喻 婷, 劉文文

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胃腸外科, 重慶, 400016)

隨著靜脈輸液治療技術(shù)的發(fā)展，血管通路裝置已經(jīng)不再局限于傳統(tǒng)的靜脈鋼針和靜脈留置針，繼中心靜脈導(dǎo)管(CVC)、經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)后，中長(zhǎng)導(dǎo)管也被廣泛應(yīng)用于臨床，而隨之出現(xiàn)的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥也給臨床靜脈治療工作帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)，其中就包括導(dǎo)管堵塞。關(guān)于中長(zhǎng)導(dǎo)管堵管的發(fā)生率，國(guó)內(nèi)尚無(wú)大樣本的研究數(shù)據(jù)可供參考，有文獻(xiàn)報(bào)道PICC堵管率高達(dá)23%[1]，一旦發(fā)生堵管，將縮短導(dǎo)管的使用壽命，也會(huì)因?yàn)榉磸?fù)穿刺給患者帶來(lái)痛苦，增加醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院收治了1例老年結(jié)腸癌男性患者，在置管第2天輸液過(guò)程中發(fā)生回血堵管，使用傳統(tǒng)三通負(fù)壓尿激酶溶栓失敗，嘗試使用導(dǎo)絲碎栓的方法，管道再通，正常使用至治療結(jié)束，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染、異位栓塞、出血等并發(fā)癥?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，78歲，入院診斷為結(jié)腸癌。患者外周血管條件較差，術(shù)后補(bǔ)液量大且需行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)評(píng)估無(wú)置管禁忌癥。2019年4月15日在局麻下行超聲引導(dǎo)下結(jié)合塞丁格技術(shù)置入改良型中長(zhǎng)導(dǎo)管，選擇4 Fr三向瓣膜導(dǎo)管，置入血管為右側(cè)貴要靜脈，置管長(zhǎng)度27 cm。置管過(guò)程順利，拍片定位導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈。2019年4月16日晚，在輸液過(guò)程中發(fā)生回血堵管，體外導(dǎo)管腔內(nèi)全程可見(jiàn)暗紅色血凝塊堵塞導(dǎo)管。護(hù)士嘗試使用20 mL空注射器回抽，無(wú)法抽出回血，且阻力較大。經(jīng)重力滴速實(shí)驗(yàn)證明導(dǎo)管完全堵塞[2]。

導(dǎo)管再通方法：①第一階段：拍攝胸片，確定導(dǎo)管體內(nèi)部分無(wú)異位、扭結(jié)、盤繞等情況。②第二階段：血管外科醫(yī)生會(huì)診，評(píng)估患者凝血象，遵醫(yī)囑使用尿激酶溶栓，采用傳統(tǒng)三腔負(fù)壓溶通法。按無(wú)菌操作原則，尿激酶10萬(wàn)IU+生理鹽水20 mL溶解得到5000 U/mL濃度的尿激酶溶液。按無(wú)菌操作原則，連接三通管道連接裝置，直端連接空20 mL注射器，側(cè)端連接1 mL裝有尿激酶溶液注射器。打開(kāi)直端通道，抽吸20 mL注射器使導(dǎo)管呈負(fù)壓狀態(tài)，關(guān)閉直端，打開(kāi)側(cè)端通道，通過(guò)負(fù)壓將尿激酶溶液吸入管道內(nèi)。關(guān)閉兩側(cè)三通，使尿激酶在導(dǎo)管內(nèi)保留30 min，30 min后再次回抽。重復(fù)上述操作3次，累計(jì)吸入尿激酶溶液0.3 mL，回抽仍無(wú)法抽出血液，未能達(dá)到通管目的。③第三階段：嘗試使用導(dǎo)絲碎栓方法再通導(dǎo)管。采用最大無(wú)菌屏障，按無(wú)菌操作原則，充分消毒導(dǎo)管接頭處，取原廠配置導(dǎo)絲1根，使用硬端緩慢置入導(dǎo)管腔內(nèi)約2 cm，后退至接頭處，再次輕進(jìn)，2次后立即用20 mL空針抽吸，見(jiàn)大量暗紅色血液及細(xì)小血凝塊被抽出。再給予10 U/mL肝素稀釋液沖洗2次，沖管無(wú)阻力。連接輸液器，重力滴速實(shí)驗(yàn)示滴速>60滴/min，導(dǎo)管完全通暢。導(dǎo)管通暢后正常使用至治療結(jié)束，期間患者未出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、出血、異位栓塞等并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 導(dǎo)管堵塞原因

導(dǎo)管堵塞是指血管內(nèi)置導(dǎo)管部分或完全堵塞，致使液體或藥物的輸注受阻或受限。導(dǎo)管堵塞按原因分為機(jī)械性導(dǎo)管堵塞、血栓性導(dǎo)管堵塞和非血栓性導(dǎo)管堵塞。本病例中，患者導(dǎo)管為全程血凝塊堵塞，為血栓性導(dǎo)管堵塞。堵管的原因可能與下列因素有關(guān)：①液體滴空未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，輸液壓力的改變使血液反流入導(dǎo)管內(nèi)；②患者頻繁嘔吐造成胸膜腔內(nèi)壓增高；③惡性腫瘤患者血液粘稠度高，易形成血栓；④本病例中導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈，血液流速較上腔靜脈慢，無(wú)液體靜脈壓時(shí)更易發(fā)生回血堵管。

2.2 導(dǎo)管堵塞處理對(duì)策

關(guān)于血栓性導(dǎo)管堵塞的溶通方法，目前臨床上尚無(wú)明確的指南及操作規(guī)范。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)制定的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)(2016年修訂版)》中建議使用組織纖溶酶原激活的滴注劑(阿替普酶)進(jìn)行溶栓，但因其費(fèi)用較昂貴，國(guó)內(nèi)尚未推廣使用。近幾年國(guó)內(nèi)報(bào)道的處理方法主要有肝素沖洗法、尿激酶溶栓法、微導(dǎo)絲碎栓法、更換連接器和末端剪管法[3]，其中尿激酶溶栓法在臨床上使用較多，也取得了較好的效果。邱艷茹等[4]對(duì)80例惡性腫瘤患者進(jìn)行尿激酶溶栓治療，溶栓率可達(dá)85%。故本案例優(yōu)先選擇此方法進(jìn)行溶栓再通。但使用尿激酶溶栓仍有較大的局限性：尿激酶溶栓的最佳時(shí)間窗為6 h以內(nèi)，在這個(gè)時(shí)間內(nèi)血栓對(duì)溶栓藥物反應(yīng)較敏感，復(fù)通可能性較高[5]。

尿激酶溶栓使用前，專業(yè)醫(yī)生需要過(guò)患者的凝血情況進(jìn)行評(píng)估，有出血性疾病、出血性腦卒中等疾病的患者禁用，使用過(guò)程中可能會(huì)有出血、過(guò)敏、發(fā)熱等不良反應(yīng)。袁麗等[6]在使用不同濃度尿激酶及停留時(shí)間對(duì)PICC堵管再通效果的體外研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)使用5 000 U/mL以上濃度的尿激酶進(jìn)行溶栓時(shí)，導(dǎo)管能否再通，還與導(dǎo)管內(nèi)有無(wú)氣栓或氣栓與導(dǎo)管頭端距離有關(guān)，距離越小，越難再通。本案例中患者從發(fā)生血栓性堵管到采用尿激酶溶栓的間隔時(shí)間為13 h，已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了溶栓的最佳時(shí)間窗，故在使用傳統(tǒng)三腔負(fù)壓尿激酶溶栓失敗的情況下，嘗試使用微導(dǎo)絲碎栓的方法取得成功，未出現(xiàn)出血、異位栓塞等并發(fā)癥。

相比尿激酶溶栓，微導(dǎo)絲碎栓的方法操作簡(jiǎn)單、有效，提高了護(hù)士的工作效率；無(wú)需常規(guī)對(duì)凝血指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，節(jié)約了醫(yī)療資源和患者的醫(yī)療費(fèi)用。但需要注意的是，在使用導(dǎo)絲置入導(dǎo)管內(nèi)進(jìn)行探查時(shí)，需要具備置管資質(zhì)的臨床工作人員嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，選取最大無(wú)菌屏障；導(dǎo)絲置入過(guò)程中動(dòng)作輕柔，不可暴力送入；導(dǎo)絲送入導(dǎo)管內(nèi)不可過(guò)長(zhǎng)(不超過(guò)5 cm)[7]，以免栓子脫落入血，造成異位栓塞；抽出的血栓碎粒及血液應(yīng)棄去，不能回推入體內(nèi)，直到抽出新鮮血液，再使用肝素稀釋液進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗。

此外，末端修剪和更換連接器的方法適用于后端修剪的導(dǎo)管，鄒麗芳等[3]對(duì)12例置入后端修剪式導(dǎo)管發(fā)生堵管的患者采用末端修剪聯(lián)合更換輸液器的方法，導(dǎo)管再通率達(dá)到67%。本案例中尚未采用此方法。

2.3 導(dǎo)管堵塞預(yù)防

2.3.1 置管前護(hù)理： 置管前應(yīng)充分評(píng)估患者有無(wú)合并2種以上慢性疾病、咳嗽、嘔吐等易引起堵管的高危因素[8]，針對(duì)堵管高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)采取預(yù)防性護(hù)理。選擇合適型號(hào)的導(dǎo)管，一般成人選擇4 Fr或5 Fr。研究[9]表明，導(dǎo)管在血管腔內(nèi)所占空間影響血流速度，導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率與管徑呈正比，而血栓是導(dǎo)管阻塞的重要誘發(fā)因素之一，導(dǎo)管直徑與穿刺血管內(nèi)徑的比值應(yīng)<45%。導(dǎo)管材質(zhì)及組織相容性與血栓的發(fā)生密切相關(guān)，聚氨酯和硅膠材料導(dǎo)致血管損傷的比例明顯低于聚氯乙烯、聚乙烯材料，故在導(dǎo)管的選擇上應(yīng)避免使用上述2種材質(zhì)的導(dǎo)管。

2.3.2 置管中護(hù)理： 在穿刺過(guò)程中，患者難免會(huì)有緊張、焦慮等可能影響穿刺成功率的情緒。置管護(hù)士需要在穿刺前做好舒適護(hù)理，穿刺前充分溝通，取得患者信任。確保室內(nèi)溫度適宜、光線充足。置管護(hù)士面帶微笑，操作輕柔，運(yùn)用播放音樂(lè)、與患者交談等方式使患者放松心情。置管前充分評(píng)估患者血管條件，選擇粗、直、靜脈瓣少的血管，首選上肢貴要靜脈，不推薦使用下肢靜脈進(jìn)行穿刺。置管過(guò)程中盡量提高穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺，不可暴力送管，以免對(duì)穿刺血管造成機(jī)械性損傷，引發(fā)血栓導(dǎo)致堵管。

2.3.3 置管后護(hù)理： 置管成功后需拍片確認(rèn)導(dǎo)管體內(nèi)部分有無(wú)打折、盤繞、異位等情況；運(yùn)用SASH方式進(jìn)行沖封管，即生理鹽水(S)-輸注藥物(A)-生理鹽水(S)-肝素溶液(H)的順序，此封管方式較單純生理鹽水封管而言能起到一定的溶栓作用，對(duì)靜脈血栓性堵管的預(yù)防效果更好[10]。護(hù)士定期巡視病房，發(fā)現(xiàn)液體滴空時(shí)要及時(shí)更換，以免輸液壓力的改變?cè)斐苫匮鹿?。給藥前后或使用2種不同的藥物之間宜用生理鹽水沖管，多重藥物同一滴管使用時(shí)注意配伍禁忌，合理安排輸液順序。輸注血液制品或者脂肪乳劑等粘滯性藥物后需要立即使用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管。

2.3.4 健康教育： 留置導(dǎo)管期間除外展、上舉外，患者可進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，以免血流淤滯形成血栓。避免置管側(cè)肢體提取重物，進(jìn)行游泳、打球等甩臂動(dòng)作。避免用力咳嗽、嘔吐、排便等引起胸腔壓力增高的情況。如無(wú)法避免，護(hù)士需要進(jìn)行預(yù)防性沖管1次。如發(fā)現(xiàn)液體不滴等情況，需立即告知護(hù)士處理。

3 討論

本例患者采用的微導(dǎo)絲碎栓進(jìn)行血栓性堵管再通是一種簡(jiǎn)單、有效的方法，具有較好的臨床應(yīng)用效果，但微導(dǎo)絲碎栓處理后的安全性、并發(fā)癥等問(wèn)題還需大量臨床研究去論證。導(dǎo)管堵塞的處理方法有很多，在臨床護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)士應(yīng)結(jié)合靜脈輸液治療相關(guān)知識(shí)、患者個(gè)體情況、堵管性質(zhì)、堵塞時(shí)間、導(dǎo)管類型等多方面因素，靈活運(yùn)用評(píng)判性思維決策，采取個(gè)性化的護(hù)理措施。對(duì)于導(dǎo)管堵塞，需堅(jiān)持以預(yù)防為主，靈活運(yùn)用精細(xì)化護(hù)理[11]、集束化管理[12]等一些先進(jìn)的護(hù)理管理理念，降低導(dǎo)管堵塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，確?；颊咧委煱踩?/p>