楊丹丹, 徐菊玲, 朱文雅, 莫雯琪

(湖州師范學院護理學院, 浙江 湖州, 313000)

目前，我國的養(yǎng)老照護體系正處在起步階段，養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)功能單一，有近一半的養(yǎng)老機構(gòu)不接收失能老人[1-2]。另外，由于老年人的收入來源有限、對養(yǎng)老機構(gòu)的負面感受和對家人的依賴，使老人更傾向于選擇家人作為照顧者。根據(jù)家庭醫(yī)學理論，疾病會給家庭帶來生活、經(jīng)濟、精神和其他方面的影響，甚至可能導致家庭功能障礙和相關(guān)的健康問題[3]。與疾病抗爭的同時自然離不開照顧者，Goodman和Punoos[4]稱長期照顧患者的家庭照顧者為“第二個受害者”，家庭照顧者在照顧老人時也會經(jīng)歷生理、心理、社會及行為等多種應(yīng)激反應(yīng)，這些變化嚴重影響了家庭照顧者原有的身心健康水平[5]。家庭照顧者是失能老人衣食起居的主要依靠對象，而長期繁重的照顧使照顧者在身體方面出現(xiàn)頭暈、失眠、身體質(zhì)量下降等癥狀[6]，除了照顧帶來的物理效應(yīng)外，照顧者還容易出現(xiàn)抑郁、焦慮和其他心理健康問題[7]。目前，我國相關(guān)學者對某些地區(qū)家庭照顧者的心理狀態(tài)進行了研究，但分析不同地區(qū)照顧者心理健康狀況差異的研究較少。照顧者與失能老人相輔相成，只有深入了解且能夠針對照顧者在照顧過程中其心理健康狀況會發(fā)生的改變給予相對應(yīng)的措施，才能使失能老人從中獲益。因此，了解家庭照顧者的心理健康狀況顯得尤為重要?，F(xiàn)將失能老人家庭照顧者的心理健康狀況、相關(guān)影響因素和相應(yīng)的干預(yù)措施總結(jié)如下。旨在為失能老人家庭照顧者的心理護理實踐提供新線索。

1 失能老人家庭照顧者的心理健康狀況

照顧老年慢性病患者特別是失能的老人，照顧者容易出現(xiàn)焦慮和抑郁等負面情緒[8]。錢晨光等[9-10]運用家庭照顧者焦慮自我評估量表(SAS)調(diào)查北京市區(qū)失能老人家庭，發(fā)現(xiàn)患者家屬在對失能老人進行長期護理時，照顧者心理狀況得分高于全國常模，其中，軀體化、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、偏執(zhí)因子得分顯著高于常模。在調(diào)查四川和重慶老年慢性病患者家庭照顧者的虐待傾向時，陶秀英[11]指出，長期和持續(xù)的照顧任務(wù)花費照顧者大量的時間和精力，他們經(jīng)歷著難以想象的身心雙重壓力，這很容易導致照顧者角色的沖突和嚴重的心理問題。當照顧者缺乏有效的支持和減壓渠道時，這些消極心理將變成對被照顧的老人的抱怨和不滿，這反過來又導致護理狀況惡化和護理措施不當，照顧者甚至可能出現(xiàn)虐待傾向，例如對老人態(tài)度冷淡、大聲斥責、置之不理等[12]。與此同時，在照顧失能老人的過程中，耗時費力的照顧工作也會給照顧者帶來許多負面影響，會產(chǎn)生孤獨、失落、焦慮、抑郁等不良情緒，這有可能導致其為老年人提供照護服務(wù)的能力和質(zhì)量降低，從而增加醫(yī)療、健康照顧成本[13]。此外，國外研究[14]在調(diào)查當?shù)卣疹櫿叩男睦頎顩r時，同樣指出長期的照顧負擔對家庭照顧者的身體和心理健康均存在負面影響。徐薇等[15]發(fā)現(xiàn)，照顧者的心理負擔在城市失能老人照顧者中是最嚴重的，長期處于高度壓力狀態(tài)，無從釋放。因此，照顧者迫切需要心理咨詢、心理輔導等，以減輕照顧者的壓力，保持良好的情緒狀態(tài)。侯蔚蔚等[16]在研究居家照顧者心理照顧負擔中指出照顧者在照護不同失能程度的老人時其心理環(huán)境是不同的，可能要面臨心理上的“二次適應(yīng)”。

2 影響心理健康狀況的相關(guān)因素

2.1 家庭照顧者自身因素

2.1.1 照顧者自身健康狀況： 照顧者自評健康狀況不佳是預(yù)測照顧者是否抑郁的一個重要指標[17]。Sisk[18]研究顯示，照顧者在自身健康狀況不佳時，不能及時、有效地滿足患者的需求，這將導致照顧者自責，并容易出現(xiàn)心理變化，如煩躁和焦慮，從而增加心理負擔。由于照顧者需要長期照顧失能老人，導致其缺乏可自由支配的時間，社交范圍縮小，不能參加正常的戶外活動，沒有足夠的時間休息以及外出游玩放松，日復(fù)一日，導致照顧者自我感覺健康差，進而導致其心理健康狀況不佳。

2.1.2 家庭收入： 家庭收入水平低也是照顧者產(chǎn)生抑郁情緒的一個高風險因子[19]。失能老人往往伴隨著多種慢性疾病或需進行康復(fù)鍛煉，由于疾病的多重性質(zhì)讓很多家庭照顧者被迫辭職或暫時離職來花費時間和精力去照顧老人，與此同時老人需要常年服藥、定期檢查等均會給低收入失能家庭帶來沉重的經(jīng)濟壓力，容易導致照顧者產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒。失能老人的醫(yī)療費用對收入低的家庭而言是一筆巨大的開銷，照顧者常會因醫(yī)療費用這一巨大的缺口感到無助與無奈，與此同時，也會因為醫(yī)療費用不足影響患者的治療而產(chǎn)生自責心理，因此經(jīng)濟條件較差的照顧者更容易引發(fā)消極情緒[20]。

2.1.3 家庭照顧者年齡和患慢病狀況： 家庭照顧者一邊承受著老人病情隨時變化帶來的長期心理壓力，同時又需要花費大部分的時間和精力來照顧患者，這對于家庭照顧者的身體健康就是一個大挑戰(zhàn)。而自身就患有慢性病的家庭照顧者在面對患者發(fā)生的突發(fā)事件時，就更加難以應(yīng)對事件的發(fā)生，身體狀況不佳的照顧者將會進一步加重身心負擔[21]。照顧者年齡越大，尤其是60歲以上的照顧者，其心理健康狀況將越差。與年輕照顧者進行對比，特別是60歲以上的照顧者，本身身體機能就處于下降階段。而照顧慢性病老人耗費大量的精力和體力。在我國，失能老人的照顧者大多是配偶，子女忙于工作或者定居外地，無法分擔照顧父母的任務(wù)，進一步加重照顧者的負擔，相反，照顧者還會感覺由于不能脫身為子女分擔生活中的負擔而心存愧疚，思緒萬千，心理壓力急劇增大[22]。

2.1.4 家庭照顧者平均日常照顧時間： 家庭照顧者平均每天照顧患者的時間長短不同，會對身心健康兩方面都有影響[23]。如果與生活質(zhì)量高度相關(guān)的休閑活動因為照顧費用的負擔和花在照顧上的時間的增加而切斷照顧者的生活，這將導致更多的照顧壓力[24]。照顧時間越少，照顧者能有較多的時間和精力關(guān)注自身的健康，參加休閑、娛樂活動，滿足自身的情感需求，同時使其各項生理機能、生理職能維持在較好的狀態(tài)，進一步促進和維持自身的健康[10]。反之，家庭照顧者平均每天照顧時間過長則會引起照顧者身體和心理疾病的發(fā)生。

2.2 失能老人方面的因素

2.2.1 失能程度： 何香[25]的研究中指出，日常生活能力(ADL)是人們?yōu)榫S持獨立生活而每天所必須反復(fù)進行的、最基本的生活能力，研究發(fā)現(xiàn)失能老人的ADL與照顧者心理負擔呈正相關(guān)，患者的日常生活能力得分越高，照顧者的心理負擔得分也越高，也就是說失能老人自理能力越低，照顧者對老人生活起居及配合醫(yī)生治療等付出的越多，心理負擔就越重，這與研究[26-27]一致。

2.2.2 失能老人患病種數(shù)： 不同患病種數(shù)的老年慢性病患者的家庭照顧者的健康狀況方面存在統(tǒng)計學上的顯著差異，在軀體健康、心理健康方面都有影響[28]。老人患慢性疾病的種類越多，其日常生活能力越差及失能程度越嚴重，需要照顧的時間也會增加，老人發(fā)生疾病突發(fā)事件的幾率也在上升，進而需要家庭照顧者付出更多的體力、情感、資金和時間來照顧老人，失能老人病情復(fù)雜帶來的照顧壓力使得照顧者身心俱疲，壓力倍增[29]；患多種慢性病的老人往往又是高齡老人，身體功能損傷的程度較為嚴重，患者的健康功能損失度與照顧者的負性情緒呈正相關(guān)[30]，即失能老人的病情越嚴重、患病種數(shù)越多，家庭照顧者的心理健康狀況越差。

3 改善失能老人家庭照顧者心理健康狀

況的干預(yù)措施

3.1 心理疏導

在臨床實踐中，護理人員在關(guān)注失能老人的同時應(yīng)注意照顧者的護理行為，注意并充分發(fā)揮心理彈性這一積極因素，通過使用同理心、傾聽照顧者訴求等方法進行心理疏導，幫助家庭照顧者釋放心理壓力，維持心理狀態(tài)的健康，適應(yīng)當前的角色，能夠?qū)ψo理過程中產(chǎn)生的壓力作出積極反應(yīng)[31]。國外研究[32-33]指出，小組咨詢計劃被發(fā)現(xiàn)是廣泛有效的，可以滿足照顧者的情感需求，可以用來教授行為和放松技巧，可以幫助照顧者與他人交流他們的感受，減少孤獨感，這將有助于減輕壓力，幫助參與者將自己從壓力中分離出來。心理疏導有利于提高照顧者的心理適應(yīng)能力，以發(fā)揮心理彈性對虐待傾向的保護作用，降低虐待風險，同時，這有助于減少照顧者的負面情緒，進而更好地為失能老人提供全面的照顧。

3.2 加強社區(qū)對家庭照顧者的關(guān)注和幫助

由于失能老人疾病的特點，多數(shù)失能老人的家庭狀況不是很好，有研究[34]指出照顧者希望社區(qū)給予更多的關(guān)注和幫助，從而使自己的家庭渡過難關(guān)。社區(qū)應(yīng)加強對失能老人及其家庭照顧者的關(guān)注，建議社區(qū)以家庭為單位，同時為家庭照顧者建立健康信息檔案，以便對影響家庭照顧者健康的因素提供針對性的對策，間接保證家庭照顧者的身心健康。尤其應(yīng)關(guān)注為患者配偶或年齡較大的家庭照顧者、患有慢性疾病的家庭照顧者、平均日常護理需要較長時間的家庭照顧者、照顧患有多種慢性疾病的老人的家庭照顧者、醫(yī)療費用支出較多的以及照顧負擔較大的家庭照顧者。

3.3 落實社區(qū)服務(wù)內(nèi)容

社區(qū)可以為家庭照顧者和失能老人提供的醫(yī)療支持包括藥物的管理、疾病的康復(fù)訓練等[35]。例如，為老年人的日常生活、飲食、洗漱、使用交通工具、購物等提供生活護理支持，為缺乏護理知識和技能的家庭照顧者提供用藥指導、出院護理指導、康復(fù)訓練指導、飲食指導、運動指導、心理護理指導以及針對不同疾病和癥狀的技能指導等。另一方面，為家庭照顧者組織文化娛樂活動，滿足其社會功能的需求，組織家庭照顧者進行照顧經(jīng)驗的交流，在提高家庭照顧者照顧能力的同時，也有助于減輕家庭照顧者的心理壓力，從而促進了身心健康。

3.4 社會認同感

家庭照顧者在照顧老人的過程中常常感到孤單與無助，迫切需要加強與社會的溝通和聯(lián)系，特別是與有相同處境的照顧者交流。當照顧者的付出得到來自社會的肯定和贊揚時，照顧者的自我滿意度、榮譽感將會提升，良好的動力有助于其為失能老人提供更好的照顧，同時也舒緩了家庭照顧者身心方面的壓力[33,36]。

4 小結(jié)

失能老人已經(jīng)成為阻礙社會發(fā)展的基礎(chǔ)性問題，解決好照顧者身心健康問題是其關(guān)鍵性因素之一。我國作為人口眾多的發(fā)展中國家，失能老人的數(shù)量較其他國家明顯龐大，照顧者的身心健康情況差于其他國家。面臨著中國老齡化日益嚴重和養(yǎng)老體系不健全的矛盾，保持照顧者身心健康為這一問題的解決提供了可能。現(xiàn)如今我國的養(yǎng)老醫(yī)療措施相對于其它發(fā)達國家，體制還不健全，系統(tǒng)還不是很完善。所以我們要抓住機遇，深入了解失能老人家庭狀況和照顧著的身心健康，結(jié)合國內(nèi)外的實踐和我國養(yǎng)老的醫(yī)療環(huán)境，明確解決照顧者身心健康在我國養(yǎng)老體系中的重要作用，制定符合我國國情的解決照顧者身心健康的方法，完善照顧者身心健康醫(yī)療、社會服務(wù)等工作內(nèi)容，以推進我國養(yǎng)老體系的進一步實施，與此同時失能老人和照顧者也能從中獲益。