陳 珊, 謝新芳, 沈國(guó)娣, 孔 騫

(1. 湖州師范學(xué)院, 浙江 湖州, 313000;2. 湖州市中心醫(yī)院 護(hù)理部, 浙江 湖州, 313000)

術(shù)后惡心嘔吐(PONV)是僅次于術(shù)后疼痛的第二大術(shù)后并發(fā)癥，主要包括3個(gè)癥狀，即惡心、干嘔和嘔吐[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，PONV 在手術(shù)患者中發(fā)生率為20%～80%，在高風(fēng)險(xiǎn)患者中，其發(fā)生率可達(dá)70%～80%[2]。PONV給患者帶來(lái)不同程度的不適，輕者僅出現(xiàn)輕微的胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、傷口裂開(kāi)、顱內(nèi)壓升高及吸入性肺炎等并發(fā)癥[1-4]。阻礙舒適護(hù)理和加速康復(fù)外科的發(fā)展進(jìn)程。護(hù)理人員是接觸患者的一線人員，也是非藥物干預(yù)策略的主要執(zhí)行者。熟悉成人風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)、嚴(yán)重程度評(píng)估工具、臨床指南以及減少風(fēng)險(xiǎn)的非藥物干預(yù)策略，對(duì)降低PONV 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要的臨床意義。因此，本文綜述了成人患者PONV的影響因素、評(píng)估工具及非藥物干預(yù)策略，以期為臨床醫(yī)務(wù)人員早期快速識(shí)別PONV中、高?；颊撸x擇合適的評(píng)估工具，進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 PONV影響因素

目前關(guān)于PONV管理的指南認(rèn)為并非所有患者都應(yīng)該預(yù)防PONV，低危患者并不能從預(yù)防措施中獲益，識(shí)別中、高?；颊呔哂兄匾饬x，建議臨床團(tuán)隊(duì)評(píng)估手術(shù)患者PONV的風(fēng)險(xiǎn)，減少PONV的基線風(fēng)險(xiǎn)因素[3]。PONV影響因素是多方面的，主要包括以下幾個(gè)方面。

1.1 患者自身因素

1.1.1 性別： 女性PONV發(fā)生率是男性的2～3倍，可能與女性激素水平相關(guān)。研究[5]認(rèn)為，嘔吐中樞的敏感性與月經(jīng)周期有一定聯(lián)系，女性經(jīng)期的發(fā)生率遠(yuǎn)高于非經(jīng)期。

1.1.2 年齡： 研究[6]發(fā)現(xiàn)對(duì)于成人，患者每年長(zhǎng)10歲，PONV發(fā)生率將下降13%，可能與老年人的反射程度下降有關(guān)。

1.1.3 吸煙： 非吸煙者發(fā)生PONV幾乎是吸煙者的兩倍，可能由于長(zhǎng)期吸煙者對(duì)惡心嘔吐反射產(chǎn)生耐受的原因[7]。

1.1.4 PONV史或暈動(dòng)史： 既往有PONV史或暈動(dòng)史是PONV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能的原因是此類患者對(duì)致吐刺激的易感性增加[5]。

1.1.5 其他自身因素： ASA 分級(jí)、月經(jīng)周期、肥胖、飽胃等是否為危險(xiǎn)因素，目前仍存在爭(zhēng)議[3]。

1.2 麻醉相關(guān)因素

1.2.1 麻醉方式： 全身麻醉患者的PONV發(fā)生率高于椎管內(nèi)麻醉，靜脈麻醉的發(fā)生率低于吸入麻醉[2]。

1.2.2 麻醉藥物： 吸入性麻醉藥和阿片類藥物的致吐作用呈劑量相關(guān)，隨著手術(shù)和麻醉時(shí)間的延長(zhǎng)，阿片類藥物用量增加，PONV的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加[8]。

1.3 手術(shù)相關(guān)因素

1.3.1 手術(shù)類型： 不同手術(shù)部位的發(fā)生率不同，如胃腸手術(shù)因涉及迷走神經(jīng)，使PONV發(fā)生率增加。骨科手術(shù)因術(shù)后劇烈疼痛，致胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致PONV發(fā)生率較高。其他手術(shù)如腹腔鏡膽囊切除術(shù)、婦科手術(shù)等，均是PONV高風(fēng)險(xiǎn)術(shù)式[9]。雖然手術(shù)類型與PONV風(fēng)險(xiǎn)存在關(guān)系，但目前尚未形成共識(shí)[3]。

1.3.2 手術(shù)時(shí)間： 手術(shù)時(shí)間每延長(zhǎng)30 min，PONV發(fā)生率將上升60%，尤其是持續(xù)3 h 以上的手術(shù)，其可能與致吐性麻醉藥用量的增加有關(guān)[10]。

1.4 術(shù)后相關(guān)因素

1.4.1 術(shù)后疼痛： 特別是內(nèi)臟疼痛刺激可能誘發(fā)內(nèi)臟傳入纖維激動(dòng)，而引發(fā)嘔吐反射；而術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，尤其阿片類鎮(zhèn)痛藥，其副作用之一便是惡心和嘔吐，故使用此類藥物鎮(zhèn)痛者PONV發(fā)生率增加[11]。

1.4.2 術(shù)后體位： 腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后半臥位有利于二氧化碳?xì)怏w排出，降低PONV發(fā)生；術(shù)后體位的大幅變化，會(huì)導(dǎo)致血壓波動(dòng)，增加PONV的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。

1.4.3 其他因素： 其他非藥物因素如噪音、強(qiáng)烈的光線、缺氧、低容量、鼻導(dǎo)管刺激和氣管拔管的刺激等與PONV發(fā)生有密切關(guān)系[13]。

PONV的影響因素眾多，護(hù)理人員熟知PONV的影響因素具有重要意義。密切觀察低?；颊?，早期識(shí)別中、高?；颊撸诓扇☆A(yù)見(jiàn)性的護(hù)理干預(yù)措施，以降低患者PONV的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，確?；颊叩陌踩褪孢m。

2 PONV評(píng)估工具

2.1 成人PONV風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)

PONV風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)即多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素的組合，較單個(gè)危險(xiǎn)因素對(duì)PONV的識(shí)別力更強(qiáng)。目前已有多個(gè)PONV風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)，常用的包括：Apfel、Koivuranta等評(píng)分方法，Apfel及Koivuranta評(píng)分被認(rèn)為較適用于成人患者，目前臨床中使用最多的PONV評(píng)估方法為Apfel評(píng)分[14]。美國(guó)圍麻醉護(hù)士協(xié)會(huì)[15]建議對(duì)PONV進(jìn)行常規(guī)評(píng)估。Apfel風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)易評(píng)分方法包括4個(gè)危險(xiǎn)因素：女性、術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有PONV史或暈動(dòng)史。每個(gè)因素為1分，評(píng)分為0、1、2、3、和4分，其發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)分別為10%、21%、39%、61%、79%。患者發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)分為低、中、高3組：低危組(危險(xiǎn)因素0至1個(gè))、中危組(危險(xiǎn)因素2個(gè))、高危險(xiǎn)組(危險(xiǎn)因素素≥3個(gè))。Koivuranta風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)易評(píng)分方法包括5個(gè)危險(xiǎn)因素：女性、手術(shù)時(shí)間>60 min、暈動(dòng)病病史、PONV病史、不吸煙。每一個(gè)危險(xiǎn)因素對(duì)應(yīng)1分，0、1、2、3、4、5分對(duì)應(yīng)PONV的發(fā)生率為17%、18%、42%、54%、74%、87%。未完成PONV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可能導(dǎo)致對(duì)患者的護(hù)理水平不達(dá)標(biāo)。另一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)是患者可能會(huì)接收到一個(gè)不恰當(dāng)?shù)母深A(yù)水平，這可能會(huì)導(dǎo)致不必要的治療的副作用或未能防止PONV。

2.2 PONV嚴(yán)重程度評(píng)估工具

目前臨床中常用的PONV嚴(yán)重程度的評(píng)估方法分別為視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)和WHO術(shù)后惡心嘔吐評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]。VAS以10 cm 直尺作為標(biāo)尺，0端表示無(wú)惡心嘔吐，10端表示難以忍受的最嚴(yán)重的惡心嘔吐(1～4為輕度，5～6為中度，7～10為重度)。WHO術(shù)后惡心嘔吐評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)，I級(jí)：無(wú)惡心嘔吐；II級(jí)輕微惡心，腹部不適，但無(wú)嘔吐；III級(jí)：惡心嘔吐感明顯，但無(wú)內(nèi)容物吐出；IV級(jí)：嚴(yán)重的嘔吐，有胃液等內(nèi)容物嘔出且需要藥物控制。通過(guò)對(duì)PONV 程度的評(píng)估，從而對(duì)不同患者進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)和治療可以緩解PONV。需要注意的是，有學(xué)者指出惡心與嘔吐是兩種不同的生理性反射，故應(yīng)將其分別討論[16]。但分別針對(duì)惡心與嘔吐的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)尚未成熟，缺乏規(guī)范。VAS和WHO術(shù)后惡心嘔吐評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均具有評(píng)估快速、簡(jiǎn)單易實(shí)施和推廣，可用于圍術(shù)期成人患者PONV嚴(yán)重程度的評(píng)估。

3 非藥物干預(yù)策略

3.1 傳統(tǒng)中醫(yī)治療

目前沒(méi)有一種藥物或技術(shù)能夠做到絕對(duì)預(yù)防PONV的發(fā)生，并且藥物治療存在一定的副作用。傳統(tǒng)中醫(yī)治療包括穴位刺激、中藥治療及中西醫(yī)結(jié)合治療。穴位刺激主要有針刺[17]、經(jīng)皮穴位電刺激、穴位敷貼、耳針[18]和穴位按壓[19-20]等。周愚等[21]將180例婦科腹腔鏡手術(shù)的患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者自麻醉誘導(dǎo)5 min前至術(shù)后24 h 接受持續(xù)經(jīng)皮電刺激一側(cè)內(nèi)關(guān)穴，結(jié)果顯示術(shù)后6 h內(nèi)、24 h內(nèi)PONV發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。同時(shí)，其他研究[22]也驗(yàn)證了經(jīng)皮穴位電刺激可以防治PONV。張迅等[23]隨機(jī)對(duì)照研究顯示，實(shí)驗(yàn)組惡心嘔吐的發(fā)生率為22.5%，對(duì)照組為77.5%，差異有顯著意義(P<0.01)，提示中藥耳穴貼壓能有效預(yù)防和緩解微創(chuàng)腦血管減壓術(shù)后惡心嘔吐并發(fā)癥。相關(guān)研究[24]顯示P6穴位刺激是預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的有效方法。P6穴位按壓和止吐藥物組合策略的運(yùn)用，可進(jìn)一步提高預(yù)防PONV的效果[25]。但由于針灸手法、穴位的選擇以及介入時(shí)間的不同，導(dǎo)致臨床效果并不一致，目前尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。研究[26]表明中藥湯藥對(duì)預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生也有一定的療效。但由于中藥劑型的限制等，在臨床上實(shí)施具有一定的局限性。芳香療法治療術(shù)后惡心嘔吐的綜述建議芳香療法可作為現(xiàn)有治療策略的補(bǔ)充[27]。此外，鄧金瑩等[28]通過(guò)芳香療法緩解麻醉術(shù)后惡心嘔吐的 Meta分析結(jié)果顯示芳香療法對(duì)緩解麻醉術(shù)后惡心嘔吐確實(shí)具有良好的效果，推薦在臨床護(hù)理中應(yīng)用。芳香療法其材料安全無(wú)毒副作用，操作簡(jiǎn)單，患者易于接受，但應(yīng)深入研究不同類型的芳香劑在不同手術(shù)患者中對(duì)于PONV治療效果，以提供足夠可靠的證據(jù)。

3.2 綜合護(hù)理干預(yù)措施

針對(duì)防治成人患者PONV的發(fā)生已有一系列的綜合護(hù)理措施研究。翟云霞[29]研究表明加強(qiáng)術(shù)后8 h護(hù)理，早期采取干預(yù)措施，密切觀察生命體征，把握PONV的發(fā)生時(shí)間，指導(dǎo)患者術(shù)后翻身的方法與技巧，協(xié)助患者取合適體位，利于減輕發(fā)生惡心嘔吐的程度。鄧小燕等[30]對(duì)全身麻醉手術(shù)后入PACU的18 753 例患者的惡心嘔吐發(fā)生率及惡心嘔吐處理前后的效果進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為對(duì)進(jìn)入PACU的患者進(jìn)行全面評(píng)估并在PACU期間嚴(yán)密觀察患者的病情及生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理患者的惡心嘔吐，能夠保證患者在PACU 期間的安全及舒適。鄭虹彩等[31]回顧性分析并總結(jié)645例術(shù)后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室患者發(fā)生惡心嘔吐的原因及護(hù)理對(duì)策，提出護(hù)理人員了解術(shù)后進(jìn)入PACU患者發(fā)生PONV的原因，并采取針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策主要包括加強(qiáng)病情觀察和預(yù)防措施的落實(shí)，術(shù)前減輕患者的焦慮情緒，嚴(yán)格控制禁食、禁飲時(shí)間，關(guān)注圍術(shù)期脫水現(xiàn)象，預(yù)防和處理低血壓等，有利于降低PONV的發(fā)生。佟冰渡等[32]研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后惡心嘔吐史或暈動(dòng)史和術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食是術(shù)后惡心嘔吐的影響因素。護(hù)理人員應(yīng)充分評(píng)估患者發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)，盡量縮短患者術(shù)前禁食時(shí)間，采取穴位按壓、多模式鎮(zhèn)痛管理等護(hù)理干預(yù)措施，以預(yù)防和降低PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。上述綜合護(hù)理措施提出和實(shí)施，有利于降低患者PONV的發(fā)生率，提高患者的滿意度和術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述，隨著舒適護(hù)理以及加速康復(fù)外科等概念的提出，為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，對(duì)圍手術(shù)期成人患者PONV發(fā)生率的降低和提高患者術(shù)后快速康復(fù)具有重要影響。本文針對(duì)成人患者PONV的早期識(shí)別和非藥物干預(yù)策略進(jìn)行綜述分析，認(rèn)為可以根據(jù)PONV的影響因素、PONV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)成人患者采用個(gè)體化評(píng)估，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，并采取針對(duì)性的護(hù)理措施。預(yù)防PONV的有效護(hù)理措施主要包括：術(shù)前良好的宣教減輕焦慮等不良情緒，提供安靜舒適的環(huán)境，縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間；術(shù)中予以液體管理，防止低血容量，密切關(guān)注低血壓等情況；術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛管理以減少阿片鎮(zhèn)痛類藥物使用，早期恢復(fù)飲食和早期下床活動(dòng)等。術(shù)前可以通過(guò)使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具并將臨床決策支持提醒集成到電子信息系統(tǒng)，以提醒圍術(shù)期醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)水平采取相應(yīng)的措施，并與圍術(shù)期其他醫(yī)務(wù)人員溝通評(píng)分情況，加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，最大程度降低PONV的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少患者痛苦，提高患者滿意度。