戴小梅, 李婷婷, 黃麗璇

(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 國家腎臟病臨床醫(yī)學研究中心 血液凈化中心, 江蘇 南京, 210016)

血液透析(HD)可有效延長終末期腎臟病(ESRD)患者壽命，提高其生存質(zhì)量。研究[1-2]表明，至少90%的ESRD患者采用HD作為其腎臟替代治療的方法。自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)被譽為HD患者的“生命線”，其功能直接影響患者的透析質(zhì)量及疾病預后[3]?！吨袊和肝鲇醚芡穼＜夜沧R》指出AVF的使用率應大于80%[4]。以往研究[5]表明，內(nèi)瘺穿刺方法、血管條件及手術方式等均可影響AVF使用壽命。目前臨床上常用的穿刺方法有區(qū)域法、繩梯法、扣眼法、向心穿刺、離心穿刺，鈍針穿刺等[6]，根據(jù)穿刺針斜面方向又可分為斜面向上穿刺、斜面向下穿刺。科學規(guī)范的穿刺方法，可減少AVF并發(fā)癥、延長其使用壽命并提高患者透析質(zhì)量?，F(xiàn)就AVF穿刺方法的現(xiàn)狀綜述如下。

1 動靜脈內(nèi)瘺穿刺方法

1.1 區(qū)域法

區(qū)域法認為動脈穿刺區(qū)域應在內(nèi)瘺口5 cm以上處，首選充盈度及彈性較好的血管。靜脈穿刺區(qū)域需距動脈穿刺點至少5 cm，同時將動、靜脈穿刺點固定在同一區(qū)域[7]。但該方法需要輪流更換穿刺點，并且穿刺點相互間隔≤1 cm，可造成“蜂窩狀”的穿刺結局，對皮膚損傷較大，易造成血管狹窄及血栓[8]。此外，采用區(qū)域法穿刺時局部血管出現(xiàn)的“篩眼”較薄弱，導致其在動脈血的壓力下凸出而形成血管瘤，血管瘤的形成又可造成血流漩渦，引起近段血管內(nèi)膜厚度增加、管壁損傷及官腔狹窄[9]。

1.2 繩梯法

繩梯法要求按順序從遠心端向近心端(或相反方向)穿刺，每個穿刺點間距相同，為1～2 cm，動脈穿刺點需距內(nèi)瘺口至少5 cm，靜脈穿刺點距動脈穿刺點至少5 cm。若所有穿刺點均得到使用，則再從第一個穿刺點穿刺，如此反復[10]。繩梯法穿刺可保護血管，降低血管瘤的發(fā)生率，但對穿刺的內(nèi)瘺血管長度有一定的要求。我國人群身長與臂長較歐美等地區(qū)的人而言有顯著差異，可利用的血管較短，導致該方法未得到廣泛應用[11]。

1.3 扣眼法

扣眼穿刺指每次進針時在同一穿刺點，以相同的角度及深度進針，以使皮下組織、管壁平滑肌、內(nèi)膜等形成一個相通的隧道。動脈穿刺點一般距內(nèi)瘺口至少5 cm，靜脈穿刺點距動脈穿刺點至少5 cm[12]。以往研究[13-14]表明，扣眼穿刺可在一定程度上降低AVF狹窄及動脈瘤形成，延長AVF的使用壽命，是目前防止內(nèi)瘺血管瘤形成最可靠的方法，得到了《美國腎病基金會血管徑路臨床指南》推薦?？垩鄯ㄍǔＰ枰?～10次穿刺后方能形成隧道，因此需固定的護士以相同的角度、深度進行穿刺[15]?？垩鄞┐坛Ｒ娙缈垩鄹腥尽⒂步Y形成、隧道炎癥等并發(fā)癥，嚴重影響了扣眼的使用壽命[13]。

1.3.1 繩梯扣眼法： 繩梯扣眼法主要指采用繩梯的方法確定動靜脈的穿刺點，并采用扣眼穿刺的方式進行穿刺，最終形成多扣眼。穿刺前為確定動、靜脈穿刺點數(shù)目及位置，首先應進行瘺管長度及側支血管的評估。穿刺點建議每側選取2～3個，動脈穿刺點距瘺口至少5 cm，靜脈穿刺點距動脈穿刺點至少5 cm，靜脈穿刺位置可根據(jù)評估情況，選擇側支血管。動、靜脈各個穿刺點之間相距2～3 cm，從遠心端向近心端移動，有計劃往復輪換穿刺2～3個穿刺點，使之形成多扣眼[6]。研究[16]表明，繩梯扣眼法能有效保護穿刺位置的血管壁，有計劃的往復輪換有利于穿刺周圍組織的修復，從而增強血管壁的彈性，減少穿刺點滲血的發(fā)生率。此外，臨床應用表明該方法在拔針后還能顯著降低止血的時長，同時穿刺點血管壁的愈合及修復較快，管壁光滑，減少了血小板等細胞的聚集，對降低內(nèi)瘺閉塞及狹窄的發(fā)生有積極作用。

1.3.2 鈍針扣眼穿刺法： ①形成隧道：由同1名資歷較高的護理人員進行穿刺，首先評估內(nèi)瘺、選擇合適穿刺部位，血管需粗直、彈性好。使用16G銳針以統(tǒng)一的穿刺點，同樣的進針角度及深度進行反復穿刺l0～12次，以便在穿刺部位形成“扣眼”。穿刺前需要除去在穿刺位置表面的結痂，穿刺時能感到阻力明顯減少，穿刺針可順隧道滑入血管時，隧道形成。②鈍針穿刺：使用扣眼前，需軟化結痂，臨床上常將浸有生理鹽水的棉球置于結痂上20～30 min進行軟化。軟化結痂后，用無菌注射器針尖斜面去除穿刺位置的結痂，后將16G鈍針沿隧道口輕輕旋轉(zhuǎn)滑入血管完成穿刺，去除結痂及穿刺前均需消毒穿刺點及周圍皮膚。鈍針的特點是針頭無鋒面，穿刺時以統(tǒng)一的穿刺點，同樣的進針角度及深度，直接形成“扣眼”，避免了多次、多點穿刺對隧道及血管的損傷，同時降低了血管纖維化程度，形成動脈瘤、血管狹窄的風險較低[17-19]。研究[20-21]報道顯示，鈍針扣眼穿刺法能有效保護AVF，提高內(nèi)瘺血流，減輕患者疼痛及焦慮，具有較高的安全性。

2 穿刺針尖的方向

2.1 離心性穿刺

目前多數(shù)透析室采用的是動脈端離心穿刺，離心性穿刺指將動脈針尖朝向吻合口(手掌)方向穿刺，與血流方向相逆，位置通常距吻合口5 cm以上。靜脈針尖朝向心臟方向穿刺，穿刺點多選用肘正中較明顯的正中靜脈或貴要靜脈[22]。理論上動脈穿刺點逆向穿刺，可減少血液的重復循環(huán)，提高血流量，達到較好的透析質(zhì)量。有研究[23]顯示，長期離心穿刺，會對血泵流速形成沖擊力，使血液軸流改成激流，加大對血管壁的沖擊和吸引力，從而造成血管壁的損傷，而血管壁損傷又可導致血小板聚集，形成附壁血栓導致內(nèi)瘺狹窄。因此，對于長期進行離心性穿刺的患者，需要定期評估血管壁的損傷程度。

2.2 向心性穿刺

向心性穿刺特點在于動、靜脈端的向心穿刺，保證穿刺點在內(nèi)瘺血管壁處產(chǎn)生的小活瓣膜與血流方向一致，通常要求動脈穿刺點距瘺口至少5 cm，靜脈穿刺點距動脈穿刺點至少5 cm。研究[8]表明，從遠心端向近心端穿刺能有效減少內(nèi)瘺并發(fā)癥。蘇雅平等[24]在其隨機對照研究中納入78名血液透析患者，其中38名采用向心性的穿刺方式，結果顯示，該穿刺方式易于壓迫止血，從而降低皮下血腫等的發(fā)生率。

3 穿刺針斜面方向

3.1 穿刺針斜面向上

斜面向上穿刺是臨床常見的穿刺方法，穿刺點的選擇同繩梯法，穿刺時針尖斜面向上25°左右進針，回血后放低角度將穿刺針輕輕送入血管，并行常規(guī)固定。常規(guī)透析時，向上的斜面容易對血流形成沖擊，在斜面周圍形成渦流，損傷近側血管壁，引起血管擴張形成動脈瘤，可導致血小板聚集及血栓形成[25]。同時斜面向上，相對進針面積及阻力較大，進針時速度較慢，容易刺激周圍神經(jīng)，造成周圍皮膚損傷及患者疼痛。

3.2 穿刺針斜面向下

斜面向下穿刺指穿刺針斜面向下，進針角度同斜面向上穿刺，穿刺點選擇同繩梯法[26]。穿刺針斜面向下穿刺的優(yōu)勢在于與斜面血管壁呈順應關系，并且針尖斜面與血管下壁存在空隙，對血管壁損害較?。欢芟仑S富的骨骼、肌肉組織等托墊使血管不易擴張，血管阻塞及官腔狹窄、閉塞的發(fā)生率較低。此外，斜面向下穿刺能有效減少皮膚與針尖的接觸面積，降低穿刺阻力，進針時速度增加，同時可使穿刺點的壓力減小，患者痛感較輕[27]。

4 小結

動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線，延長內(nèi)瘺的使用壽命是醫(yī)護人員與患者的共同責任?？茖W規(guī)范的穿刺方法可預防內(nèi)瘺并發(fā)癥，有效減輕患者痛苦及經(jīng)濟負擔，延長患者AVF的使用壽命，使血液透析患者的長期生存率和生命質(zhì)量得到更好地保障。血透專業(yè)護士應詳細評估患者的血管情況，選擇合適的內(nèi)瘺穿刺方法，并及時采取恰當?shù)母深A措施，同時對患者及家屬進行內(nèi)瘺管理的健康宣教，提高內(nèi)瘺使用壽命。