趙莉娟, 程 寧

(重慶市中醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 重慶, 400011)

再生障礙性貧血是一種骨髓造血衰竭綜合征，主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下，全血細胞減少及貧血、出血、感染[1]。目前認為T淋巴細胞異常活化、功能亢進造成骨髓損傷在原發(fā)性獲得性再生障礙性貧血發(fā)病機制中占主要地位，遺傳背景在再生障礙性貧血發(fā)病及進展中也可能發(fā)揮一定作用，如端粒酶基因突變，也有部分病例發(fā)現(xiàn)體細胞突變[2-4]。再生障礙性貧血合并甲狀腺功能亢進患者服用抗甲狀腺藥物后主要不良反應為白細胞減少、粒細胞缺乏，會進一步減低機體免疫能力，增加感染發(fā)生風險[5]。2018年6月24日，科室收治1例再生障礙性貧血合并甲狀腺功能亢進的患者，該患者左足脛前瘀斑破潰，給予多次局部換藥配合全身抗感染治療。該患者住院期間未發(fā)生出血及嚴重感染，于8月23日好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者女，64歲，2018年3月確診再生障礙性貧血，同年6月合并甲狀腺功能亢進收治入科室。實驗室檢查：血小板2×109/L，白細胞2.58×109/L，紅細胞1.93×1012/L, 血紅蛋白56 g/L。住院期間給予抗生素控制感染、補充血小板紅細胞、抗甲狀腺藥物、糖皮質(zhì)激素等治療及精細護理，病情得到有效控制，57 d后出院。

2 護理

2.1 出血護理

患者住院期間發(fā)生嚴重血小板減少，出血風險極高，全身皮膚散在片狀瘀斑，口腔黏膜可見皮下出血點。要求患者減少活動量，絕對臥床休息，避免磕碰。使用床護欄預防患者跌倒、墜床。保持床單位整潔平整，病床上勿放置尖銳物品。指導患者用軟毛牙刷或者采用漱口水漱口，不可剔牙或食用堅硬食物。護理人員開展口腔護理時，應重點關(guān)注患者口腔黏膜和舌頭有無出血點。告知患者不可用力咳嗽咳痰，可協(xié)助輕拍背部，幫助痰液排出。告知患者避免用手指挖鼻孔，保持病房濕度50%～60%，可用石蠟油滴入鼻腔保濕。對于已發(fā)生的鼻黏膜出血，用0蘸有0.1%鹽酸腎上腺素的紗布填塞止血。各項護理操作動作輕柔，壓脈帶不宜扎過緊和時間過長。穿刺點拔針后按壓力度合適，按壓時間>10 min。護理人員關(guān)注皮膚是否有新發(fā)瘀斑、瘀點或者增大趨勢，脛前破潰處是否有血液滲出。

2.2 傷口護理

7月21日，患者左足脛前1處瘀斑自發(fā)破潰，面積約5 cm×5 cm，創(chuàng)面呈紫褐色并逐漸變黑，邊界清楚有黃色滲液，周圍皮膚紅腫明顯，數(shù)字疼痛評分3～6分。考慮患者免疫力低下，嚴重凝血功能障礙，不可作清創(chuàng)處理。給予生理鹽水清潔后碘伏消毒，涂擦軟膏抗炎，腫脹處予以3%硼酸浸漬紗布濕敷。

2.3 預防感染

患者白細胞水平最低時1.82×109/L，免疫力低下，并發(fā)左足脛前皮膚破潰，感染風險高。7月23日患者開始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.9 ℃，血培養(yǎng)顯示感染。住院期間給予抗生素控制感染。

2.4 用藥護理

甲狀腺功能亢進服用藥物應規(guī)范，定期復查各項指標，指標正常后應及時停藥，以免藥物進一步加重粒細胞缺乏導致免疫力下降。輸注血液制品應嚴格遵守輸血管理制度，落實雙人核對，保證準確無誤。血小板制品應在患者機體能承受情況下快速輸注入體內(nèi)，保證療效。輸注血液制品前應按照醫(yī)囑注射鹽酸異丙嗪，預防輸血過敏反應。哌拉西林鈉他唑巴坦鈉應按時、足量給藥，維持最佳血藥濃度，保證控制感染效果。

2.5 飲食教育

指導患者進食溫涼軟食或者流質(zhì)飲食，避免進食油炸、堅硬、有骨頭、魚刺的食物，防止劃傷口腔黏膜和消化道引發(fā)出血。多進食含粗纖維蔬菜，保持大便通暢，避免用力大便引起肛裂出血。長期輸注血液制品容易引起體內(nèi)鐵過載[6]，豬血、內(nèi)臟、木耳、菠菜等含鐵高食物容易增加身體負擔并且影響消化道出血判斷，應該避免食用?；颊呱眢w虛弱伴貧血，應加強營養(yǎng)支持，食用高蛋白、易消化食物，如：蛋類、瘦肉、豆制品等。

2.6 心理護理

本例患者離異，育有一子患精神分裂癥、無業(yè)，本人為退休工人，經(jīng)濟狀況較差，缺乏家屬陪伴及經(jīng)濟支持。因該疾病病情遷延不愈，治療花費大，患者情緒低落悲觀失望，表現(xiàn)為沉默寡言、夜間睡眠障礙等。加強與患者交流，關(guān)注其情緒變化，主動詢問患者感受，講解疾病相關(guān)知識和好轉(zhuǎn)案例，幫助樹立康復信心；囑家屬鼓勵、安慰患者，給予親情支持，使患者感受家庭溫暖，增強對生活信心。

3 討論

再生障礙性貧血是一組骨髓造血功能衰竭綜合征，目前病因尚未明確，可能與病毒感染、化學因素等有關(guān)。本例重癥再生障礙性貧血患者合并甲狀腺功能亢進并發(fā)局部組織潰瘍，因此在護理中應落實健康教育和病情觀察，重點加強出血預防，結(jié)合有效的傷口護理。合理選擇敏感的抗生素控制感染，及時采取隔離措施控制感染。給予足夠的營養(yǎng)支持，提高患者機體免疫力。同時重視心理干預，幫助患者樹立信心，促進疾病康復。