陳 琪, 周 麗, 寧余音

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué), 廣西 南寧, 530200; 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 2.胃腸肛門(mén)外科; 3.門(mén)診部, 廣西 南寧, 530023)

乙狀結(jié)腸癌是結(jié)直腸癌中較為常見(jiàn)的、惡性程度較高的類型[1]，乙狀結(jié)腸是結(jié)直腸最狹窄的部分，極易形成梗阻，主要為腫瘤膨脹性生長(zhǎng)導(dǎo)致腸腔阻塞的機(jī)械性腸梗阻[2]，在結(jié)腸急診手術(shù)患者中占85%左右[3]。腸造瘺術(shù)是解決乙狀結(jié)腸癌合并腸梗阻的有效方法之一。本院收治了1例乙狀結(jié)腸癌合并腸梗阻的患者，采用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理方法，經(jīng)過(guò)積極的治療和護(hù)理，患者恢復(fù)良好，病情穩(wěn)定出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，53歲。2019年2月14日，因反復(fù)解黏液血便1個(gè)月余入院，行電子腸鏡、電子胃鏡、腹部CT和血液檢查，在脾胃病科診斷為乙狀結(jié)腸癌伴慢性淺表性胃竇炎、2型糖尿病。2月22日，采用奧沙利鉑和替吉奧膠囊行第1次化療，患者自述好轉(zhuǎn)并要求第1次出院。3月1日，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹部持續(xù)脹痛，惡心、嘔吐，未排氣、排便，行電子腸鏡后診斷為急性不全性腸梗阻，予中藥灌腸及口服健脾化濕方，并采用奧沙利鉑和替吉奧膠囊行第2次化療，治療后患者恢復(fù)良好并要求第2次出院。4月3日，患者在化療1周期后出現(xiàn)下腹部疼痛不適，呈脹痛，陣發(fā)性發(fā)作，伴有惡心、嘔吐，納差，肛門(mén)排氣減少，大便稀爛、有黏液、里急后重感，再次入院。入院證見(jiàn)：患者急性面容，精神差，左下腹腹脹疼痛，時(shí)有惡心、嘔吐，納差。4月4日，患者行腹腔鏡探查，回腸末端雙腔造瘺術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)淡黃色腹水量50 mL，乙狀結(jié)腸腫瘤8 cm×7 cm，浸潤(rùn)至漿膜外并且侵犯子宮左側(cè)壁及左側(cè)附件，乙狀結(jié)腸系膜可見(jiàn)大小約2 cm×1.5 cm的不規(guī)則癌結(jié)節(jié)，系膜攣縮變短。近端結(jié)腸及小腸擴(kuò)張積液嚴(yán)重，腸壁水腫明顯。術(shù)后增加診斷：乙狀結(jié)腸系膜腫瘤種植和子宮及左附件乙狀結(jié)腸癌侵犯粘連?；颊咝g(shù)畢予抗感染、補(bǔ)液、監(jiān)測(cè)生命體征、回腸造瘺護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持等護(hù)理?；颊咝g(shù)后恢復(fù)好，術(shù)后12 d康復(fù)出院，出院后1周電話隨訪，恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 疼痛護(hù)理： 患者腹痛嚴(yán)重，呈腹部脹痛，陣發(fā)性發(fā)作，數(shù)字分級(jí)法評(píng)測(cè)疼痛程度為7級(jí)。遵醫(yī)囑予鹽酸曲馬多、山莨菪堿止痛治療。指導(dǎo)患者情緒放松，病室內(nèi)行五行音樂(lè)療法分散患者注意力。6 h后再次評(píng)測(cè)患者疼痛程度為4級(jí)。

2.1.2 心理護(hù)理： 患者由于反復(fù)入院及腹痛、腹脹，對(duì)疾病有恐懼心理。對(duì)患者進(jìn)行焦慮、抑郁量表評(píng)測(cè)，結(jié)果顯示患者有中度焦慮及輕度抑郁。護(hù)理人員及時(shí)與患者溝通交流，介紹疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)，講解手術(shù)治療的重要性，并介紹成功案例，增加患者疾病治療的信心，緩解患者的心理壓力。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備： 患者禁食、禁飲，胃腸減壓。術(shù)前常規(guī)行生化檢查及CT等輔助檢查，排除手術(shù)禁忌。術(shù)前1 d對(duì)患者行過(guò)敏試驗(yàn)，并預(yù)防性使用抗生素。按腹部手術(shù)指導(dǎo)常規(guī)給患者備皮，觀察備皮處皮膚狀況。監(jiān)測(cè)血糖并維持血糖在正常范圍內(nèi)。采用中藥腸癰方灌腸，排空大便。

2.2 術(shù)中護(hù)理

保持室內(nèi)溫度22～24 ℃，濕度50%～60%?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，認(rèn)真解釋，仔細(xì)核對(duì)。術(shù)中注意覆蓋，減少不必要的暴露。仔細(xì)配合手術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，密切觀察患者生命體征變化。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理： 術(shù)后持續(xù)吸氧，行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征。補(bǔ)水補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡。遵醫(yī)囑使用相應(yīng)藥物，如奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，抗生素抗感染治療，脂肪乳、氨基酸補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，注射胰島素維持血糖穩(wěn)定等。聽(tīng)診雙肺呼吸音，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，若患者咳痰困難，予背部拍打，若仍有咳痰困難，予霧化吸入。

2.3.2 回腸造瘺護(hù)理： 嚴(yán)密觀察回腸造瘺處血運(yùn)及周圍皮膚狀況。由于腸道流出的消化液對(duì)周圍皮膚的刺激性較大，應(yīng)仔細(xì)觀察造瘺周圍皮膚狀況，盡可能保護(hù)周圍皮膚不被腸液刺激。正確地指導(dǎo)患者及家屬對(duì)造瘺處進(jìn)行清洗、皮膚保護(hù)和貼袋。①清洗：用濕紙巾輕輕擦洗造瘺處及周圍皮膚，去除肉眼可見(jiàn)的糞便及造口袋殘留的膠漬，再用干紙巾輕輕擦干。②皮膚保護(hù)：在皮膚上噴灑適量造口護(hù)膚粉和涂抹皮膚保護(hù)膜，將防漏膏涂抹于造瘺周圍，使皮膚與防漏膏形成平整表面，減少滲漏。③貼袋：采用一件式透明造口袋，按造瘺大小與形狀仔細(xì)修剪底盤(pán)、開(kāi)孔，手指打磨修剪處，揭去背膠，觀察造瘺處有無(wú)糞便再次溢出，根據(jù)患者體位決定造口袋的開(kāi)口方向，快速由下而上固定貼袋，從開(kāi)孔處由內(nèi)向外再次按壓片刻，以確保固定，防止?jié)B液、漏液。

2.3.3 營(yíng)養(yǎng)支持： 患者術(shù)后1 d造瘺處逐漸有排便，腹部聽(tīng)診有腸鳴音，胃腸功能逐步恢復(fù)。遂術(shù)后2 d拔除胃管予流質(zhì)飲食。由于患者有糖尿病及慢性淺表性胃炎，指導(dǎo)患者由少到多、從稀質(zhì)到稠質(zhì)、緩慢進(jìn)食。盡量選擇爛、軟、無(wú)糖、易消化的食物，忌進(jìn)食辛辣、刺激、過(guò)冷、過(guò)熱、油膩、產(chǎn)氣食物。做到少食多餐，營(yíng)養(yǎng)均衡。因回腸造瘺排出物較稀，囑患者適時(shí)飲水，以免水分流失過(guò)多。

2.3.4 中醫(yī)特色護(hù)理： 遵醫(yī)囑予穴位敷貼、燙熨治療，補(bǔ)益氣血，扶助正氣，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。穴位敷貼將外科二號(hào)方調(diào)和呈糊狀，1次/d，6貼/次，交替貼于中脘、關(guān)元、腎俞、三陰交、足三里、大腸俞、涌泉等穴位。如患者無(wú)不適，4～6 h后協(xié)助患者取下。燙熨治療將吳茱萸聯(lián)合粗鹽加熱至65 ℃燙熨患者腹部20 min，燙熨時(shí)避開(kāi)造瘺處。

2.3.5 健康指導(dǎo)： 指導(dǎo)患者對(duì)造口進(jìn)行自我護(hù)理，提高患者的自我護(hù)理能力[4]。鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，預(yù)防腸粘連及促進(jìn)血液循環(huán)。對(duì)患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的指導(dǎo)，配合PPT演示及健康教育手冊(cè)指導(dǎo)患者清洗及更換造口袋、選擇造口相關(guān)產(chǎn)品、對(duì)造瘺周圍皮膚進(jìn)行護(hù)理等。對(duì)造瘺常見(jiàn)的并發(fā)癥逐一講解并指導(dǎo)患者如何觀察。對(duì)患者穿衣飲食、日?；顒?dòng)、運(yùn)動(dòng)鍛煉等均進(jìn)行耐心指導(dǎo)。

3 討論

對(duì)于此類多次要求出院但因病情加重而再入院的患者，焦慮與害怕是其最突出的心理特征，護(hù)理人員要加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理，消除患者的心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者恢復(fù)[5]。腸造瘺的正確護(hù)理是患者出院時(shí)所面對(duì)的重要問(wèn)題之一，護(hù)理人員能否正確指導(dǎo)患者有關(guān)造瘺的護(hù)理成為患者出院的關(guān)鍵[6]。護(hù)理人員應(yīng)耐心指導(dǎo)患者造瘺的知識(shí)及技能護(hù)理，確保患者及家屬在出院后可以正確地對(duì)造瘺進(jìn)行護(hù)理。近年來(lái)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)已廣泛運(yùn)用于臨床并取得了良好的療效。本案例中患者患有多種疾病，這需要在護(hù)理及治療時(shí)多方面的考慮，根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)制訂個(gè)體化的護(hù)理方案，經(jīng)過(guò)精心治療與護(hù)理，患者病情平穩(wěn)出院。