黃婷婷, 劉亞紅

(1. 上海立達(dá)學(xué)院, 上海, 201609;2. 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 國(guó)家腎臟病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 南京, 210002)

近年來(lái)，全球范圍內(nèi)腦卒中發(fā)病率呈現(xiàn)增高趨勢(shì)。腦卒中具有高致病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)，腦卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的對(duì)降低致殘率最有效的方法。腦卒中康復(fù)治療的基本原則是通過(guò)選擇合適的康復(fù)時(shí)機(jī)，采用物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、心理治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療等綜合治療方法，循序漸進(jìn)地實(shí)施康復(fù)治療方案，其中包括吞咽功能康復(fù)和營(yíng)養(yǎng)管理[1]。吞咽困難是腦卒中后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約為40%～50%，主要是雙側(cè)大腦皮質(zhì)或腦干束損傷產(chǎn)生的假性球麻痹所致，主要表現(xiàn)為飲水嗆咳、不能進(jìn)食和飲食、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂，患者只能依靠鼻飼飲食或腸外營(yíng)養(yǎng)。另外，吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、體抵抗力下降、吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響疾病康復(fù)進(jìn)程[2-3]。

對(duì)腦卒中并發(fā)吞咽功能障礙的患者進(jìn)行早期(生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚、癥狀不再發(fā)展后 48 h)、科學(xué)、合理的康復(fù)訓(xùn)練，一方面能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性或修復(fù)能力, 另一方面可防止口腔和咽部肌群廢用性萎縮[4]。目前，研究中提到的針對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙的治療方法包括口咽與舌等肌肉群的主動(dòng)與被動(dòng)功能訓(xùn)練、咽部冷刺激法、吞咽障礙治療儀、經(jīng)口間斷置入胃管管飼法、早期經(jīng)口喂養(yǎng)、電動(dòng)牙刷口顏面部震動(dòng)按摩及自創(chuàng)手法訓(xùn)練，均取得了一定的療效[5-8]，但操作起來(lái)較復(fù)雜，且患者需要承受一定的痛苦。本研究選取腦卒中后吞咽功能障礙患者為研究對(duì)象，探討一種自創(chuàng)的口唇操訓(xùn)練在促進(jìn)吞咽功能康復(fù)的中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—12月南京市某三甲醫(yī)院住院治療的40例腦卒中并發(fā)吞咽障礙的患者為研究對(duì)象，均符合全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)并行顱腦CT或磁共振(MRI)確診[9]，洼田氏飲水試驗(yàn)4級(jí)(6分)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并意識(shí)障礙的患者；病情較重?zé)o法配合的患者；不愿參加研究的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將40例患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，各20例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

患者入院當(dāng)天，采用Barthel指數(shù)(BI)對(duì)2組患者日常生活能力進(jìn)行評(píng)估, 采用洼田氏飲水試驗(yàn)對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行測(cè)試。2組患者均留置胃管，對(duì)照組患者給予基于腦卒中單元模式的綜合治療和康復(fù)護(hù)理，包括輸液治療、肢體康復(fù)鍛煉、皮膚護(hù)理等。

干預(yù)組在常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加口唇操訓(xùn)練?？诖讲儆?xùn)練分為6個(gè)步驟：微笑，吹哨；張口，閉唇；鼓氣，內(nèi)縮；抿唇，咀嚼；伸舌，翹舌；左右咧唇舌，每次重復(fù)10遍，3次/d。在口唇操正式練習(xí)前，對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行1次口唇操預(yù)訓(xùn)練，確保患者能夠配合訓(xùn)練。訓(xùn)練過(guò)程中，如患者出現(xiàn)情緒激動(dòng)不能配合訓(xùn)練的情況，護(hù)理人員需立即暫停練習(xí)，讓患者充分休息，待情緒穩(wěn)定后再繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練?；颊呖诖讲儆?xùn)練由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士親自指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能： 分別于患者入院時(shí)和出院前，采用洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)患者吞咽功能。讓患者端坐，飲溫水30 ml，根據(jù)飲水情況進(jìn)行分級(jí)：能順利一次咽下者為1級(jí)(0分)，能一次咽下但超過(guò)5 min者為2級(jí)(2分)，能一次咽下但有嗆咳者為3級(jí)(4分)，分兩次以上咽下但有嗆咳者為4級(jí)(6分)，屢屢嗆咳、全量吞下困難者為5級(jí)(8分)[5]。

1.3.2 日常生活活動(dòng)能力： 于患者入院時(shí)和出院前，采用BI指數(shù)評(píng)價(jià)患者日常生活能力，具體內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、修飾、床椅轉(zhuǎn)移、平底走、如廁、大便控制、小便控制及上下樓10項(xiàng)內(nèi)容。按其功能缺陷程度，滿(mǎn)分為100分，>60分表示基本自理，41～60分表示稍依賴(lài)，0～40分表示完全依賴(lài)[10]，得分越高代表日常生活能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

入院時(shí)，對(duì)照組BI指數(shù)評(píng)分(31.00±2.98)分，干預(yù)組為(30.70±3.43)分，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院前，對(duì)照組BI指數(shù)評(píng)分(73.20±7.37)分，干預(yù)組為(79.90±5.25)分，出院前2組BI評(píng)分較入院時(shí)提高，且干預(yù)組BI評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出院前，干預(yù)組洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分(2.67±2.06)分，低于對(duì)照組的(5.00±1.09)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示干預(yù)組患者吞咽功能改善程度優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

腦卒中后吞咽功能障礙的發(fā)生率相對(duì)較高[11-12]。吞咽功能障礙會(huì)降低患者獨(dú)立生活能力和生活質(zhì)量，因此，應(yīng)重視腦卒中患者吞咽功能的評(píng)估，并給予早期干預(yù)。臨床上常通過(guò)鼻飼給予營(yíng)養(yǎng)支持，但長(zhǎng)期鼻飼會(huì)造成患者咽、腭、舌廢用性萎縮，不利于吞咽功能的重建。吞咽功能訓(xùn)練根據(jù)神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元再塑原理，通過(guò)對(duì)口、唇、面舌部的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，增加肌肉的協(xié)調(diào)性，反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，擴(kuò)大皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)[13-14]，但操作較為復(fù)雜，常由康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)生協(xié)助完成。本研究中，口唇操訓(xùn)練由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士親自指導(dǎo)，實(shí)施干預(yù)后，干預(yù)組洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分(2.67±2.06)分，低于對(duì)照組的(5.00±1.09)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示干預(yù)組患者吞咽功能改善程度優(yōu)于對(duì)照組。此外，干預(yù)組BI評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示患者吞咽功能的改善能一定程度上促進(jìn)患者日常生活活動(dòng)能力的改善。在整個(gè)干預(yù)過(guò)程中，干預(yù)組患者口唇操訓(xùn)練的依從性較高，能夠在護(hù)士指導(dǎo)下堅(jiān)持鍛煉。同時(shí)，由于口唇操訓(xùn)練能夠避免其他吞咽功能鍛煉如咽部冷刺激法給患者帶來(lái)的痛苦，也一定程度上增加了患者的依從性。

綜上所述，采用口唇操訓(xùn)練能夠有效促進(jìn)腦卒中吞咽功能障礙患者吞咽功能的恢復(fù)，對(duì)促進(jìn)康復(fù)、提高生活質(zhì)量具有積極意義。