若患者帶有液體應(yīng)與病區(qū)護士交接清楚，無誤后接通心電監(jiān)護，測血壓1次后設(shè)定每15 min測量1次，上機前給予治療用藥(首劑肝素、鹽酸異丙嗪針、氫化可的松針)。治療過程中，醫(yī)護工作人員應(yīng)該建立合理的體外循環(huán)和足夠的血容量，血壓穩(wěn)定與否將直接決定體外循環(huán)的整體效率。此患者治療期間出現(xiàn)了血壓、脈搏下降等生命體征波動，予以即刻停止治療，給予氧氣吸入，并給予能量組液體及同型新鮮冰凍血漿靜脈輸入、多巴胺微量泵入，20 min后患者血壓回升120/74 mm Hg，脈搏90次/min，意識恢復(fù)生命體征逐漸穩(wěn)定，繼續(xù)給予血漿置換治療，治療過程中生命體征平穩(wěn)直至順利完成治療。此期間，還需留取生化、凝血等血標本送檢。

2.4 術(shù)后護理

術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護≥2 h，嚴密觀察病情變化。患者術(shù)后血清膽紅素、內(nèi)毒素等毒性物質(zhì)可暫時下降，身體中毒情況減輕，食欲增加，然而由于患者存在腸胃水腫以及肝功能缺損，因此患者一旦飲食不當或者進食過多動物蛋白可能會出現(xiàn)腹脹腹瀉等反應(yīng)，嚴重者甚至?xí)霈F(xiàn)消化道內(nèi)出血、肝性腦病。故告知患者術(shù)后24～72 h內(nèi)控制飲食，進食低脂、清淡、易消化的軟質(zhì)食物，夜間可加餐，如酸牛奶加入適量新型肝臟營養(yǎng)素沖服，既能滿足患者夜間對能量的需求，也可以減少肝臟分解脂肪和蛋白質(zhì)的負擔，改善患者營養(yǎng)狀況的同時加快肝功恢復(fù)。

2.5 導(dǎo)管的護理

每次進行人工肝治療后，醫(yī)護工作人員必須采用肝素封管液進行封管，防止管內(nèi)產(chǎn)生細菌影響患者身體恢復(fù)。在進行治療過程中，做好導(dǎo)管的固定工作，防止因為導(dǎo)管滑脫導(dǎo)致管腔內(nèi)出現(xiàn)感染。雙腔導(dǎo)管應(yīng)只做單一用途，避免輸液、抽血等其他用途。每周應(yīng)該定期更換無菌敷料，若導(dǎo)管出現(xiàn)滲液，翹邊等情況，必須立即更換，保障導(dǎo)管通暢度，以確保后續(xù)治療。

3 討論

本例患者患有膽汁淤積性黃疸和慢加急性肝衰竭，病情危重，因此在治療和護理方面需要嚴格按照規(guī)范執(zhí)行。筆者總結(jié)分析該例患者的護理措施認為，雖然該例患者成功開展了PE治療，但在護理措施方面仍有待改進。該例患者在術(shù)前并未測得中心靜脈壓，建議應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測量中心靜脈壓，對上機前測得血壓較低的患者常規(guī)靜脈輸入羥乙基淀粉酶、人血白蛋白或同型新鮮冰凍血漿等擴容，以降低并發(fā)癥風(fēng)險。肝細胞再生能力較強，然而自身恢復(fù)需要一定時間，因此人工肝治療通常維持在3～5次，醫(yī)護工作人員要保障人工肝治療的連續(xù)性，就必須在治療期間做好護理和觀察工作。中醫(yī)特色醫(yī)療可以配合人工肝治療，促進患者術(shù)后恢復(fù)，因此將中醫(yī)診療方式應(yīng)用于肝臟術(shù)后護理當中，對加快患者康復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險具有積極作用。筆者通過查閱相關(guān)文獻并結(jié)合臨床實踐發(fā)現(xiàn)，在PE治療過程予以耳穴埋豆有助于緩解焦慮情緒，予以穴位指壓、穴位按摩、穴位貼敷有助于預(yù)防低血壓、過敏和呃逆。

耳穴埋豆是采用中藥王不留行耔或菜籽等，將其固定于耳穴壓痛點處，從而刺激耳廓上穴位，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)和具體臟腑功能，進而達到鎮(zhèn)靜安神、調(diào)節(jié)陰陽、防治疾病的一種操作方法[4]。《五十二病方》以及孫思邈的《千金方》中均提及了耳穴的應(yīng)用?，F(xiàn)代研究[5-6]也發(fā)現(xiàn)，耳穴埋豆能有效改善患者焦慮抑郁狀態(tài)，亦對失眠患者有顯著療效，且安全性高，無不良反應(yīng)。PE治療的患者可在治療前24 h給予耳穴埋豆，根據(jù)心主神明，心血能安神；腎主骨生髓，能補腦安神；神門和皮質(zhì)兩穴位可以調(diào)節(jié)大腦的興奮以及抑制功能等理論，選取身心穴、快活穴、心、皮質(zhì)下、神門、枕、神經(jīng)衰弱區(qū)、神經(jīng)衰弱點、肝、腎等穴位共用，以調(diào)節(jié)患者精神狀態(tài)，緩解患者緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，使患者能以平穩(wěn)的心態(tài)接受治療。操作方法如下：單側(cè)耳廓常規(guī)清潔，然后將一次性粒針(穴位貼)對準耳穴貼壓，貼緊后以拇指和食指進行對壓按揉穴位，手法力度可由輕到重，使患者感到穴位有脹、酸感或微感刺痛及耳廓發(fā)熱即可。每日堅持按壓5次，每次每穴位30 s。

PE治療出現(xiàn)的低血壓多為氣陰兩虛，給予指壓刺激地五會穴可調(diào)動氣機，氣推動陰血行于周身脈道，營養(yǎng)機體各組織及脈絡(luò)。氣血得充，心血得養(yǎng)，脈運暢達，則諸癥俱消,低血壓亦隨之而趨升至正常。地五會出自《針灸甲乙經(jīng)》，屬足少陽膽經(jīng)，位于足背外側(cè)部第四、五跖骨間，跖趾關(guān)節(jié)后方，小趾伸肌腱內(nèi)側(cè)緣凹陷處。本穴為足少陽之氣與五經(jīng)之氣匯合處，即手少陰心經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)，為人體氣機升降出入之樞紐。操作如下：以中指端在穴位上，向著穴位深部持續(xù)下壓，使指端在穴位的皮膚水平之下。

穴位按摩早先見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是一種符合自然療法的綠色護理方法，通過按摩穴位可舒經(jīng)活絡(luò)，使人體陰陽平衡、氣機條達，在緩解過敏性皮疹的治療中對過敏性瘙癢的作用機制有直接和間接的作用[7]。中醫(yī)認為“無風(fēng)無濕不作癢”，從“諸痛癢瘡，皆屬于心”的理論中按摩局部經(jīng)驗用穴“曲池、血海”。曲池、血海是一組對穴。曲池穴為手陽明大腸經(jīng)的合穴，陽明經(jīng)多氣多血，活血功能較強，同時還有通調(diào)大腸腑氣的功能[8]。曲池穴、血海穴配以手少陰心經(jīng)少海穴、手太陽小腸經(jīng)的小海穴具有行血、活血、涼血、清心安神、袪濕散風(fēng)等功效。PE治療過程中易出現(xiàn)過敏性皮膚瘙癢，因此可予以穴位按摩，袪濕散風(fēng)、清心安神以預(yù)防過敏反應(yīng)發(fā)生。操作方法：血漿置換500 mL時，選穴血海穴、曲池穴、少海穴、小海穴進行穴位按摩，每次按摩5 min，每隔15 min1次。

穴位貼敷是依據(jù)中醫(yī)的臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說，選取合適的穴位和藥物進行貼敷工作，利用藥物刺激經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑陰陽，疏通經(jīng)絡(luò)[9-10]。藥物通過皮膚吸收，可以避免各種藥物對肝臟的損傷，促進藥性發(fā)揮的同時加快患者肝功能的恢復(fù)。PE治療結(jié)束時予以患者貼敷內(nèi)關(guān)穴可預(yù)防呃逆的發(fā)生，同時還能有效避免藥物對胃腸的刺激。操作方法：術(shù)后取吳茱萸研末加姜汁調(diào)糊，貼敷于患者內(nèi)關(guān)穴，保留4～6 h。