甘婉玲, 徐菊玲, 姚惠萍, 溫 煥 , 陳 燕

(1. 湖州師范學院, 浙江 湖州, 313000;2. 浙江省人民醫(yī)院 ICU，浙江 杭州， 310006)

急性呼吸衰竭和后續(xù)的呼吸支持是呼吸系統(tǒng)疾病患者入住ICU的常見原因[1]，這類患者通常會由于低氧血癥、通氣失敗而需要進行進一步的呼吸支持。目前常用的呼吸支持方式主要包括有創(chuàng)正壓通氣和無創(chuàng)正壓通氣兩大類。有創(chuàng)正壓通氣會對患者造成多重傷害或風險，包括通氣相關(guān)性肺損傷、呼吸機相關(guān)性肺炎[2]，長時間應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑還會導致患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[3]，增加ICU住院時間等。因此，在條件允許的情況下，盡可能選擇無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)。NPPV雖在應(yīng)用于重癥患者呼吸支持方面具備一定的優(yōu)勢，但由于NPPV并發(fā)癥較多，且長時間應(yīng)用后易產(chǎn)生腹脹、幽閉恐懼癥等而受到挑戰(zhàn)。

近年來，經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)作為一種新型氧療技術(shù)設(shè)備，憑借其簡單易用、方便舒適[4]，且能改善氧合、降低呼吸頻率和呼吸窘迫等而被作為NPPV之外的另一種選擇[5-6]。該裝置主要由空氧混合器、主動加濕器、單根加熱管道及鼻導管構(gòu)成[7]，能輸送2～60 L/min加溫加濕氣體，提供精確的吸入氧濃度(FiO2)，并具有獨特的生理功能，包括沖洗生理死腔、減少吸入氣道鼻咽部阻力、維持呼氣末正壓、增加肺容積和極大增加氣道濕化功能等優(yōu)勢而受到廣泛關(guān)注[8-9]。國外HFNC自20世紀90年代引入以來，最初應(yīng)用于新生兒及兒科領(lǐng)域，隨后眾多學者將其應(yīng)用于成人急性低氧性呼吸衰竭、插管前預(yù)氧合、拔管后、COPD急性加重期、急性心力衰竭及睡眠呼吸暫停綜合征等，并取得了較好的效果[8]。但由于我國HFNC氧療投入使用時間較短、且應(yīng)用經(jīng)驗較為有限。因此，本文主要對國內(nèi)外重癥患者HFNC氧療舒適度研究進行綜述，旨在為開展HFNC相關(guān)研究提供參考。

1 HFNC氧療生理學效應(yīng)

臨床實踐指南推薦，ICU患者吸入氧氣>4 L/min時，推薦使用加溫加濕氧療[10]。HFNC可輸送接近人體體溫37 ℃、相對濕度100%氣體，并具備以下生理學效應(yīng)：①對吸入氣體充分加溫濕化：相較于傳統(tǒng)氧療因吸入干冷氣體而造成口鼻腔干燥、額竇疼痛及出血等不適。HFNC能提供人體最適宜的溫濕度氣體，改善黏液纖毛系統(tǒng)功能，促進黏液分泌，改善通氣/血流比例和氧合，降低炎癥反應(yīng)和肺不張，從而提高患者對氧療的舒適度及耐受性[11]。Roca等[5]通過對20例急性呼吸衰竭患者進行交叉研究，結(jié)果顯示，與氣泡式加濕面罩氧療組相比，HFNC組能改善患者氧合、降低呼吸頻率，且舒適度及耐受性更好，口腔干燥度更低。隨后，Chanques等[12]研究也得出了類似的結(jié)論。該研究也表明，HFNC組能提高吸入氣體濕度，減少患者的干燥癥狀。此外，有研究[13]表明，良好的氣道濕化有助于減少呼吸機所致的肺損傷，但對于不同研究對象的溫濕度設(shè)置還有待進一步探討。②提供穩(wěn)定的吸入氧濃度，減少室內(nèi)空氣混雜；③沖刷鼻咽部死腔：高流量空氧混合氣體直接進入鼻咽部，持續(xù)沖刷上呼吸道內(nèi)二氧化碳(CO2)，增加通氣效率，減少CO2的重吸收。Spence等[14]通過實驗室模型證實了HFNC能極大改變氣體在鼻腔內(nèi)的流動模式，降低了吸入氣體中CO2濃度，提升了FiO2。此外，有研究[15]表明，在使用較高流量氣體時會使患者獲益更大。但對于通氣功能障礙患者，HFNC氧療應(yīng)用能力較為有限。④提供低水平的呼氣末正壓(PEEP)效應(yīng)：HFNC可通過提供輕微的吸氣支持及提高呼氣末氣道壓來對抗內(nèi)源性PEEP，從而減少呼吸做功，降低肺不張及肺萎縮的發(fā)生。有研究[16]表明，HFNC產(chǎn)生的最大PEEP效應(yīng)為5 cm H2O，且與性別、流速設(shè)置、口腔有無閉合等因素有關(guān)。因此，對于存在張口呼吸的患者，在應(yīng)用HFNC氧療時必然會導致PEEP效應(yīng)的不穩(wěn)定。

2 HFNC氧療臨床應(yīng)用

HFNC氧療是重癥監(jiān)護病房急性呼吸衰竭及脫機拔管后患者常用的氧療方式。多數(shù)研究顯示，HFNC在改善患者氧合及二次插管方面效果較好。Hernandez等[17]進行的一項多中心研究，共納入527名計劃拔管后ICU患者，在拔管后24 h內(nèi)將其隨機分為HFNC組和傳統(tǒng)氧療(COT)組，結(jié)果顯示，HFNC組72 h內(nèi)二次插管率及呼吸衰竭發(fā)生率分別為4.9%和8.3%，而COT組高達12.2%和14.4%。該研究認為，HFNC組在降低二次插管率及呼吸衰竭發(fā)生率方面更具有優(yōu)勢。同樣，Maggiore等[18]通過對105例拔管后需進一步氧療的患者進行調(diào)研，在其拔管后48h內(nèi)，分別應(yīng)用HFNC (n=53)和Venturi面罩(n=52)進行氧療，結(jié)果顯示HFNC與Venturi面罩進行氧療相比更舒適，且在改善氧合、減少二次插管率等方面具有一定的優(yōu)勢。這一結(jié)果同樣在Roca等[5]研究中得到了證實。該研究也認為，與傳統(tǒng)面罩組相比，HFNC組在降低患者呼吸頻率、減輕口腔干燥，改善氧合及促進患者舒適等方面效果更好。

與NPPV類似，新的證據(jù)表明，對于防止再插管及拔管后的急性呼吸衰竭(ARF)患者，HFNC氧療的應(yīng)用效果并不亞于NPPV。2017年Stephan等[19]進行的一項多中心隨機對照研究，對心臟術(shù)后肥胖患者進行氧療，將患者隨機分為NPPV組，每天至少4 h(壓力支持水平: 8 cm H2O；呼氣末正壓：4 cm H2O；FiO2：50%)和持續(xù)HFNC組治療(流速：50 L/min，F(xiàn)iO2： 50%)。結(jié)果顯示，NPPV組136例患者中21(15.4%)例治療失敗，HFNC組135例患者中18(13.3%)例治療失敗，2組患者在呼吸困難評分、舒適度評分及ICU死亡率無顯著差異，但NPPV組24h后的皮膚損傷(9.2%)較HFNC組(1.6%)更為常見。該研究表明HFNC組治療效果并不劣于NPPV組。同樣，Coudroy等[20]研究表明，HFNC組與NPPV組相比，在降低二次插管、舒適度及耐受性等方面更好。類似地，Thille等[21]在2018年進行的一項隨機對照研究，首次將HFNC組作為對照組，而試驗組采用HFNC聯(lián)合NPPV組進行氧療，該研究目前雖處于試驗階段，但已將HFNC作為拔管后標準氧療替代選擇。

3 HFNC氧療舒適度評價工具

目前重癥患者HFNC氧療舒適度評價尚缺乏特異性的工具，臨床上常選用視覺模擬評分法(VAS)[22]、視覺數(shù)字評分法(VNS)及數(shù)字評分法(NRS)等工具量表來進行評價。VAS評分量表主要用于測量患者的不適與呼吸困難癥狀，但由于在應(yīng)用中通常需要抽象思維。因此，多數(shù)ICU患者在理解和使用上存在困難[23]。

與VAS相比，NRS評分通常只需要患者直接說出或指出一個接近癥狀嚴重程度的數(shù)字進行測量，由于其評價方法簡單，且能為臨床醫(yī)生提供足夠的信息，因此，被廣泛應(yīng)用于重癥患者氧療舒適度評價[24]，尤其適用于急性疼痛和非譫妄患者的測量[25]。Chanques等[12]通過對30例ICU非插管患者進行研究，對整個研究期間總的干燥癥狀采用NRS評分法比較加溫濕化高流氧療組與氣泡濕化高流氧療組的舒適度效果，結(jié)果顯示，前者能提高吸入氣體溫度，減少患者的干燥癥狀，且舒適度更好。隨后有學者進行了類似的研究，Maggiore等[18]、Rittayamai等[26]及Parke等[27]分別采用不舒適量表、舒適度量表及舒適指數(shù)進行評分，總分范圍均為0～10分。盡管這3項研究中使用的量表術(shù)語不同，但Maggiore等[18]和Rittayamai等[26]對參與者的舒適度評分是相同的，而Parke的研究只不過對于舒適度的評分數(shù)值剛好相反。

除了以上評分工具的選擇外，Mauri等[28]研究通過對40例ICU非插管急性低氧性呼吸衰竭患者進行高流量氧療，對每位患者采用VNS評分工具進行舒適度評價，總分為1～5分，1分代表“非常不舒適”，5分代表“非常舒適”。雖然該結(jié)果表明在舒適度評價上有陽性差異，但由于該評價工具較為主觀，因此建議未來在進行舒適度評價時采取更客觀、多層面的評估。此外，也有學者采用“差”“可接受”“好”對舒適度進行評價[29]。而對于特殊人群，如氣管切開患者，可采用危重患者疼痛管理工具(CPOT)、行為疼痛量表(BPS)及非言語疼痛量表(NVPS)等進行評價[30]。

4 HFNC氧療舒適度影響因素

HFNC氧療與其它氧療工具一樣，在進行臨床應(yīng)用時，仍需考慮患者的舒適度及耐受性。研究[12]顯示，影響重癥患者HFNC氧療舒適度的因素主要包括2個方面：一方面，ICU患者病情重，經(jīng)常會出現(xiàn)疼痛與不適癥狀。其原因主要與自身疾病史、ICU應(yīng)激源增加、生活質(zhì)量下降及幸存者不愉快的記憶有關(guān)；另一方面，舒適度與自身參數(shù)設(shè)置、HFNC儀器相關(guān)性噪聲、周圍環(huán)境溫度及鼻塞固定等因素相關(guān)。江方正等[31]研究表明，不合理的溫度設(shè)置會影響氣道黏膜的纖毛運動。當氧療溫度設(shè)置過高時，會引起呼吸道燙傷、喉痙攣等；而在吸入干冷的氣體時，又會造成呼吸道痙攣，引起患者的不舒適癥狀。HFNC因能提供接近人體最適宜的溫濕度氣流，減少黏膜損傷，保護氣道、促進患者舒適等優(yōu)勢而應(yīng)用較為廣泛。目前臨床上通常將HFNC氧療溫度設(shè)置為37 ℃，此溫度雖有利于改善黏膜纖毛的運動，促進痰液排出，但最近也有研究提出異議。Rittayamai等[26]通過對17例拔管后患者進行序貫氧療，采用隨機交叉試驗，每階段觀察30 min，通過將HFNC溫度設(shè)置為37 ℃，與傳統(tǒng)面罩氧療組進行對比，結(jié)果顯示，HFNC組能緩解患者的呼吸困難、降低呼吸頻率及心率，但有2例患者因HFNC溫度設(shè)置過高出現(xiàn)不良反應(yīng)。同樣，Mauri等[28]通過對40例急性低氧性呼吸衰竭患者進行HFNC氧療，采用隨機交叉試驗，每階段觀察20 min，通過將溫度設(shè)置為31 ℃、37 ℃進行比較，結(jié)果顯示，31 ℃比37 ℃更舒適，但由于樣本量較少、未設(shè)置中間參數(shù)、且觀察時間較短等還有待進一步探討。

另外，流速設(shè)置也與HFNC氧療舒適度密切有關(guān)。但目前關(guān)于HFNC氧療流速設(shè)置并無統(tǒng)一規(guī)定。具體應(yīng)根據(jù)疾病情況，患者的耐受性和依從性進行調(diào)節(jié)。

除此之外，鼻導管孔徑選擇也會影響患者的氧療舒適度及療效。Kopelman等[32]研究認為，孔徑應(yīng)選取與嬰幼兒相同，小于鼻孔內(nèi)徑50%的最大號鼻導管。選擇較大孔徑時會造成嬰幼兒鼻腔阻塞、出血甚至壞死，這可能與嬰幼兒皮膚嬌嫩、鼻腔發(fā)育不全等因素有關(guān)。但是否會在成人應(yīng)用中造成同樣的并發(fā)癥還有待進一步證實。

5 小結(jié)

氧療舒適度作為影響重癥患者堅持用氧的關(guān)鍵因素。傳統(tǒng)氧療因加溫濕化不足、舒適度及耐受性不好等而受到挑戰(zhàn)。HFNC作為近年來一種新型氧療技術(shù)設(shè)備，憑借其獨特的生理優(yōu)勢獲得了廣泛的關(guān)注?，F(xiàn)有證據(jù)表明，HFNC在改善氧合和二次插管方面具有一定的優(yōu)勢，但在臨床應(yīng)用中如何設(shè)置自身參數(shù)、規(guī)范操作流程及明確適用范圍等還有待進一步探討。另外，在后續(xù)的研究中，仍需掌握HFNC氧療的應(yīng)用時機、禁忌癥等，并要求護士在評估重癥患者HFNC氧療舒適度時采取多維的客觀的評估工具，綜合考慮不同患者對舒適度的敏感性因素，加強醫(yī)務(wù)人員的培訓，從而達到提高患者氧療依從性，改善氧療效果的目的。