張琳，孫志軍，于彤彤，宋佳，何東旭，田春陽，孫兆青

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 心血管內科，遼寧 沈陽 110020）

近年來，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心?。┑陌l(fā)病率逐年升高，成為危害人類健康及影響人類生活質量的主要疾病，尤其是急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome, ACS）。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）是改善急性心肌梗死患者預后的主要方法之一，但對高?；颊撸琍CI術后不良事件發(fā)生率仍較高。血小板在冠狀動脈血栓形成中扮演重要角色，血小板平均容積（mean platelet volume, MPV）作為血小板容積的一項重要參數，是評估血小板活性的重要指標[1-2]。有研究發(fā)現，容積大的血小板較容積小的活性更強，更易形成栓[3-5]。既往研究表明，較高的MPV與冠心病的發(fā)病相關，且多項研究顯示，MPV升高是ST段抬高型心 肌 梗 死（ST segment elevation myocardial infarction,STEMI）患者PCI術后長期預后的危險因素[6-9]。亦有研究表明，對行PCI的急性非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI）患者，MPV升高與其預后的不良事件相關[10]，但其樣本量較小，得出結論局限性大，故在此基礎上開展本研究，證明其結論更具準確性。本研究旨在評估MPV對NSTEMI患者PCI術后長期預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2014年10月在中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院確診為NSTEMI并行PCI且臨床病史資料完整的885例患者。其診斷和治療依據符合中華醫(yī)學會《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》[11]。排除標準：①嚴重肝腎疾病；②甲狀腺疾病或其他代謝性疾病（糖尿病除外）；③血液系統疾??；④急性感染；⑤脾切除；⑥惡性腫瘤；⑦1周內接受過輸血、手術或燒傷、創(chuàng)傷。本研究通過本院倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

收集納入患者的臨床病例資料（包括疾病史、危險因素、體格檢查、實驗室指標、冠狀動脈介入指標及用藥情況等）。所有實驗室指標為入院當日或次日清晨空腹取肘中靜脈血檢測的結果，將抽得的靜脈血標本置于含有乙二胺四乙酸二鉀的標準管中，室溫下存放，120 min內檢測完畢。MPV采用中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院檢驗中心光學光散射計數的DxH800自動化血液計數器（美國貝克曼公司）測量，120 min內檢測完畢。心臟超聲數據結果均為患者入院后首次檢查結果。由2位經驗豐富的心內科介入醫(yī)師評估冠狀動脈狹窄程度。所有術式及術中處置由術者決定，術中所選用支架均為第2代藥物涂層支架。2015年10月對出院后的患者或其家屬進行電話隨訪，隨訪內容為出院后至隨訪時是否發(fā)生主要心血管不良事件（major adverse cardiac events, MACE），出院后是否規(guī)律服用阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、他汀、β受體阻滯劑及血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensin receptor blocher, ARB）藥物情況。主要心血管不良事件為全因死亡、心源性死亡、非致死性心肌梗死及非計劃再次血運重建。受試者工作特征 曲 線（receiver operating characteiristic curve, ROC）確定的MPV預測全因死亡的最佳界值為10.94 fl，將患者分為低 MPV組 756例（MPV＜10.94 fl）和高MPV 組 129例（MPV ≥ 10.94 fl）。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用獨立樣本t檢驗；偏正態(tài)分布計量資料以中位數和四分位數間距M（P25，P75）表示，比較用秩和檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。以全因死亡為狀態(tài)變量，MPV為檢驗變量，應用ROC曲線來評估MPV對全因死亡的預測價值。影響MACE的因素采用單因素、多因素Cox回歸分析，單因素分析中有統計學意義的指標將被納入多因素Cox回歸模型，多因素Cox回歸分析采用進入法。生存分析采用Kaplan-Meier曲線和Log-rank檢驗，所有檢驗均為雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MPV對全因死亡預測的ROC曲線

2.2 兩組臨床資料比較

兩組患者血小板計數比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其余指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

圖1 MPV對全因死亡預測的ROC曲線

2.3 兩組長期預后比較

兩組全因死亡、心源性死亡率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；而非致死性心肌梗死、非計劃再次血運重建比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 兩組長期預后的Cox回歸分析

單因素分析顯示,入院高MPV為行PCI的NSTEMI患者發(fā)生全因死亡及心源性死亡的危險因素（P＜0.05）（見表3）。多因素校正后，Cox回歸分析顯示，高MPV是行PCI的NSTEMI患者術后發(fā)生全因死亡及心源性死亡的危險因素（P＜0.05）（見表4）。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組長期預后比較 例（%）

表3 高MPV預后影響因素的單因素Cox回歸分析

表4 高MPV預后影響因素的多因素Cox回歸分析

2.5 兩組不同MPV值患者的心源性死亡率比較

對885例行PCI的NSTEMI患者隨訪過程中，共有130例發(fā)生MACE。其中，全因死亡29例，心源性死亡24例。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，兩組不同MPV值全因死亡率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。高MPV組生存率更低。見圖2、3。

圖2 兩組不同MPV值患者的全因死亡率比較

圖3 兩組不同MPV值患者的心源性死亡率比較

3 討論

近些年來，人們逐漸意識到ACS帶來的危害，其主要中心環(huán)節(jié)是冠狀動脈粥樣斑塊破裂、血小板激活、血小板-血管內皮黏附、血小板聚集及凝血系統激活，形成血小板-纖維斑塊。血小板是骨髓成熟的巨核細胞胞質裂解脫落下來的具有生物活性的小塊胞質，體積小、無細胞核，平均壽命7～14 d。當血管局部破損時，血小板被激活，釋放出促凝血的血小板顆粒，因此可通過檢測血小板功能反映患者患冠狀動脈疾?。╟oronary artery disease, CAD）的可能性。目前反映血小板功能的指標有很多（如血小板特異性代謝產物、血小板表面受體/蛋白及糖蛋白Ⅱb/Ⅲa等），但MPV是反應血小板功能更簡單、價廉及直觀的測量指標，入院后可通過抽取靜脈血取得。國外學者研究發(fā)現，血小板體積一方面反映骨髓中巨核細胞的增生、代謝及血小板生成情況；另一方面顯示循環(huán)中血小板的年齡[12-13]。MPV作為血小板活化和功能的重要指標之一，其升高或降低、對CAD及PCI術后患者具有預測意義。研究表明，體積大的血小板更具有代謝和酶學活性，其活化狀態(tài)及形成血栓能力更強，因為其能釋放更多的P選擇素、二磷酸腺苷、血栓素A2及α血栓調節(jié)素等促凝物質，通過蛋白激酶受體狀動參與血栓形成和炎癥反應[14]。

既往研究證實，具有CAD危險因素（吸煙、肥胖、高血壓、高血脂及糖尿?。┑幕颊撸銶PV相對于正常人高[15]。MPV可作為CAD和ACS患者冠狀動脈疾病的危險因素（如HUCZEK等[16]認為MPV是行PCI的STEMI患者心肌再灌注損傷及術后6個月死亡的預測因素）。此觀點被其他研究者證實，并發(fā)現MPV升高亦可作為行PCI的NSTEMI患者和CAD患者不良預后的預測因子[17-18]（例如OZKAN等[6]的多因素分析中，MPV是≤45歲男性和≤55歲女性發(fā)生心肌梗死的危險因素）。EISEN等[7]研究表明，≥7 500例的行PCI的CAD患者中，ACS患者的MPV較CAD更高。PAL等[19]研究顯示，與非ACS患者比較，ACS患者MPV更高。本研究結論與以上研究結果一致，進一步證明MPV在NSTEMI患者預后中的重要作用。國內也曾有少量研究探討MPV與行PCI治療NSTEMI患者預后的關系，但樣本量較小、局限性大[10]。本研究納入更多患者，得出結論一致，更加證明其準確性，為日后臨床疾病預測提供更全面的依據。

本研究仍存在以下局限性：①本研究屬于單中心回顧性研究，存在選擇偏倚和信息偏倚；②沒有制定一套標準的測量MPV的方法（包括標本的貯藏溫度、抗凝劑的選擇及標本采取至測量的時間等）；③沒有測量已知的炎癥標志物（如CRP、紅細胞沉降率）；④缺乏血小板功能檢測（如血栓彈力圖）；⑤患者入院早期的高MPV、低血小板計數與其不良預后相關，后期是否會發(fā)生變化？筆者未收集數據，有待于進一步探索；⑥本研究未搜集患者入院前是否口服抗血小板藥物數據，但已有研究表明雙聯抗血小板治療不影響MPV水平[20]。

綜上所述，高MPV是NSTEMI患者PCI術后全因死亡和心源性死亡的危險因素之一，對其術后遠期預后評估有一定價值。