蔡源，董莉萍，宋小紅，李華，吳揚(yáng)，位紅蘭，董駿武

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院 腎病內(nèi)科，湖北 武漢 430033）

維持性血液透析患者是容易合并全身各種并發(fā)癥的特殊人群。30%～87%患者合并認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment, MCI）[1-4]，但血液透析患者M(jìn)CI的具體發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。MCI是指介于正常老化和早期老年癡呆間，出現(xiàn)輕度記憶力或認(rèn)知功能障礙，但不影響日常生活能力的一種臨床狀態(tài)。據(jù)報(bào)道，維持性血液透析患者輕度MCI發(fā)生率高達(dá)89%[5]。國外研究發(fā)現(xiàn)，阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease, AD）患者血漿T-tau及Aβ-42蛋白濃度較正常人群高[6-8]。目前尚無研究報(bào)道血漿T-tau、Aβ-42蛋白濃度是否與維持性血液透析患者輕度MCI有關(guān)。本研究通過檢測血液透析患者血漿T-tau、Aβ-42蛋白濃度，并比較認(rèn)知功能正常及輕度MCI患者的差異，探尋兩者相關(guān)性及其可能的危險(xiǎn)因素，以指導(dǎo)臨床診療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2015年3月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院維持性血液透析≥3個(gè)月患者，根據(jù)酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）結(jié)果將其分為MCI組和對照組，分別為45和42例。MCI組中男性27例，女性18例；平均年齡（61.98±10.86）歲。對照組中男性21例，女性21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《心理障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有記憶力減退或其他MCI癥狀；③有輕度認(rèn)知功能損害的證據(jù)，簡易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評分：中學(xué)及以上＜25～27分，小學(xué)＜21～25分，文盲＜18～21分；④日常生活能力量表評分＜26分；⑤Hachinski缺血量表評分≤4分；⑥病程＞3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有精神病史、先天精神發(fā)育遲緩或抑郁癥。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般檢查和神經(jīng)心理評分 所有受試者接受MMSE、日常生活能力量表、Hachinski缺血量表評估、常規(guī)血液檢查（血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及甲狀旁腺激素），采集既往病史，每2周透析時(shí)間。

1.2.2 血漿 T-tau、Aβ-42 蛋白濃度檢測 采用ELISA檢測血漿T-tau、Aβ-42蛋白濃度（試劑盒購于上海信帆生物科技有限公司）。將待測樣品加入樣品孔，同時(shí)設(shè)空白對照、標(biāo)準(zhǔn)品對照，37℃孵育30 min，洗板5次，空白對照以外的孔均加入酶標(biāo)試劑，重復(fù)孵育及洗板，加入顯色劑，37℃避光顯色15 min后加入終止液，用352型酶標(biāo)儀（芬蘭Labsystems Multiskan MS公司）在450 nm波長處測量各孔吸光度值。利用標(biāo)準(zhǔn)品濃度獲得標(biāo)準(zhǔn)曲線的直線回歸方程，將樣本吸光度值代入方程獲得樣本濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)和四分位間距M（P25，P75）表示，比較用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析用Spearman法，影響因素的分析采用Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組T-tau、Aβ-42濃度蛋白及一般臨床資料比較

兩組T-tau蛋白濃度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組Aβ-42蛋白濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組年齡、糖尿病患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組腦血管疾病患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組每2周透析時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組性別及其他實(shí)驗(yàn)室檢查比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組是否合并腦血管疾病患者T-tau、Aβ-42蛋白濃度比較

兩組合并腦血管疾病與未合并腦血管疾病患者T-tau蛋白濃度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組合并腦血管疾病與未合并腦血管疾病患者Aβ-42蛋白濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組T-tau、Aβ-42蛋白濃度及一般臨床資料比較

續(xù)表1

表2 兩組是否合并腦血管疾病患者T-tau、Aβ-42蛋白濃度比較 （±s）

表2 兩組是否合并腦血管疾病患者T-tau、Aβ-42蛋白濃度比較 （±s）

T-tau/（pg/ml） Aβ-42/（μg/L）合并腦血管疾病 未合并腦血管疾病 合并腦血管疾病 未合并腦血管疾病MCI組 45 1 230.43±320.85 1 063.08±358.54 66.44±18.22 57.36±20.34對照組 42 740.06±265.85 823.14±354.35 71.46±22.14 63.70±19.02 t值 4.897 4.536 -3.229 -3.225 P值 0.041 0.032 0.057 0.690組別 n

2.3 兩組有無糖尿病患者的T-tau、Aβ-42蛋白濃度比較

兩組有糖尿病與無糖尿病患者T-tau蛋白濃度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組有糖尿病與無糖尿病患者Aβ-42蛋白濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

2.4 T-tau蛋白濃度的相關(guān)因素分析

Spearman相關(guān)分析顯示，T-tau蛋白濃度與甘油三酯、腦血管疾病呈正相關(guān)（P＜0.05）；與每2周透析時(shí)間呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。排除年齡、性別影響，偏相關(guān)分析顯示，T-tau蛋白濃度與尿素下降率（urea reduction ratio, URR）每 2 周透析時(shí)間均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見表 4。

2.5 不同T-tau蛋白濃度與MCI的關(guān)系

Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，T-tau＜980.96 pg/ml是 MCI的保護(hù)因素（P＜0.05），而 T-tau ≥ 980.96 pg/ml是 MCI的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。逐步去除年齡、性別、腦血管疾病、URR、每2周透析時(shí)間及糖尿病等影響后，T-tau ≥ 980.96 pg/ml仍是 MCI的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表5。

表3 兩組有無糖尿病患者的T-tau、Aβ-42蛋白濃度比較 （±s）

表3 兩組有無糖尿病患者的T-tau、Aβ-42蛋白濃度比較 （±s）

T-tau/（pg/ml） Aβ-42/（μg/L）有糖尿病 無糖尿病 有糖尿病 無糖尿病MCI組 45 1 140.72±339.98 1 141.81±368.15 62.52±23.17 60.33±14.13對照組 42 723.56±345.75 839.72±338.06 66.00±19.43 64.64±19.83 t值 -6.344 -6.159 18.357 18.381 P值 0.024 0.019 0.780 0.170組別 n

表4 T-tau蛋白濃度的相關(guān)因素分析

表5 不同T-tau蛋白濃度與MCI的Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

MCI是AD的極早期階段。在AD發(fā)病機(jī)制研究中發(fā)現(xiàn)，其臨床前期腦內(nèi)已出現(xiàn)老年斑和神經(jīng)元纖維纏結(jié)。老年斑的主要組織成分是Aβ，神經(jīng)元纖維纏結(jié)主要原因是tau蛋白的過度磷酸化。早期研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液中Aβ-42、tau蛋白濃度與MCI的發(fā)病機(jī)制有關(guān)[9-10]。在慢性腎衰竭合并AD患者中研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液T-tau、p-tau較未合并AD患者升高，但腦脊液Aβ-42濃度下降[11-12]。ZETTERBERG等[8]研究發(fā)現(xiàn)，AD患者血漿T-tau蛋白濃度較MCI患者及正常人群升高；MCI患者血漿T-tau蛋白濃度與正常人群無差異。而SPARKS等[6]研究發(fā)現(xiàn)，MCI及AD患者血漿T-tau蛋白濃度較正常人群下降。本研究首次報(bào)道在維持性血液透析患者中，MCI患者較認(rèn)知功能正?；颊哐獫{T-tau蛋白濃度升高，但兩組Aβ-42蛋白濃度比較無差異。

目前，維持性血液透析患者M(jìn)CI的具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，現(xiàn)有研究認(rèn)為其危險(xiǎn)因素可能包括年齡[2，13]、腦血管疾病[14]及動(dòng)脈粥樣硬化[15-16]等。糖尿病也是MCI的危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，胰島素通過抑制糖原合成 激 酶 3β（glycogen synthase kinase-3β, GSK-3β）活性，從而抑制tau蛋白磷酸化。當(dāng)胰島素缺乏或胰島素抵抗時(shí)，GSK-3β激活、tau蛋白磷酸化，形成神經(jīng)纖維結(jié)，影響認(rèn)知功能[17-18]。此外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)胰島素缺乏或抵抗可通過降低胰島素降解酶活性，導(dǎo)致Aβ降解不足，有毒性的Aβ-42形成增加，促進(jìn)老年斑形成和神經(jīng)元退行性變[17，19]。本研究結(jié)果顯示，兩組是否患有腦血管疾病或糖尿病患者T-tau及Aβ-42蛋白濃度無差異；但無論是否患有腦血管疾病或糖尿病，MCI組較對照組T-tau蛋白濃度均升高。相關(guān)分析顯示，T-tau蛋白濃度與患有糖尿病無關(guān)，但與患有腦血管疾病呈正相關(guān)。進(jìn)一步偏相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者血漿T-tau蛋白濃度與透析充分性、每周透析時(shí)間密切相關(guān)。進(jìn)一步回歸分析發(fā)現(xiàn)，T-tau≥980.96 pg/ml為MCI的危險(xiǎn)因素，而T-tau＜980.96 pg/ml為MCI的保護(hù)因素，說明降低血漿T-tau蛋白濃度可能是預(yù)防維持性血液透析患者M(jìn)CI的有效手段。但引起維持性血液透析患者血漿T-tau蛋白濃度過度升高的原因仍有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究顯示維持性血液透析MCI患者血漿T-tau蛋白濃度較認(rèn)知功能正常者升高，降低血漿T-tau蛋白濃度可能是預(yù)防維持性血液透析患者M(jìn)CI的有效手段。