王兆，楊蕾，溫建立，唐春春，陳微微，唐洪波，王國賢，劉微

（遵義市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 遵義 563001）

膿毒性休克患者常見的病理生理變化是微循環(huán)障礙引發(fā)的組織缺氧問題，病情進展會誘發(fā)器官功能障礙，甚至導(dǎo)致患者死亡[1]。研究顯示，呼吸商演變而來的靜脈-動脈血二氧化碳含量差與動脈-靜脈血氧含量差比值（Cv-aCO2/Ca-vO2）能體現(xiàn)患者組織灌注狀態(tài)及細胞代謝狀態(tài)[2]。反映宏循環(huán)的下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異指數(shù)（respiratory variations index of inferior vena cava diameter, IVCrvi）能預(yù)測膿毒癥患者對復(fù)蘇治療的反應(yīng)性[3]。血乳酸是機體組織代謝的重要指標(biāo)，在患者組織嚴(yán)重缺氧的情況下濃度不斷上升，缺氧問題減輕后則逐漸降低，在休克患者復(fù)蘇治療中有重要的指導(dǎo)價值[4]。本研究旨在分析膿毒性休克患者CvaCO2/Ca-vO2、乳酸清除率與IVCrvi的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2018年2月遵義市第一人民醫(yī)院收治的66例膿毒性休克患者，隨機分成A組（23例）、B組（21例）及C組（22例）。使用NOVA血氣機測定乳酸，CHISON Q6床旁彩超測定吸氣肺活量（inspired vital capacity, IVC），多普勒無創(chuàng)血液動力學(xué)檢測儀（USCOM）1A監(jiān)測血流動力學(xué)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016年國際膿毒癥指南關(guān)于膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即在膿毒癥的基礎(chǔ)上出現(xiàn)補液無法糾正的低血壓和血乳酸水平＞2 mmol/L；②存在感染原因，同時出現(xiàn)失控的全身炎癥反應(yīng)；③存在膿毒性休克表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲或＜65歲；②存在動脈置管術(shù)或中心靜脈置管的禁忌證；③合并中樞神經(jīng)病變；④合并嚴(yán)重的肝、腎功能障礙；⑤藥物導(dǎo)致的酸中毒；⑥大面積心肌梗死、急性冠狀動脈綜合征，既往有嚴(yán)重心功能不全病史；⑦急性嚴(yán)重顱腦損傷，格拉斯哥昏迷狀況評分＜5分；⑧嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無法治愈；⑨難以恢復(fù)臨終狀態(tài)。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般治療 3 組患者根據(jù) 2016 版國際膿毒性休克治療指南予抗感染，聯(lián)合早期目標(biāo)導(dǎo)向治療方案、去除感染灶及必要時應(yīng)用血管活性藥物。在常規(guī)監(jiān)測治療基礎(chǔ)上，根據(jù)道拉格斯公式計算動脈及靜脈二氧化碳含量，進而計算靜脈-動脈血二氧化碳含量差 (carbon dioxide content between venous arterial blood,Cv-aCO2）= 靜脈二氧化碳含量 (carbon dioxide content of venous blood, CvCO2）- 動脈血二氧化碳含量 (carbon dioxide content of arterial blood, CaCO2）；根據(jù)氧含量計算出動脈 - 靜脈血氧含量差（oxygen content between arterial venous blood, Ca-vO2）= 動脈血氧含量（oxygen content of arterial blood, CaO2）- 靜脈血氧含量（oxygen content of venous ablood, CvO2）[6]。 所 有 患 者 進 行 改良的早期目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇，3 h內(nèi)完成：①測量乳酸；②應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)；③1 h內(nèi)使用廣譜抗生素；④低血壓或乳酸≥4 mmol/L時輸注30 ml/kg晶體液。6 h內(nèi)完成：①應(yīng)用升壓藥維持平均動脈壓≥65 mmHg。②初始液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或初始乳酸≥4 mmol/L時需要重復(fù)評估容量狀態(tài)和組織灌注，可通過以下兩者之一予以評估：a.評估生命體征+心肺功能+毛細血管再充盈+脈搏+皮膚改變；b.測量中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）+ 中心靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation, ScvO2）+床旁超聲（心肺）+被動抬腿試驗或液體負荷試驗以評估液體反應(yīng)性（任意兩項）。c.如果初始乳酸水平增加則重復(fù)予以測量。超聲測量方面，探測肝后下腔靜脈，選取距離患者右心房開口處3 cm的位置測量下腔靜脈管徑，并且記錄呼氣末及吸氣末最大值、最小值，檢測3次計算平均值[7]。自主呼吸和正壓通氣時下腔靜脈內(nèi)徑最大值（maximum internal diameter of inferior vena cava, IVCmax）和下 腔 靜 脈 內(nèi)徑最小值（minimum diameter of inferior vena cava, IVCmin）相反，自主呼吸時IVCmax為IVC呼氣末，正壓通氣時IVCmax為IVC吸氣末，根據(jù)公式IVCrvi=（IVCmax-IVCmin）/IVCmax計算出下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異率；根據(jù)公式乳酸清除率=（初始乳酸清除率-復(fù)測乳酸清除率/初始乳酸清除率×100%，計算出乳酸清除率。

1.2.2 血流動力學(xué)監(jiān)測及處理 固定人員使用 USCOM記錄患者血流動力學(xué)數(shù)據(jù)，包括MD、SVI、每搏量變 異 度（stroke volume variation, SVV)、FTc、 心 臟 指數(shù)（cardiac index, CI）、INO、Vpk、 外 周血 管 阻 力 指數(shù)（systemic vascular resistance index, SVRI） 及 氧 輸 送（deliver O2, DO2） 等。7 d 內(nèi) SVI達 到 35 ～ 58 ml/m2，SVV＜15%，CI達 到 2.2 ～ 4.3 L/（min·m2），INO 達到 1.0 ～ 2.3 W/m2，Vpk 達 到 0.9 ～ 1.7 m/s，SVRI達到 1 454 ～ 2 766 dyne·sec/（cm5·m2），DO2達 到667 ～ 1 356 ml/min。補液方法：CI＜2.0 L/（min·m2）的患者，若SVV≥15%給予快速補液；若SVV＜10%，緩慢增加液體量，擴容同時加用血管活性藥物至目標(biāo)CI＞3.0 L/（min·m2），并維持 SVV＜10% ；當(dāng) CI＞3.0 L/（min·m2），SVV＜10%，予限制液量，并適當(dāng)利尿，CBP患者酌情加大脫水量。

1.2.3 各組不同復(fù)蘇終點指導(dǎo)治療 ①目標(biāo)復(fù)蘇終點1：A組加用Cv-aCO2/Ca-vO2＜1.1作為24 h復(fù)蘇終點指導(dǎo)治療，6～24 h內(nèi)達到；6 h內(nèi)達到Cv-aCO2/Ca-vO2＜1.3；24 h 達到 Cv-aCO2/Ca-vO2＜1.1；若 6 h 內(nèi)Cv-aCO2/Ca-vO2＞1.4，則根據(jù)USCOM血流動力學(xué)治療決策樹及巴瑟斯特休克治療方案予強心、調(diào)整補液方案或加用血管活性藥物。②目標(biāo)復(fù)蘇終點2：B組加用乳酸清除率＞50%作為24 h復(fù)蘇終點指導(dǎo)治療。血乳酸清除率、ScvO2、Pcv-aCO2結(jié)合CVP指導(dǎo)補液 ；6～24 h內(nèi)達到：6 h內(nèi)乳酸清除率 ＞20%，24 h內(nèi)乳酸清除率＞50%。③目標(biāo)復(fù)蘇終點3：C組加用IVCrvi＜30%作為24 h復(fù)蘇終點指導(dǎo)治療（固定人員作超聲），IVCrvi=（IVCmax-IVCmin）/IVCmax。IVCrvi＞0.5提示患者對液體治療的反應(yīng)好；6～24 h內(nèi)達到：6 h 內(nèi) IVCrvi＜0.8，IVCmax＞15 cm，24 h 后 IVCrvi＜0.5，IVCmax＞18 cm ；ScvO2≥ 70%。

1.2.4 數(shù)據(jù)收集 比較 3 組治療前后急性生理學(xué)與慢性 健 康 狀 況 評 估 Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ , APACHE Ⅱ）、心率（HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）、CVP、 乳 酸、PaO2/FiO2、ScvO2、Pcv-a CO2、WBC、PCT、腦鈉肽（BNP）、總血液凈化時間、機械通氣時間、入住ICU時間及28 d病死率的變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較用方差分析，若方差齊則兩兩比較用LSD-t檢驗，若方差不齊則用Dunnett T3非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前一般資料比較

3組治療前APACHEⅡ、序貫器官衰竭評估（SOFA）、MAP、血LAC及PCT水平感染來源比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 3組治療6 h后MAP、達到目標(biāo)MAP所需液體量等指標(biāo)比較

3組治療6 h后MAP、達到目標(biāo)MAP所需液體量等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而3組CVP比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）見表2。

表1 3組患者一般資料比較

2.3 3組治療24 h后ScvO2、Pcv-a CO2及WBC等指標(biāo)比較

3組治療 24 h后 Pcv-a CO2、SVI及 BNP 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

2.4 3組 治 療 7 d后 SVV、CI、SVRI、DO2及PCT比較

3組治療 7 d后CI、SVRI、DO2及 PCT 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 3組SOFA、總CBP時間、機械通氣時間、入住ICU時間及28 d病死率比較

隨訪28 d，3組患者的SOFA評分、總CBP時間、機械通氣時間、入住ICU時間及28 d病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表2 3組治療6 h后MAP、達到目標(biāo)MAP所需液體量等指標(biāo)比較 （±s）

表2 3組治療6 h后MAP、達到目標(biāo)MAP所需液體量等指標(biāo)比較 （±s）

組別nMAP/mmHg達到目標(biāo)MAP所需液體量/mlPaO2/FiO2HR/（次/min）血乳酸/（mmol/L）CVP/（mmHg）A 組 23 85±12 2637±752 238±54 101±15 7.12±3.98 11±5 B 組 21 82±14 2935±963 247±59 98±25 8.26±4.66 8±3 C 組 22 79±16 2587±815 215±36 105±12 7.48±4.25 15±7 F值 2.164 5.269 3.261 2.357 1.298 6.523 P值 0.059 0.109 0.162 0.235 0.085 0.038

表3 3組治療24 h后ScvO2、Pcv-a CO2及WBC等指標(biāo)比較 （±s）

表3 3組治療24 h后ScvO2、Pcv-a CO2及WBC等指標(biāo)比較 （±s）

組別 n ScvO2/% Pcv-a CO2/mmHg WBC/×109/L SVI/（ml/m2） BNP/（pg/ml）A 組 23 65±4 5±2 20.1±7.3 54±31 548±263 B 組 21 70±2 4±3 14.6±8.4 49±33 695±314 C 組 22 78±3 6±1 10.9±8.3 55±29 499±326 F值 4.256 2.496 7.892 1.269 5.638 P值 0.038 0.072 0.042 0.074 0.087

表4 3組治療 7 d后 SVV、CI、SVRI、DO2及PCT比較 （±s）

表4 3組治療 7 d后 SVV、CI、SVRI、DO2及PCT比較 （±s）

組別 n SVV/% CI/（L/min/m2） SVRI/[（dyne·sec/（cm5·m2）] DO2/（ml/min） PCT/（ng/ml）A 組 23 25.0±6.0 3.1±0.5 1 488.0±298.0 880.0±330.0 3.2±2.1 B 組 21 12.0±4.0 3.6±0.9 1 673.0±357.0 824.0±411.0 2.8±2.3 C 組 22 36.0±5.0 3.2±0.6 1 546.0±462.0 925.0±243.0 3.6±2.0 F值 6.358 1.256 3.698 9.582 3.146 P值 0.036 0.076 0.082 0.077 0.073

表5 3組SOFA、總CBP時間、機械通氣時間、入住ICU時間及28 d病死率比較

3 討論

膿毒性休克嚴(yán)重威脅患者的生命，需要及時準(zhǔn)確的進行液體復(fù)蘇。但過度的液體復(fù)蘇將會帶來致命性肺水腫等并發(fā)癥，尋找相對精準(zhǔn)的液體復(fù)蘇終點，指導(dǎo)何時停止快速的液體復(fù)蘇成為擺在重癥醫(yī)師面前的現(xiàn)實問題。既往以患者血壓恢復(fù)、血乳酸及ScvO2等指標(biāo)恢復(fù)正常為終點，但多項研究發(fā)現(xiàn)，上述指標(biāo)存在相對局限性，部分患者上述指標(biāo)達標(biāo)后臨床結(jié)局仍然惡化甚至死亡，故有必要探尋更加適用且精準(zhǔn)的復(fù)蘇停止指標(biāo)以指導(dǎo)臨床診療[6-7]。近年相關(guān)研究提示，PcvaCO2能提示感染性休克患者復(fù)蘇過程持續(xù)存在的灌注紊亂，簡單的Pcv-aCO2在相當(dāng)長一段時間內(nèi)成為指導(dǎo)臨床復(fù)蘇的有吸引力的工具。然而因PCO2和Cv-aCO2的關(guān)系受氧飽和度的影響，也就是荷爾登效應(yīng)[8]，臨床對Pcv-aCO2的解釋比較困難，因為在有氧和無氧狀態(tài)下都可觀察到其升高，其局限性開始顯現(xiàn)。近期研究發(fā)現(xiàn)，Cv-a CO2/Ca-v O2代表機體二氧化碳生成量和氧耗量的比值，近似于呼吸商VCO2/vO2，與乳酸清除率具有良好的相關(guān)性，可準(zhǔn)確反映機體是否存在無氧代謝、間接反應(yīng)組織是否缺氧，且反映速度快、影響因素少[9]。研究發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克患者中，MAP和ScvO2恢復(fù)到正常水平后，在設(shè)定時間當(dāng)中Cv-aCO2/Ca-vO2的值同乳酸清除率存在聯(lián)系，且關(guān)系到患者的死亡風(fēng)險[10]。

本研究結(jié)果顯示，Cv-aCO2/Ca-vO2、乳酸清除率與IVCrvi有關(guān)，對指導(dǎo)膿毒性休克早期液體復(fù)蘇有良好指導(dǎo)作用且相互補充。Cv-aCO2/Ca-vO2在膿毒性休克患者的復(fù)蘇過程當(dāng)中有重要臨床價值[11]，若MAP和ScvO2都達到預(yù)定目標(biāo)，但血乳酸仍然持續(xù)上升，這一情況下是否需要進一步進行復(fù)蘇治療仍然存在爭議。乳酸清除率能實時監(jiān)測，因此臨床應(yīng)用更加廣泛。近年來國外研究人員分析，Cv-aCO2對患者預(yù)后判斷的應(yīng)用價值，認為該指標(biāo)能當(dāng)作判斷組織灌注完成與否的可靠指標(biāo)[11]。需要注意的是，患者ScvO2恢復(fù)到正常水平后，Cv-aCO2在很多時候還未能達標(biāo)[12]。因此有醫(yī)務(wù)人員認為在膿毒癥休克患者復(fù)蘇中，應(yīng)聯(lián)合使用Cv-aO2當(dāng)作補充指標(biāo)，Cv-aCO2/Ca-vO2用來判斷無氧代謝的準(zhǔn)確性更為理想，Cv-aCO2/Ca-vO2是細胞內(nèi)呼吸功能的重要標(biāo)志，能反映人體二氧化碳生成量的關(guān)系[13]。超聲檢測患者IVCrvi以評估膿毒性休克患者容量反應(yīng)性，尤其是對進行機械通氣同時液體復(fù)蘇的患者有重要的臨床價值。膿毒癥休克患者IVCrvi與中心靜脈壓有相關(guān)性[14]。

綜上所述，Cv-aCO2/Ca-vO2、乳酸清除率與IVCrvi有關(guān)，能提示患者缺氧狀況及預(yù)后，對患者復(fù)蘇提供良好參考。同時本研究存在一些不足、樣本量較小，后續(xù)研究可考慮擴大樣本量。